Anda di halaman 1dari 1

darl Umum UntukPelamar

l. Nama Lengkap 2. Tempat/tgl lahlr 3. Alamat lengkap scsual KTP

a. Jeic Kelamln
5. Instanolyangdllamar

Prla/Wanlta r) IqBUPATEN GUTIUIIGMAS PEMERINTTAH

6. Wilayah yang dilamar

{ GUNUNGMAS : I(ABUPATE

7. tabatan formasl yang dllamar


kodedllsl petugas

8. Pendidlkanterakhir/Tahun lulus

kode dllsl pehrgas

L Jurusan 10. NamaSekolah/AkademUPTN/PTS terakhlr

1t. Alamat Sekolah/Akademi/ PTN/ PTSterakhlr

C-atatan yangtidak perlu ') C-oret SD,SLTP, ") untuk pendidlkan dan SLTAtldak perlu dltst

2013
Pasphoto Tanda Tangan Pelamar,

3x4

Anda mungkin juga menyukai