LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URIN : RETENSI URIN DI RUANG DAHLIA RSUD GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Oleh: TRIANA INDRAJATI

Clinical Instructur: Anton , S.Kep., Ns.

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI 2013

A. PENGKAJIAN Tanggal Jam 1. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk RS Diagnosa Medis Sumber informasi 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan tidak dapat BAK. b. Riwayat penyakit sekarang Klien datang ke IGD tanggal 26 September 2013 setelah kecelakaan lalu lintas, terdapat luka robek pada kaki kanan dan fisura fraktur tibia proksimal, pada waktu kejadian pasien sadar. Pada tanggal 27 September 2013 dilakukan operasi pada kaki kanan, setelah operasi pasien mengeluh tidak bisa BAK. Kemudian pasien dipasang DC, keluar urin beserta darah. Tanggal 30 September 2013 pasien operasi BPH. c. Riwayat penyakit dahulu Tidak ada riwayat penyakit dahulu misalnya alergi, hipertensi, DM. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit. d. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit menular atau keturunan. : Tn. K : 50 tahun : Laki-laki : SD : Buruh : Makam kebon 4/2, Purbalingga : 542764 : 26 September 2013 : BPH : Pasien, status klien, keluarga, dan perawat ruangan : 30 September 2013 : 22.00 WIB

Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : pasien : tinggal serumah : hubungan keluarga

3. Porsi Kesehatan Fungsional a. Pemeliharaan Kesehatan DS : pasien mengatakan apabila pasien sakit atau ada masalah kesehatannya, maka pasien pergi puskesmas. DO : pasien di rawat di ruang Dahlia kamar intensif b. Nutrisi Metabolik DS : pasien mengatakan makan habis sebanyak 3 kali sehari, habis 1 porsi dan minum 7-8 gelas air putih sehari. DO : diit dari rumah sakit habis. c. Eliminasi DS : pasien mengatakan BAB 3x sehari, BAK melalui selang dan keluar darah. DO : pasien terpasang DC threeway dengan urin kemerahan. d. Aktivitas DS: Keluarga pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh keluarga. DO: Pasien tampak lemas. Tampak ADL dibantu keluarga.

Kemampuan Perawatan Diri Makan/minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Ambulasi/ROM

X X X X X X

Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Kesimpulan: Pola aktivitas dan latihan klien dilakukan dengan bantuan keluarga. e. Porsi Persepsi Kognitif DS : Pasien mengatakan tidak ada gangguan panca indera. DO : Pasien dapat mendengar dan menjawab pertanyaan dengan tepat jika ditanya oleh perawat. Ekspresi menahan nyeri. f. Pola Istirahat DS : Pasien mengatakan tidur dengan baik. DO : wajah pasien terlihat segar, tidak terlihat lingkar mata hitam. g. Konsep Diri DS : Konsep diri pasien baik. Pasien menerima kondisinya saat ini yang sedang sakit. Tetapi pasien dan keluarga tetap berharap pasien bisa sembuh dan cepat pulang. DO : Pasien tampak kooperatif menanyakan dan menceritakan mengenai kondisi penyakitnya. h. Pola Peran dan Hubungan DS : Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat melakukan aktivitas dan hubungan dengan keluarganya baik.

DO : Terlihat keluarga pasien menemani dan merawat pasien selama di rumah sakit. i. Pola Reproduksi dan Seksual DS : Pasien mengatakan mempunyai 4 anak. DO : aktivitas seksual sudah berkurang. j. Pola Pertahanan Diri/Koping DS : Pasien mengatakan apabila memilki masalah pasien selalu menceritakan dengan keluarganya. DO : Pasien dirawat di RS atas keputusan keluarga k. Keyakinan dan Nilai DS : Pasien mengatakan beragama islam. DO : Pasien terlihat sering berdoa, selama sakit pasien tidak terlihat sholat. 4. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran 1) Mata 2) Verbal 3) Motorik :4 :5 :6 + compos metis

------------------------------15 b. Tanda vital TD : 130/80 mmHg N : 84 x/mnt T : 36 0C c. Head to toe 1) Kepala a) Bentuk : mesochepal

b) Rambut : beruban c) Hidung d) Mulut : tidak ada sumbatan, simetris, bilateral : bibirnya kering, nafas bau, kotor, gusi tidak berdarah.

e) Telinga

: tidak ada serumen dan dapat berespon terhadap suara,

baik yang kanan maupun yang kiri 2) Dada : tidak terdapat retraksi dinding dada dan dada simetris 3) Abdomen : tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan pada

daerah supra pubic, kandung kemih tidak penuh. 4) Ekstremitas : ekstremitas atas terpasang infuse RL 20 tpm pada tangan kiri. Ekstremitas bawah terdapat luka robek di kaki kanan. Tidak ada kelemahan ekstermitas. Kekuatan Otot : 5 2 5) Genitalia 5 5

: normal dan terpasang DC threeway NaCl 30-40 tpm.

5. Pemeriksaan penunjang a. Hasil laboratorium : 28 September 2013 Pemeriksaan Hb Leukostit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCH MCHC MCV Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit 8,8 7,9 3,0 26 180 29 33 88 0 0 84 11 6 Hasil g/dL 10 /L 106/L 103/L g g/dL fL 150-440 26-34 32-36 80-100 1-3 0-1 50-70 25-40 2-8
3

Satuan

Nilai Normal 13,2-17,3 3,8-10,6 4,4-5,9

GDS Ureum Creatinin

112 22,5 0,43

mg/dL mg/dL mg/dL

100-150 10-50 0,6-1,1

b. Rontgen cruris dextra Tanggal 26 September 2013 Hasil : fisura fraktur tibia proximal c. Rontgen torax Tanggal 26 September 2013 Hasil : suspect cardiomegali d. USG abdomen Tanggal 28 September 2013 Interpretasi: VU penuh sekali, retensi urin dengan cystitis kronis, hipertropi prostat, jendalan darah. Hydronephrosis bilateral, DD: refluk hepar, lien, VF, pancreas baik. e. EKG Tanggal 30 September 2013 Interpretasi : sinus rhythm normal, incomplete right bundle branch block, borderline ECG. 6. Therapi Tanggal 30 September 2013 a. b. c. d. Infuse RL 20 tetes/ menit Ketorolak 30 mg Asam tranex 250 mg Vitamin K : 3x1 : 3x1 : 3x1

Tanggal 1 Oktober 2013 a. b. c. d. e. Infuse RL 20 tetes/ menit Ketorolak 30 mg Asam tranex 250 mg Vitamin K Cipro : 3x1 : 3x1 : 3x1 : 2x1

Tanggal 2 September 2013 a. b. c. d. e. f. Infuse RL 20 tetes/ menit Ketorolak 30 mg Asam tranex 250 mg Cipro Ranitidine Vitamin K : 3x1 : 3x1 : 2x1 : 3x1 : 3x1

Tanggal 3 September 2013 a. b. Ketorolak 30 mg Ceftriaxon 1 gr : 2x1 : 2x1

Tanggal 4 September 2013 a. Ketorolak 30 mg b. Ceftriaxon 1 gr c. Piracetam tablet d. BI tablet e. Cipro tablet : 3x1 : 2x1

B. ANALISIS DATA NO 1. Tanggal/Jam 30 September 2013 22.0 WIB Do/Ds Ds: - Klien mengatakan sebelumnya tidak bisa BAK. Setelah dipasang kateter, air kencing keluar berwarna kemerahan. Do: - Terpasang DC di genitalia - Urin berwarna kemerahan bercampur darah - TD: 140/90, N: 84, S: 36,2C Problem Gangguan eliminasi urin: retensi urin Etiologi Penyebab multiple (adanya stosel pada VU).

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan eliminasi urin: retensi urin berhubungan dengan penyebab multiple (adanya stosel pada VU).

D. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan eliminasi urin: retensi urin berhubungan dengan penyebab multiple (adanya stosel pada VU). Tanggal No 2 September 1 2013 Kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan eliminasi urin: retensi urin dapat berkurang, dengan kriteria hasil: No Indikator Awal Target Pengosongan 2 4 1 bladder secara sempurna Warna urin dalam 2 4 2 rentang normal Urine bebas dari 2 5 3 darah 4 Kejernihan urin 2 4 Balance cairan 2 5 5 seimbang Pengeluaran urine 2 5 6 tanpa nyeri 1: tidak pernah menunjukkan 2: jarang menunjukkan 3: kadang-kadang menunjukkan 4: sering menunjukkan 5: selalu menujukkan Intervensi Manajemen eliminasi urin 1. Monitor eliminasi urin 1. meliputi warna dan volume. Rasional Mengetahui hasil medikasi yang dilakukan terkait hematuria. Mengeluarkan urin Keseimbangan cairan Membantu pemenuhan cairan dalam tubuh Distensi kandung kemih dapat dirasakan di area suprapubik. Mengontrol nyeri

2. Memonitor untuk tanda dan gejala retensi urin. 3. Monitor intake dan output 4. Instruksikan klien untuk minum minimal 8 gelas /hari 5. Perkusi/palpasi area suprapubik

2. 3. 4. 5.

6. Melatih relaksasi nafas 6. dalam dan melakukannya ketika berkemih 7. Lakukan latihan pergerakan 7. sesuai kondisi 8. Monitor TTV 8.

Mencegah deficit cairan Mengetahui metabolisme tubuh serta efek medikasi yang dilakukan.

E. IMPLEMENTASI 1. Gangguan eliminasi urin: retensi urin berhubungan dengan penyebab multiple (adanya stosel pada VU). Tanggal/jam 01-10-2013 05.00 WIB Implementasi 1. Mengobservasi umum pasien 2. Mengkaji keluhan pasien 3. Memonitor tetesan infuse RL 20 tpm 4. Memonitor NaCl 40 tpm 5. Mengukur TTV klien 07.00 WIB 6. Memotivasi klien untuk tetesan irigasi Evaluasi keadaan S : pasien mengatakan nyeri post operasi prostat, BAK melalui DC keluar darah, tidak pusing, tidak muntah. O : keadaan umum: cukup, compos metis, ekspresi menahan nyeri, DC masih terpasang, terpasang infus RL Triana 20 tpm, urin berwarna kemerahan pekat, tidak ada distensi abdomen, pergerakan kepala, tangan, dan kaki (+). TD: 130/80, N: 84 x/menit, S: 360C, RR: 20 kali/menit A : Masalah belum teratasi P : Melanjutkan intervensi keperawatan 02-10-2013 14.30 WIB 1. Mengobservasi umum klien 2. Mengkaji keluhan pasien keadaan S : Klien mengatakan nyeri berkurang post operasi prostat, BAK melalui DC masih berwarna kemerahan Triana Paraf

mobilisasi (pergerakan) 7. Menganjurkan klien untuk minum dan makan cukup

3. Memonitor tetesan infus RL O: keadaan umum: cukup, compos 20 tpm 4. Memonitor NaCl 40 tpm 15.00 WIB 5. Menganjurkan klien untuk banyak minum, mobilisasi 6. Mengukur TTV 18.00 WIB tetesan irigasi metis, urin, pergerakan kepala, tangan, kaki (+), makan 1 porsi habis, minum 7 gelas. TD: 130/90, N: 84 kali/menit, suhu: 360C, RR: 20 kali/menit A: Masalah teratasi sebagian

7. Memonitor intake dan output P: Lanjutkan intervensi keperawatan

cairan 20.00 WIB 8. Menganjurkan pasien untuk istirahat 03-10-2013 07.30 WIB 08.00 WIB 1. Mengobservasi umum klien 2. Memberikan ketorolak 30 mg

yaitu off infus

keadaan S : pasien mengatakan nyeri berkurang, BAK berwarna kekuningan, injeksi O : keadaan umum : cukup, compos dan metis, infus dilepas. TD: 130/90, N: 80 kali/menit, S: 36 0C, RR : 20 kali/menit. A : masalah teratasi sebagian Triana

ceftriaxon 1 gram 08.15 WIB 3. Memonitor tetesan infus RL 20 tpm 4. Memonitor NaCl 40 tpm 12.00 WIB 12.15 WIB 5. Mengukur TTV 6. Menganjurkan klien untuk makan, banyak minum, dan bergerak (mobilisasi) 14.00 WIB 7. Melepas infuse RL tetesan

irigasi P : melanjutkan intervensi keperawatan

F. EVALUASI Tanggal/jam 4 September 2013 08.00 WIB

No. DP 1

Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, hasil tindakan keperawatan yaitu: S: Klien mengatakan kebutuhan cairan (minum) cukup dan BAK masih menggunakan DC tapi sudah tidak keluar darah lagi O: Infus sudah dilepas. Warna urin jernih kekuningan, tidak ada hematuria, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada distensi abdomen. Indikator sebagai berikut: No 1 2 3 4 5 6 Indikator Pengosongan bladder secara sempurna Warna urin dalam rentang normal Urine bebas dari darah Kejernihan urin Balance cairan seimbang Pengeluaran urine tanpa nyeri Awal 2 Target 4 Akhir 3

Paraf

Triana

2 2 2 2 2

4 5 4 5 5

4 5 4 4 5

A : Masalah teratasi sebagian P : Melanjutkan intervensi keperawatan untuk mengontrol pengeluaran urin, meningkatkan nafsu makan dan minum klien agar balance cairan dan makanan bisa meningkat dan adekuat.