Tinjauan Pustaka Glomerulonefritis Akut pada Anak Raditia Kurniawan 102011219 / D1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida

Wacana Jakarta 2013 Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731 Email : kurniawan_md@ymail.com

PENDAHULUAN Latar Belakang Glomerulonefritis akut (GNA) adalah jenis penyakit ginjal yang menunjukkan peradangan glomerulus dan nefron yang paling sering menyerang anak usia 2 15 tahun. Peradangan tersebut terutama disebabkan mekanisme imunologis yang menimbulkan kelainan patologis glomerulus dengan mekanisme yang masih belum jelas. Manifestasi klinis dari GNA adalah hematuria, oliguria, overload cairan (hipertensi dan edema), dan insufisiensi ginjal (elevasi BUN dan kreatinin). Glomerulonefritis akut pascainfeksi streptokokus (GNAPS) adalah jenis GNA yang paling umum dan merupakan fitur klasik dari GNA. Anak-anak dengan GNAPS biasanya memiliki riwayat faringitis atau infeksi kulit yang disebabkan oleh kuman streptokokus. Diagnosa GNA biasanya didasarkan pada anamnesa mengenai keluhan yang timbul didukung dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Terapi pada GNA dapat bersifat suportif dan simptomatis dengan tujuan meminimalkan kerusakan pada glomerulus, meminimalkan metabolisme pada ginjal, dan meningkatkan fungsi ginjal. Sebagian besar kasus GNA pada anak-anak yang baik self-limited atau dapat diterapi meskipun mungkin ada komplikasi yang mengancam selama fase akut. Observasi jangka panjang diperlukan untuk membuktikan kemungkinan penyakit menjadi kronik.

1|Page

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI GINJAL Ginjal terletak di dalam ruang retroperitoneum, setinggi vertebra torakal 12 atau lumbal 1 sampai lumbal 4, dengan kisaran panjang serta beratnya berturut-turut dari kira-kira 6 cm dan 24 gram pada bayi cukup bulan sampai 12 cm atau lebih dan 150 gr pada orang dewasa. Ginjal mempunyai lapisan luar, korteks yang berisi glomeruli, tubulus kontortus proksimal-distal dan duktus kolektivus, serta di lapisan dalam, medulla, yang mengandung bagian-bagian tubulus yang lurus, lengkung (ansa) henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal. Setiap ginjal mengandung sekitar satu juta nefron (terdiri dari glomerulus dan tubulus). Pada manusia, pembentukan nefron telah selesai pada janin 35 minggu, tetapi maturasi fungsional belum terjadi sampai di kemudian hari. Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahun pertama setelah lahir. Karena tidak ada nefron baru yang dapat dibentuk sesudah lahir, hilangnya nefron secara progresif karena proses infeksi saluran kemih atau refluks dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan ginjal.

Gambar 2. Komponen yang membentuk glomerulus

Gambar 1. Sayatan melintang ginjal dan nefron Sumber: The McGraw-Hill Companies, Inc.

2|Page

SISTEM GLOMERULUS NORMAL Glomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan diliputi oleh simpai Bowman. Glomerulus yang terdapat dekat pada perbatasan korteks dan medula (juxtamedullary) lebih besar dari yang terletak perifer. Percabangan kapiler berasal dari arteriola afferens, membentuk lobul-lobul, yang dalam keadaan normal tidak nyata, dan kemudian berpadu lagi menjadi arteriola efferens. Tempat masuk dan keluarnya kedua arteriola itu disebut kutub vaskuler. Di seberangnya terdapat kutub tubuler, yaitu permulaan tubulus contortus proximalis. Gelung glomerulus yang terdiri atas anyaman kapiler tersebut, ditunjang oleh jaringan yang disebut mesangium, yang terdiri atas matriks dan sel mesangial. Mesangium berfungsi sebagai pendukung kapiler glomerulus dan mungkin berperan dalam pembuangan makromolekul (seperti komplek imun) pada glomerulus, baik melalui fagositosis intraseluler maupun dengan transpor melalui saluran-saluran intraseluler ke regio jukstaglomerular. Kapiler-kapiler dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. Di sebelah dalam daripada kapiler terdapat sel endotel, yang mempunyai sitoplasma yang berfenestrasi. Di sebelah luar kapiler terdapat sel epitel viseral, yang terletak di atas membran basalis dengan tonjolan-tonjolan sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau foot processes. Maka itu sel epitel viseral juga dikenal sebagai podosit. Antara sel endotel dan podosit terdapat membrana basalis glomeruler (GBM = glomerular basement membrane). Membrana basalis ini tidak mengelilingi seluruh lumen kapiler. Dengan mikroskop elektron diketahui bahwa membrana basalis ini terdiri atas tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah lamina rara interna, lamina densa dan lamina rara externa. Simpai Bowman di sebelah dalam berlapiskan sel epitel parietal yang gepeng, yang terletak pada membrana basalis simpai Bowman. Membrana basalis ini berlanjut dengan membrana basalis glomeruler pada kutub vaskuler, dan dengan membrana basalis tubuler pada kutub tubuler. Dalam keadaan patologik, sel epitel parietal kadangkadang berproliferasi membentuk bulan sabit (crescent). Bulan sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler, fibroseluler atau fibrosa. Populasi glomerulus ada 2 macam yaitu : 1. Glomerulus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada dibagian luar korteks.
3|Page

2. Glomerulus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang panjang sampai

ke bagian dalam medula. Glomerulus semacam ini berada di perbatasan korteks dan medula dan merupakan 20% populasi nefron tetapi sangat penting untuk reabsoprsi air dan solut.

Gambar 2. Sayatan melintang glomerulus dan kapiler glomerulus Sumber: http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRJVfMpBHlya52YzyoEsH6K5ZVQ sxsMxiArHmN6GOhXWVwcDCyFKw http://www.bio.davidson.edu/courses/immunology/students/spring2000/carter/ restricted/download.jpg

4|Page

FISIOLOGI GINJAL Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstraseluler dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstraseluler ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus. Fungsi utama ginjal terbagi menjadi : 1. Fungsi ekskresi Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah ekskresi air. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3 Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam rentang normal. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea, asam urat dan kreatinin. Mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti : obat, pestisida, toksin, & berbagai zat eksogen yang masuk kedalam tubuh.

2. Fungsi non ekskresi Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah. Menghasilkan kalikrein, suatu enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, suatu vasodilator Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang. Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya. Sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat puasa berkepanjangan. Menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormone, seperti : angiotensin II, glucagon, insulin, & paratiroid. Degradasi insulin. Menghasilkan prostaglandin

Fungsi dasar nefron adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal. Substansi yang paling
5|Page

penting untuk dibersihkan adalah hasil akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion natrium, kalium, klorida dan hidrogen yang cenderung untuk berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan. Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak diperlukan dalam tubuh adalah : 1. Nefron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang akan menghasilkan cairan filtrasi. 2. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak diperlukan tidak akan direabsorpsi sedangkan substansi yang diperlukan direabsorpsi kembali ke dalam plasma dan kapiler peritubulus. Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan substansi yang tidak diperlukan tubuh adalah sekresi. Substansi-substansi yang tidak diperlukan tubuh akan disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel yang melapisi tubulus ke dalam cairan tubulus. Jadi urin yang akhirnya terbentuk terdiri dari bagian utama berupa substansisubstansi yang difiltrasi dan juga sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi.

Gambar 3. Fungsi ginjal berdasarkan komponen yang menyusunnya Sumber:

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRCV9KlsHnmCmI68G76Sg 1MuMHQjG4dKTL3-D61UUyu91KifgSU

6|Page

Filtrasi Glomerulus Dengan mengalirnya darah ke dalam kapiler glomerulus, plasma disaring melalui dinding kapiler glomerulus. Hasil ultrafiltrasi tersebut yang bebas sel, mengandung semua substansi plasma seperti elektrolit, glukosa, fosfat, ureum, kreatinin, peptida, protein-protein dengan berat molekul rendah kecuali protein yang berat molekulnya lebih dari 68.000 (sepertI albumin dan globulin). Filtrat dikumpulkan dalam ruang Bowman dan masuk ke dalam tubulus sebelum meninggalkan ginjal berupa urin. Filtrasi glomerulus adalah hasil akhir dari gaya-gaya yang berlawanan melewati dinding kapiler. Gaya ultrafiltrasi (tekanan hidrostatis kapiler glomerulus) berasal dari tekanan arteri sistemik, yang di ubah oleh tonus arteriole aferen dan eferen. Gaya utama yang melawan ultrafiltrasi adalah tekanan onkotik kapiler glomerulus, yang dibentuk oleh perbedaan tekanan antara kadar protein plasma yang tinggi dalam kapiler dan ultrafiltrat yang hampir saja bebas protein dalam ruang bowman. Filtrasi dapat diubah oleh kecepatan aliran plasma glomerulus, tekanan hidrostatis dalam ruang bowman, dan permeabilitas dari dinding kapiler glomerulus. Permeabilitas, seperti yang diukur dengan koefisien ultrafiltrasi (K1) adalah hasil kali permeabilitas air pada membran dan luas permukaan kapiler glomerulus total yang tersedia untuk filtrasi. Laju filtrasi glomelurus (LFG) sebaiknya ditetapkan dengan cara pengukuran klirens kreatinin atau memakai rumus berikut: LFG = k . Tinggi Badan (cm) Kreatinin serum (mg/dl) Nilai k pada: BBLR < 1 tahun Aterm < 1 tahun 1 12 tahun = 0,33 = 0,45 = 0,55

7|Page

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis kerja adalah Glomereulunefritis akut. DEFINISI Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah akut (glomerulonefritis akut = GNA) mencerminkan adanya korelasi klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan prognosis. ETIOLOGI Faktor-faktor penyebab yang mendasari GNA dapat dibagi menjadi kelompok infeksi dan bukan infeksi.

Kelompok Infeksi Penyebab infeksi yang paling sering GNA adalah infeksi oleh spesies Streptococcus (yaitu, kelompok A, beta-hemolitik). Dua jenis telah dijelaskan, yang melibatkan serotipe yang berbeda: Serotipe M1, 2, 4, 12, 18, 25 - nefritis Poststreptococcal akibat infeksi saluran pernapasan atas, yang terjadi terutama di musim dingin Serotipe 49, 55, 57, 60 - nefritis Poststreptococcal karena infeksi kulit, biasanya diamati pada musim panas dan gugur dan lebih merata di daerah selatan Amerika Serikat. GNA pasca infeksi streptokokus (GNAPS) biasanya berkembang 1-3 minggu setelah infeksi akut dengan strain nephritogenic spesifik grup A streptokokus beta-hemolitik. Insiden GN adalah sekitar 5-10% pada orang dengan faringitis dan 25% pada mereka dengan infeksi kulit. GN pascainfeksi Nonstreptococcal mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain, virus, parasit, atau jamur. Bakteri selain streptokokus grup A yang dapat menyebabkan GNA termasuk diplococci, streptokokus lainnya, staphylococci, dan mikobakteri. Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis, dan actinobacilli juga telah diidentifikasi.
8|Page

Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), virus hepatitis B (HBV), rubella, rickettsiae (seperti dalam tifus scrub), dan virus gondong diterima sebagai penyebab virus hanya jika dapat didokumentasikan bahwa infeksi streptokokus betahemolitik tidak terjadi. GNA telah didokumentasikan sebagai komplikasi langka hepatitis A. Menghubungkan glomerulonefritis ke etiologi parasit atau jamur memerlukan pengecualian dari infeksi streptokokus. Organisme diidentifikasi meliputi Coccidioides immitis dan parasit berikut: Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, filariasis, trichinosis, dan trypanosomes.

Kelompok Non-infeksi Penyebab non-infeksi dari GNA dapat dibagi menjadi penyakit ginjal primer, penyakit sistemik, dan kondisi lain-lain atau agen.

Penyakit sistemik multisistem yang dapat menyebabkan GNA meliputi: Vaskulitis (misalnya, Wegener granulomatosis) - Ini menyebabkan glomerulonefritis yang menggabungkan nephritides granulomatosa atas dan bawah. Penyakit kolagen-vaskular (misalnya, lupus eritematosus sistemik [SLE]) - Ini menyebabkan glomerulonefritis melalui deposisi kompleks imun pada ginjal. Vaskulitis hipersensitivitas - Ini mencakup sekelompok heterogen gangguan pembuluh darah kecil dan penyakit kulit. Cryoglobulinemia - Hal ini menyebabkan jumlah abnormal cryoglobulin dalam plasma yang menghasilkan episode berulang dari purpura luas dan ulserasi kulit pada kristalisasi. Polyarteritis nodosa - ini menyebabkan nefritis dari vaskulitis melibatkan arteri ginjal. Henoch-Schnlein purpura - Ini menyebabkan vaskulitis umum mengakibatkan glomerulonefritis. Sindrom Goodpasture - Ini menyebabkan antibodi yang beredar pada kolagen tipe IV dan sering mengakibatkan kegagalan ginjal progresif cepat (minggu ke bulan).

Penyakit ginjal primer yang dapat menyebabkan GNA meliputi: Membranoproliferatif glomerulonefritis (MPGN) - Hal ini disebabkan perluasan dan proliferasi sel mesangial akibat pengendapan komplemen. Tipe I mengacu pada deposisi granular dari C3, tipe II mengacu pada proses yang tidak teratur.
9|Page

Penyakit Berger (IgG-immunoglobulin A [IgA] nefropati) - ini menyebabkan GN sebagai akibat dari deposisi mesangial difus IgA dan IgG. GN proliferatif mesangial murni Idiopatik glomerulonefritis progresif cepat - Bentuk GN ditandai dengan adanya glomerulus crescent. Terdapat 3 tipe: Tipe I adalah antiglomerular basement membrane disease, tipe II dimediasi oleh kompleks imun, dan tipe III diidentifikasi dengan antibodi sitoplasmik antineutrophil (ANCA).

Penyebab noninfeksius lainnya dari GNA meliputi: Sindrom Guillain-Barr Iradiasi tumor Wilms Vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT) Serum sickness

EPIDEMIOLOGI Statistik di Amerika Serikat GN merupakan 10-15% dari penyakit glomerular. Insidensi variabel telah dilaporkan, sebagian karena penyakit ini bersifat subklinis pada lebih dari setengah penduduk yang terkena. Meskipun wabah sporadis, kejadian GNAPS telah berkurang selama beberapa dekade terakhir. Faktor yang bertanggung jawab atas penurunan ini mungkin termasuk perawatan kesehatan yang lebih baik dan kondisi sosial ekonomi membaik. GN terdiri 25-30% dari semua kasus stadium akhir penyakit ginjal (End Stage Renal Disease - ESRD). Sekitar seperempat dari pasien hadir dengan sindrom nefritik akut. Kebanyakan kasus mengalami proses yang relatif cepat, dan gagal ginjal stadium akhir dapat terjadi dalam beberapa minggu atau bulan dari onset sindrom nefritik akut. Episode asimtomatik GNAPS melebihi episode simptomatis dengan rasio 3-4:1. Statistik Internasional Secara global, penyakit Berger merupakan penyebab tersering dari GN. Dengan beberapa pengecualian, insidensi GNAPS telah menurun di sebagian besar negara Barat. GNAPS tetap jauh lebih umum di daerah seperti Afrika, Karibia, India,
10 | P a g e

Pakistan, Malaysia, Papua Nugini, dan Amerika Selatan yang mungkin dipengaruhi oleh status nutrisi, penggunaan antibiotik profilaksis, dan potensi dari Streptokokus.. Di Port Harcourt, Nigeria, kejadian GNA pada anak usia 3-16 tahun adalah 15,5 kasus per tahun, dengan rasio laki-laki-ke-perempuan 1.1:1, kejadian saat ini tidak jauh berbeda. Variasi geografis dan musiman dalam prevalensi GNAPS lebih tampak pada GNA akibat faringitis dibandingkan dengan penyakit kulit Mortalitas pada penderita GNA pada anak sangat jarang (<1%). Tidak ada predileksi rasial. Pada laki-laki dua kali lebih sering daripada pada wanita. GNA PS sering terjadi pada anak usia 5-15 tahun. GNA dominan menyerang anak laki-laki dibanding anak perempuan (ratio 2 : 1). Di Indonesia, penelitian multisenter selama 12 bulan pada tahun 1988 melaporkan 170 orang pasien penderita GNA yang dirawat di rumah sakit pendidikan, terbanyak di Surabaya (26,5%) diikuti oleh Jakarta (24,7%), Bandung (17,6%), dan Palembang (8,2%). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan 1,3:1 dan terbanyak menyerang anak usia 6-8 tahun (40,6%). PATOGENESIS Lesi pada glomerulus di GNA adalah hasil dari deposisi kompleks imun pada glomerulus atau in situ. Pada penampilan kasar, ginjal dapat membesar hingga 50%. Perubahan histopatologis termasuk pembengkakan gelung glomerulus dan infiltrasi oleh sel polimorfonuklear. Imunofluoresensi mengungkapkan pengendapan imunoglobulin dan komplemen. Kecuali di GNAPS, pemicu yang tepat untuk pembentukan kompleks imun tidak jelas. Dalam GNAPS, keterlibatan turunan dari protein streptokokus telah dilaporkan. Sebuah neuraminidase streptokokus dapat mengubah imunoglobulin G (IgG). IgG menggabungkan antibodi host. IgG / kompleks imun anti-IgG terbentuk dan kemudian terkumpul dalam glomeruli. Selain itu, ketinggian titer antibodi terhadap antigen lainnya, seperti antistreptolysin O atau antihyaluronidase, DNAase-B, dan streptokinase, memberikan bukti infeksi streptokokus baru-baru ini.

11 | P a g e

Perubahan Struktural Dan Fungsional GNA melibatkan baik perubahan struktural dan perubahan fungsional. Secara struktural, proliferasi sel menyebabkan peningkatan jumlah sel dalam seberkas glomerular karena proliferasi endotel, mesangial, dan epitel sel. Proliferasi mungkin endokapiler (yaitu, dalam batas-batas jumbai glomerular kapiler) atau extrakapiler (yaitu, di ruang Bowman yang melibatkan sel-sel epitel). Dalam proliferasi extrakapiler, proliferasi sel epitel parietal mengarah pada pembentukan crescent, karakteristik fitur bentuk-bentuk tertentu dari GN progresif cepat. Proliferasi Leukocyte ditunjukkan dengan adanya neutrofil dan monosit dalam lumen kapiler glomerulus dan sering menyertai proliferasi sel. Penebalan membran basalis glomerular muncul sebagai penebalan dinding kapiler pada mikroskop cahaya. Pada mikroskop elektron, ini mungkin muncul sebagai akibat penebalan membran basement yang tepat (misalnya, diabetes) atau pengendapan elektronpadat materi, baik di sisi endotel atau epitel dari membran basal. Elektron-padat deposito bisa subendothelial, subepitel, intramembran, atau mesangial, dan mereka sesuai dengan daerah pengendapan kompleks imun. Hialinisasi atau sclerosis menunjukkan cedera ireversibel.

Perubahan-perubahan struktural dapat fokus, difus atau segmental, atau global. Perubahan fungsional meliputi proteinuria, hematuria, penurunan GFR (yaitu, oligoanuria), dan sedimen urin aktif dengan sel darah merah dan cast sel darah merah. GFR dan penurunan avid garam nefron distal dan air hasil retensi dalam ekspansi volume intravaskular, edema, dan, sering, hipertensi sistemik. Glomerulonefritis pasca infeksi streptococcal M-protein pada streptokokus sebelumnya diyakini bertanggung jawab untuk GNAPS, tetapi penelitian yang melandasi keyakinan ini didasarkan secara diskonto. Protease kationik terkait nefritis streptokokus dan prekursor zymogen nya (nefritis terkait protease [NAPR]) telah diidentifikasi sebagai gliseraldehida-3-fosfat dehidrogenase yang berfungsi sebagai reseptor plasmin(ogen). Hal ini mengikat plasmin dan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif.

12 | P a g e

Antibodi tingkat untuk NAPR meningkat pada infeksi streptokokus (grup A, C, dan G) terkait dengan GN tetapi tidak meningkat pada infeksi streptokokus tanpa GN, sedangkan anti-streptolysin-O titer meningkat pada kedua keadaan. Antibodi ini untuk NAPR bertahan selama bertahun-tahun dan mungkin menjadi pelindung terhadap episode lebih lanjut GNAPS. Kompleks imun pada glomerulus

Aktivasi sistem komplemen

Aktivasi kaskade koagulasi

Pengikatan monosit polimorf

Kerusakan glomerulus

Agregasi trombosit

Fibrin

Kinin

Sindrom klinis

PATOFISIOLOGI Patofisiologi pada gejala-gejala klinik berikut: 1. Kelainan urinalisis: proteinuria dan hematuria

Kerusakan dinding kapiler glomerulus sehingga menjadi lebih permeable dan porotis terhadap protein dan sel-sel eritrosit, maka terjadi proteinuria dan hematuria.

13 | P a g e

Gambar 4. Proses proteinuria dan hematuria pada GNA

2. Edema Mekanisme retensi natrium dan edema pada glomerulonefritis tanpa penurunan tekanan onkotik plasma. Hal ini berbeda dengan mekanisme edema pada sindrom nefrotik. Penurunan faal ginjal yaitu laju filtrasi glomerulus (LGF) tidak diketahui sebabnya, mungkin akibat kelainan histopatologis (pembengkakan sel-sel endotel, proliferasi sel mesangium, oklusi kapiler-kaliper) glomeruli. Penurunan faal ginjal LFG ini menyebabkan penurunan ekskresi natrium Na+ (natriuresis), akhirnya terjadi retensi natrium Na+. Keadaan retensi natrium Na+ ini diperberat oleh pemasukan garam natrium dari diet. Retensi natrium Na+ disertai air menyebabkan dilusi plasma, kenaikan volume plasma, ekspansi volume cairan ekstraseluler, dan akhirnya terjadi edema.

3. Hipertensi Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis)

Gangguan keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang. Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada hipertensi berat. Hipertensi dapat dikendalikan dengan obat-obatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan nefrektomi.
14 | P a g e

Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi

Bendungan Sirkulasi Bendungan sirkulasi merupakan salah satu ciri khusus dari sindrom nefritik akut, walaupun mekanismenya masih belum jelas.

Beberapa hipotesis yang berhubungan telah dikemukakan dalam kepustakaankepustakaan antara lain: a) Vaskulitis umum Gangguan pembuluh darah dicurigai merupakan salah satu tanda kelainan patologis dari glomerulonefritis akut. Kelainan-kelainan pembuluh darah ini menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisial dan menjadi edema. b) Penyakit jantung hipertensif Bendungan sirkulasi paru akut diduga berhubungan dengan hipertensi yang dapat terjadi pada glomerulonefritis akut. c) Miokarditis Pada sebagian pasien glomerulonefritis tidak jarang ditemukan perubahanperubahan elektrokardiogram: gelombang T terbalik pada semua lead baik standar maupun precardial. Perubahan-perubahan gelombang T yang tidak spesifik ini mungkin berhubungan dengan miokarditis. d) Retensi cairan dan hipervolemi tanpa gagal jantung

Hipotesis ini dapat menerangkan gejala bendungan paru akut, kenaikan cardiac output, ekspansi volume cairan tubuh. Semua perubahan patofisiologi ini akibat retensi natrium dan air MANIFESTASI KLINIS ANAMNESIS Kebanyakan biasanya, anak dengan GNA akan terlihat karena terjadinya perubahan warna urin mendadak. Pada kesempatan itu pula, keluhan mungkin berhubungan dengan komplikasi dari penyakit: kejang hipertensi, edema, dan sebagainya. Selanjutnya perlu digali lebih jauh mengenai rincian lebih lanjut mengenai perubahan warna urin. Hematuria pada anak dengan GNA biasanya digambarkan sebagai "coke," "teh," atau berwarna seperti asap. Warna darah
15 | P a g e

merah terang dalam urin lebih mungkin konsekuensi masalah anatomi seperti urolithiasis dari glomerulonefritis. Warna urin pada GNA seragam di sepanjang aliran. Hematuria pada GNA hampir selalu tidak sakit; disuria yang menyertai gross hematuria lebih mengarah pada cystitis hemorrhagik akut daripada penyakit ginjal. Riwayat keluhan serupa sebelumnya akan

menunjuk ke eksaserbasi proses kronis seperti IgA nefropati. Hal ini penting berikutnya adalah memastikan gejala sugestif dari komplikasi GNA tersebut. Ini mungkin termasuk sesak napas atau setelah beraktifitas yang menunjukkan overload cairan atausakit kepala, gangguan penglihatan, atau perubahan status mental dari hipertensi. Sejak GNA dapat muncul dengan keluhan dari organ multisistem, review lengkap dari seluruh sistem sangat penting. Perhatian khusus harus diberikan untuk ruam,

ketidaknyamanan sendi, perubahan berat badan, kelelahan, perubahan nafsu makan, keluhan pernafasan, dan paparan obat terakhir. Sejarah keluarga harus membahas kehadiran setiap anggota keluarga dengangangguan autoimun, sebagai anak-anak dengan baik SLE dan membranoproliferatif glomerulonefritis (MPGN) mungkin memiliki kerabat yang juga menderita penyakit serupa. Sebuah riwayat keluarga gagal ginjal (khususnya bertanya tentang dialisis dan transplantasi ginjal) mungkin menjadi petunjuk untuk proses seperti sindrom Alport, yang mungkin awalnya hadir dengan gambar GNA. Adanya riwayat infeksi streptokokus sebelumnya seperti faringitis, tonsilitis, atau pioderma. Berikut merupakan beberapa keadaan yang didapatkan dari anamnesis: a) Periode laten Terdapat periode laten antara infeksi streptokokus dengan onset pertama kali muncul gejala. Pada umumnya, periode laten selama 1-2 minggu setelah infeksi tenggorok dan 3-6 minggu setelah infeksi kulit Onset gejala dan tanda yang timbul bersamaan dengan faringitis biasanya merupakan imunoglobulin A (IgA) nefropati daripada GNA PS. b) Urin berwarna gelap

16 | P a g e

Merupakan gejala klinis pertama yang timbul Urin gelap disebabkan hemolisis eritrosit yang telah masuk ke membran basalis glomerular dan telah masuk ke sistem tubular.

c) Edema periorbital Onset munculnya sembab pada wajah atau mata tiba-tiba. Biasanya tampak jelas saat psaat bangun tidur dan bila pasien aktif akan tampak pada sore hari. Pada beberapa kasus edema generalisata dan kongesti sirkulasi seperti dispneu dapat timbul. Edema merupakan akibat dari tereksresinya garam dan air. Tingkat keparahan edema berhubungan dengan tingkat kerusakan ginjal.

d) Gejala nonspesifik Yaitu gejala secara umum penyakit seperti malaise, lemah, dan anoreksia, muncul pada 50% pasien. 15 % pasien akan mengeluhkan mual dan muntah. Gejala lain demam, nyeri perut, sakit kepala.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik diawali dengan penilaian yang cermat mengenai tanda-tanda vital, terutama tekanan darah. Tekanan darah 5 mm di atas persentil ke-99 untuk usia anak, jenis kelamin, dan tinggi, terutama jika disertai dengan perubahan dalam status kejiwaan, dibutuhkan perhatian. Takikardia dan tachypnea mengarah ke gejala overload cairan. Pemeriksaan hidung dan tenggorokan dengan cermat dapat memberikan bukti perdarahan, menunjukkan kemungkinan salah satu ANCA positive vaskulitides seperti Wegners granulomatosis. Limfadenopati servikal mungkin residua dari faringitis streptokokus baru-baru ini. Pemeriksaan kardiopulmoner akan memberikan bukti overload cairan atau keterlibatan paru yang memiliki karakteristik sindrom langka ginjal-paru. Pemeriksaan perut sangat penting. Ascites mungkin hadir jika ada komponen nefrotik pada GNA. Hepato-splenomegali

17 | P a g e

mungkin menunjuk ke gangguan sistemik. Nyeri perut yang signifikan dapat menyertai HSP.

Beberapa edema perifer dari retensi garam dan air terlihat pada GNA, tapi ini cenderung menjadi edema"berotot" yang lebih halus daripada karakteristik edema pitting dari sindrom nefrotik. Yang paling mudah terlihat adalah edema periorbital atau mata tampak sembab. Edema skrotum dapat terjadi pada sindrom nefrotik juga, dan orchitis merupakan temuan sesekali di HSP. Pemeriksaan yang sangat berhati-hati dari kulit adalah penting dalam GNA. Ruam pada HSP, memiliki karakteristik ketika kemerahan, awalnya mungkin halus dan terbatas pada bokong atau punggung kaki. Keterlibatan sendi terjadi pada beberapa gangguan multisistem dengan GNA. Sendi kecil (misalnya, jari) lebih khas SLE, sementara atau keterlibatan lutut terlihat dengan HSP. a) Sindrom Nefritis Akut Gejala yang timbul adalah edema, hematuria, dan hipertensi dengan atau tanpa klinis GNA PS. 95% kasus klinis memiliki 2 manifestasi, dan 40% memiliki semua manifestasi akut nefritik sindrom b) Edema Edema tampak pada 80-90% kasus dan 60% menjadi keluhan saat ke dokter. Terjadi penurunan aliran darah yang bermanifestasi sedikit eksresi natrium dan urin menjadi terkonsentrasi. Adanya retensi natrium dan air ini menyebabkan terjadinya edema. c) Hipertensi Hipertensi muncul dalam 60-80% kasus dan biasanya pada orang yang lebih besar. Pada 50% kasus, hipertensi bisa menjadi berat. Jika ada hipertensi menetap, hal tersebut merupakan petunjuk progresifitas ke arah lebih kronis atau bukan merupakan GNA PS. Hipertensi disebabkan oleh retensi natrium dan air yang eksesif. Meskipun terdapat retensi natrium, kadar natriuretic peptida dalam plasma meningkat. Aktivitas renin dalam plasma rendah. Ensefalopati hipertensi ada pada 5-10% pasien,biasanya tanpa defisit neurologis.

d) Oliguria
18 | P a g e

Tampak pada 10-50% kasus, pada 15% output urin <200ml. Oliguria mengindikasikan bentuk cresentic yang berat. Biasanya transien, dengan diuresis 1-2 minggu.

e) Hematuria Muncul secara umum pada semua pasien. 30% gross hematuria.

f) Disfungsi ventrikel kiri Disfungsi ventrikel kiri dengan atau tanpa hipertensi atau efusi perikardium dapat timbul pada kongestif akut dan fase konvalesen. Pada kasus yang jarang, GNA PS dapat menunjukkan gejala perdarahan pulmonal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A) Laboratorium Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberikan antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap antigen streptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi streptokokus, antara lain antistreptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antistreptozim cukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus. Titer anti streptolosin O meningkat pada 75-80% pasien dengan glomerulonefritis akut pasca streptokokus dengan faringitis, meskipun beberapa strain streptokokus tidak memproduksi streptolisin O. Bila semua uji dilakukan uji serologis dilakukan, lebih dari 90% kasus menunjukkan adanya infeksi streptokokus. Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus glomerulonefritis akut

pascastreptokokus atau pascaimpetigo, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen streptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer antibodi streptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali lipat berarti adanya infeksi. Tetapi , meskipun terdapat bukti adanya infeksi streptokokus, hal tersebut belum dapat memastikan bahwa glomerulonefritis tersebut benar-benar disebabkan karena infeksi streptokokus. Gejala klinis dan perjalanan penyakit pasien penting untuk menentukan apakah biopsi ginjal memang diperlukan.

19 | P a g e

Titer antibodi streptokokus positif pada >95 % pasien faringitis, dan 80% pada pasien dengan infeksi kulit. Antistreptolisin, antinicotinamid dinucleotidase (anti-NAD),

antihyaluronidase (Ahase) dan anti-DNAse B positif setelah faringitis. Titer antibodi meningkat dalam 1 minggu puncaknya pada satu bulan dan akan menurun setelah beberapa bulan. Pada pemeriksaan serologi didapatkan penurunan komponen serum CH50 dan konsentrasi serum C3. Penurunan C3 terjadi ada >90% anak dengan GNA PS. Pada pemeriksaan kadar komplemen, C3 akan kembali normal dalam 3 hari atau paling lama 30 hari setelah onset. Peningkatan BUN dan kreatinin. Peningkatannya biasanya transien. Bila peningkatan ini menetap beberapa minggu atau bulan menunjukkan pasien bukan GNA PS sebenarnya. Pasien yang mengalami bentuk kresentik GN mengalami perubahan cepat, dan penyembuhan tidak sempurna. Adanya hiperkalemia dan asidosis metabolik menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal. Selain itu didapatkan juga hiperfosfatemi dan Ca serum yang menurun. Pada urinalisis menggambarkan abnormalitas, hematuria dan proteinuria muncul pada semua kasus. Pada sedimen urin terdapat eritrosit, leukosit, granular. Terdapat gangguan fungsi ginjal sehingga urin menjadi lebih terkonsentrasi dan asam. Ditemukan juga glukosuria. Eritrosit paling baik didapatkan pada urin pagi hari, terdapat 60-85% pada anak yang dirawat di RS. Hematuria biasanya menghilang dalam waktu 3-6 bulan dan mungkin dapat bertahan 18 bulan. Hematuria mikroskopik dapat muncul meskipun klinis sudah membaik. Proteinuria mencapai nilai +1 sampai +4, biasanya menghilang dalam 6 bulan. Pasien dengan proteinuria dalam nephrotic-range dan proteinuria berat memiliki prognosis buruk. Pada pemeriksaan darah tepi gambaran anemia didapatkan,anemia normositik normokrom. B) Pemeriksaan Pencitraan Foto toraks dapat menunjukkan Congestif Heart Failure. USG ginjal biasanya menunjukkan ukuran ginjal yang normal.

C) Biopsi Ginjal

20 | P a g e

Biopsi ginjal diindikasikan bila terjadi perubahan fungsi ginjal yang menetap, abnormal urin dalam 18 bulan, hipokomplemenemia yang menetap, dan terjadi sindrom nefrotik.

Indikasi Relatif : Tidak ada periode laten di antara infeksi streptokokus dan GNA Anuria Perubahan fungsi ginjal yang cepat Kadar komplemen serum yang normal Tidak ada peningkatan antibodi antistreptokokus Terdapat manifestasi penyakit sistemik di ekstrarenal GFR yang tidak mengalami perbaikan atau menetap dalam 2 minggu Hipertensi yang menetap selama 2 minggu

Indikasi Absolut : GFR yang tidak kembali normal dalam 4 minggu Hipokomplemenemia menetap dalam 6 minggu Hematuria mikroskopik menetap dalam 18 bulan Proteinuria menetap dalam 6 bulan

21 | P a g e

Daftar Pustaka 1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P. Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001 2. Lilly, Leonard S. Pathophysiology of Heart Disease 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
3. Driscoll, David J. Fundamentals of Pediatric Cardiology 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 4. Fuster V, Walsh RA, ORourke RA, Wilson PP. Hursts The Heart 12 th ed. USA: McGrawHill; 2008. 5. Madiyono Bambang. Penanganan Penyakit Jantung Pada Bayi dan Anak. UKK Kardiologi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2005. 6. Sadler TW. Embriologi Kedokteran Langman Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2000

22 | P a g e

23 | P a g e