Seorang pria 58 - tahun dengan diabetes mellitus tipe 2 memiliki ulkus plantar asimtomatik padakaki kiri yang tetap

sembuh setelah empat bulan . Ulkus ukuran 2 cm x 1 cmdan dikelilingi oleh kalus bawah metatarsal kepala pertama (Gambar 1 ) . pemeriksaan neurologismengungkapkan hilangnya sensasi sentuhan ringan , cocokan peniti , dan getaran bawahtingkat betis bilateral dan tidak adanya refleks pergelangan kaki , pulsa kaki normal .Bagaimana seharusnya pasien ini harus dievaluasi dan diobati ?Ulkus kaki berkembang pada sekitar 15 persen pasien dengan diabetes , dan gangguan kakiadalah penyebab utama rawat inap di antara pasien tersebut .1-3Delapan puluh lima persendari amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan diabetes didahului oleh ulkus kaki ,2menunjukkan bahwa pencegahan dan manajemen yang tepat dari lesi kaki adalah darisangat penting . Ulserasi disebabkan oleh beberapa faktor bertindak bersama-sama , tetapiterutama dengan neuropati .4Kejadian tahunan ulserasi kaki sedikit lebihdari 2,0 persen di antara semua pasien dengan diabetes5dan antara 5,0 dan 7,5 persenantara pasien diabetes dengan neuropati perifer .6Hasil neuropati perifer padahilangnya sensasi protektif nyeri dan disfungsi otonom , dengan simpatikdenervasi , kulit kering , dan kaki hangat. Pendidikan kedokteran yang tepat mengenai awalpenilaian untuk luka atau tanda-tanda peringatan ulserasi segera pada pasien dengan sensorikloss sangat penting .Penyebab komponen penting lain dari ulserasi termasuk penyakit pembuluh darah perifer ,kalus , edema , dan kelainan bentuk . Tiga serangkai neuropati , deformitas , dan traumahadir dalam hampir dua pertiga pasien dengan ulkus kaki .4Alas kaki yang tidak adalahSumber yang paling umum dari trauma .7Beban ekonomi yang terkait dengan diabetes ulserasi kaki - suatu kondisi yangdicegah dalam banyak kasus - sangat besar . Perkiraan biaya mengobati satu ulkus kakiselama periode dua tahun adalah $ 28,000.8Strategi pencegahan yang intensif , termasuk pasienpendidikan, perawatan kaki , dan penggunaan alas kaki yang tepat , mungkin biaya yang efektif ataubahkan penghematan biaya jika diterapkan pada pasien dengan faktor risiko untuk ulkus kaki .9Dalam EropaPenelitian , neuropati menyumbang mayoritas ulkus kaki dan memiliki insiden tertinggikomplikasi mikrovaskuler10, Komplikasi ini meningkat tahunanbiaya perawatan hingga 70 persen .diagnosaPenilaian maagJika ulkus telah hadir selama berbulan-bulan dan tanpa gejala dan jika pulsa kaki teraba ,neuropati harus dianggap sebagai penyebab utama . Namun, mengingat variabilitasmasalah klinisstrategi dan buktiThe New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 6 November 2013. Untuk penggunaan pribadi saja . Tidak lain menggunakan tanpa izin .Hak Cipta 2004 Massachusetts Medical Society . All rights reserved.n engl j med351 ; 1www.nejm.org Juli1 , 2004praktek klinis49penilaian pulsa kaki , penilaian noninvasifdari sirkulasi perifer dianjurkanjika ada saran iskemia perifer11(Gambar 2 ) .Neuropati dapat dideteksi dengan neurologis sederhanapemeriksaan ekstremitas bawah yang melibatkanpenggunaan monofilamen 10 - g , untuk menguji sensasi ,atau skor komposit seperti yang dimodifikasiskor cacat neuropati5( Tabel 1 ) , keduanya prediktifrisiko ulkus kaki . Peralatan sepertibiothesiometer yang memungkinkan penilaian semikuantitatifdari ambang getaran - persepsi ,yang juga memprediksi risiko ulkus kaki .6Pembentukan kalus dan situs plantar ulserasijuga menyarankan neuropati sebagai iuran utamamenyebabkan . Kombinasi kurangnya sensasi , terbatasmobilitas sendi , disfungsi otonom mengakibatkankulit kering , dan tekanan tinggi berulang dapat menyebabkanpembentukan kalus .12Risiko relatif perkembangan ulkuspada daerah tekanan tinggi ( yaitu, metatarsalkepala , dibandingkan dengan pertengahan kaki ) adalah4.7 , dan bahwa maag berkembang di situs kalusadalah 11,0 .13Meskipun tidak ada klasifikasi yang berlaku umumsistem untuk ulkus , University of Texassistem ,14yang memperhitungkan ukuran dankedalaman ulkus serta ada tidaknyainfeksi dan iskemia , tampaknya menjadi prediktor yang baikhasilnya .15Infeksi ulkus yangInfeksi biasanya konsekuensi , daripadamenyebabkan, ulserasi ,

yang memungkinkan masuk danmultiplikasi mikroorganisme .16karena semuakulit luka pelabuhan mikroorganisme , budaya swabtidak berguna pada pasien secara klinis tidak terinfeksi ,dan infeksi ulkus kaki diabetik karena itu didiagnosisklinis .17Definisi umum diterimainfeksi kaki adalah adanya sistemiktanda-tanda infeksi ( misalnya , demam , leukositosis ) atau purulensekresi , atau dua atau lebih gejala lokalatau tanda-tanda ( kemerahan , kehangatan, indurasi , nyeri , ataukelembutan ) .3,16Karena infeksi kaki memiliki potensimengancam ekstremitas , diagnosis yang tepat danTerapi yang sangat diperlukan. Jika infeksi hadir ,spesimen dalam-jaringan harus diperoleh secara aseptik ,jika mungkin , spesimen tersebut unggul dangkalspesimen usap untuk isolasi tahanorganisme .18Isolat polymicrobial , termasukspesies aerobik dan anaerobik , yang umum .17,18osteomielitisTidak ada kesepakatan tentang kriteria optimal untuk mendiagnosisosteomyelitis , tetapi sampai dua pertiga dari diabetespasien dengan ulkus kaki mungkin memiliki osteomyelitis .19Temuan pada radiografi polos seringsugestif osteomielitis ( dinyatakan sebagai tulangkehancuran atau reaksi periosteal , terutama dibandingkandengan temuan pada film sebelumnya) dan radiografiOleh karena itu direkomendasikan oleh banyak ahli saatada bukti infeksi . evaluasi histologidan budaya dari spesimen tulang - biopsi dianggapsebagai standar emas , meskipun perbedaanhasil yang didasarkan pada pendekatan ini tetapdibentuk .17Dalam satu studi , kemampuan untuk menyelidikitulang dengan menggunakan tumpul , steril , stainless steelProbe memiliki nilai prediksi positif 89 persenuntuk osteomyelitis ,20namun temuan ini memerlukan konfirmasi .Meskipun scan sel putih sensitif untukdiagnosis , magnetic resonance imaging ( MRI )sekarang dianggap tes pencitraan pilihan ketikaosteomyelitis dicurigai , sensitivitas dan spesifisitasMRI untuk osteomyelitis pada pasien diabetesadalah 90 persen atau lebih .21pengelolaanPrinsip-prinsip manajemen ulkus neuropatiktermasuk pemberantasan infeksi dan penghilangantekanan dari ulkus .Gambar 1 . The neuropatik Maag Digambarkandi Vignette , setelah debridement tajam memadai .The New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 6 November 2013. Untuk penggunaan pribadi saja . Tidak lain menggunakan tanpa izin .Hak Cipta 2004 Massachusetts Medical Society . All rights reserved.n engl j med351 ; 1www.nejm.org Juli1,2004itunew england jurnaldariobat50Diabetes dan Perawatan UmumBukti langsung dari hubungan antara kontrol glikemikdan penyembuhan yang kurang , namun kontrol glikemikkemungkinan menjadi penting, karena fungsi leukosit adalahterganggu pada pasien dengan hiperglikemia kronik .22Pasien dengan nefropati memiliki risiko amputasiyang tiga kali lebih tinggi risiko antarapasien tanpa nefropati . Meskipun plasma yang rendahtingkat protein dapat menyebabkan penyembuhan miskin,23manfaat relatif dan risiko ( ke ginjal ) meningkatkanasupan protein pada pasien ini tetap tidak diketahui .Pasien harus disarankan untuk berhenti merokok ,bukan hanya karena merokok dapat mempengaruhi pembuluh darahfaktor , tetapi juga karena perokok memiliki tinggitingkat infeksi insisional - luka dibanding bukan perokokatau mantan perokok .24Persiapan Luka BedPersiapan dasar luka ini dimaksudkan untuk meningkatkanpenyembuhan endogen atau memfasilitasi efektivitaslangkah-langkah terapi lainnya .25debridement- Penghapusan nekrotik dan pikunjaringan serta bahan asing dan terinfeksi dariluka - adalah bagian penting dari proses ini .26meskipunautolytic , enzimatik , atau kimia debridementdapat digunakan , debridement tajam adalah umumdan telah menjadi yang paling menyeluruh dipelajari .27tajamdebridement melibatkan penghapusan kalus (Gambar 1 ) dan dapat dilakukan dengan menggunakan pisau bedah danforsep . Reguler ( mingguan ) debridement tajam memilikidikaitkan , terlepas dari terapi lainnya ,dengan penyembuhan lebih cepat daripada ulkus memiliki kurang seringdebridement .27Persiapan dasar luka juga

mencakuppengobatan edema lokal. Dalam acak , terkontrolpersidangan , debridement tajam diikuti oleh intermitenkompresi kaki dengan pompa pneumatik mengakibatkandi tingkat yang lebih tinggi penyembuhan pada 12 minggu ( 75persen) daripada tajam debridement saja ( 51persen) .28Penghapusan TekananManfaat menghapus tekanan dari neuropatikulkus kaki ( yaitu, mengurangi stres mekanik ,atau off loading ) mapan .3teknik untukmenghapus tekanan termasuk penggunaan gips atau sepatu ,setengah sepatu, sandal , dan dressing foam felted . menggunakandari total cor kontak ( yaitu, cor dapat dilepas )atas anggota tubuh yang terlibat telah terbukti lebih ungguluntuk terapi standar dan teknik lain untukmenghapus tekanan.29,30Dalam sebuah penelitian, penggunaantotal kontak cor dikaitkan dengan lebih cepatpenyembuhan luka pada setiap kunjungan selama periode 12 mingguselain itu penggunaan berjalan cor dilepas atausetengah sepatu30( ratarata waktu penyembuhan , 33,5 , 50,4 , dan 61,1hari , masing-masing) . Peningkatan kepatuhan terhadap pengobatandapat menjelaskan keunggulan total - kontakcast lebih perangkat lain ,31karena pasien tidak mampuuntuk menghapus total kontak cor dan karena mereka mengambilsedikit langkah ketika menggunakannya . Pasien mengambil langkah-langkah lebih lanjutdi rumah mereka sendiri , di mana mereka kurang mungkin dibandingkantempat lain untuk memakai sepatu yang ditentukan dilepas atauperangkat orthotic .30,31Dalam salah satu studi mencatatdi atas , pasien untuk siapa berjalan cor dilepastelah diresepkan untuk pengobatan ulkus plantarmengenakan perangkat untuk hanya 28 persen dari semua jejak ,meskipun telah disarankan untuk memakai secara kontinyu .31Pemeriksaan histologi spesimen ulkus memilikimenunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan total kontak gipssebelum debridement memiliki penyembuhan yang lebih baik ( diindikasikanoleh angiogenesis dengan pembentukan granulasijaringan ) dibandingkan pasien yang diobati dengan debridementsendiri (ditandai dengan dominasi inflamasielemen ) .32Temuan ini menunjukkan bahwa , denganpenggunaan off -loading, pencegahan berulangtrauma yang berhubungan dengan berjalan meningkatkan penyembuhan .Keahlian yang diperlukan untuk menerapkan total - kontak corbenar, dan menerapkan dan menghapus cor seperti itu,yang seringkali harus dilakukan mingguan, membutuhkan waktu. sebagaialternatif , membuat gips unremovable -misalnya , dengan membungkusnya di plester ( yang disebutinstan total kontak cast) - meskipun kurang dipelajari ,mungkin bermanfaat .33Kontraindikasi terhadap totalcontactgips dan lainnya gips unremovable termasukluka yang terinfeksi atau iskemik , dinilai sebagai ditunjukkanatas.3dressingPerkembangan dressing yang mempromosikan lembablingkungan untuk membantu penyembuhan telah menjadi fokusperawatan untuk luka kronis .34PemilihanMulailah melibatkan pencocokan properti dariberpakaian ( seperti kontrol eksudat ) dengan karakteristikdari ulkus dan pasien . Normalsalinedressing lembab cenderung kering adalah yang paling umumdigunakan di Amerika Serikat , namun mereka lakukantidak menyediakan lingkungan yang cukup lembab dandapat menyebabkan kerusakan jaringan nonselektif . barudressing termasuk yang mengandung selulosa - modulasikerangka kerja atau kolagen - protease - modulasi( Promogran , Johnson dan Johnson ) dan merekamengandung matriks pengganti agen Hyaluronan( Hyalofill , ConvaTec ) .34Ini dressing memiliki belum dinilai dalam jumlah besar, percobaan yang dirancang dengan baik .35Dalam satu uji coba secara acak membandingkan dengan Promograndibasahi kasa , tidak ada perbedaan dalam hasil .36Namun, sarana menghilangkan tekanantidak standar antara pusat , yang mungkinmenjelaskan, sebagian , kurangnya manfaat .Pengobatan InfeksiAda beberapa data dari percobaan acak untuk membantumemandu terapi antibiotik ,16dan strategi yang direkomendasikansebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis .17Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa antibiotikharus diresepkan untuk pasien yang memiliki kakiulkus tanpa tanda-tanda klinis infeksi .37Namun ,ulkus kaki terinfeksi klinis memerlukan

pengobatandipandu oleh budaya yang sesuai . Meskipun optimaldurasi pengobatan antibiotik tidak diketahui ,terus digunakan antibiotik sampai ulkus memilikimenyembuhkan tidak dianjurkan . Infeksi jaringan lunakbiasanya membutuhkan 1-2 minggu terapi , sedangkanosteomyelitis mungkin memerlukan lebih dari enam mingguantibiotik , sering disertai dengan debridementtulang yang terinfeksi .16Pemilihan antibiotik untuk ulkus kaki terinfeksipada awalnya didasarkan pada patogen dianggap menjadihadir . Umumnya digunakan antibiotik spektrum luastermasuk klindamisin , sefaleksin , siprofloksasin ,amoksisilin dan asam klavulanat - ( Augmentin ) .16melalui pembuluh darahPilihan antibiotik untuk infeksi yang lebih serius( mis. , selulitis ) termasuk imipenem - silastatin ,b- laktam -b- laktamase inhibitor ( ampisilin - sulbaktamdan piperasilin - tazobactam ) , dan broadspectrumsefalosporin . Sebuah antibiotik baru , linezolid ,yang aktif terhadap gram positif cocci ,termasuk strain yang resisten banyak , ditunjukkan dalamuji coba secara acak untuk menjadi seefektif aminopenicillin -b- laktamase inhibitor dalam pengobatan kakiinfeksi pada pasien dengan diabetes .38algoritma rinciuntuk pengelolaan infeksi kaki yangtersedia.17perawatan ajuvanMengingat tingkat penyembuhan suboptimal sering mengamatidalam praktek (yang mungkin disebabkan , sebagian, tidak memadaipenurunan tekanan ) , pengobatan ajuvantelah diusulkan .Faktor pertumbuhanRekombinan faktor pertumbuhan platelet-derived ( becaplermin[ Regranex , Ortho - McNeill ] ) adalah yang pertamafaktor pertumbuhan disetujui oleh Food and Drug Administration( FDA ) untuk pengobatan neuropatiulkus kaki pada pasien dengan diabetes . Yang paling suksesdari empat percobaan plasebo - terkontrol plateletderivedfaktor pertumbuhan menghasilkan peningkatan moderatdalam tingkat penyembuhan pada 20 minggu ( 50persen pada kelompok yang diobati dengan platelet-derivedfaktor pertumbuhan vs 35 persen pada kelompok plasebo ) .39Sebuah studi terkini tentang faktor pertumbuhan dalam pengobatanulkus kaki diabetik menyimpulkan bahwa , meskipun lainnyafaktor pertumbuhan tidak muncul untuk meningkatkan penyembuhan ,faktor pertumbuhan platelet-derived mungkin berguna dalamkronis, ulkus neuropatik nonhealing yang tidakmenanggapi perawatan konvensional .40Tissue -Direkayasa KulitKulit terekayasa jaringan ( Apligraf , organogenesis )terdiri dari dermis hidup berbudaya dan berurutanepidermis berbudaya , komponen seluleryang berasal dari kulup neonatal .41dalamuji coba secara acak yang melibatkan 208 pasien , tingkatpenyembuhan pada 12 minggu lebih tinggi di antara mereka yangdigunakan kulit terekayasa jaringan ( diterapkan mingguan untuk upsampai 5 minggu ) dan menerima perawatan luka yang baik ( debridementdan penghapusan tekanan ) dibandingkanmereka yang menerima perawatan luka yang baik saja ( 56 persenvs 38 persen , P = 0,004 ) . Pengobatan dengan jaringan -rekayasa kulit dikaitkan dengan lebih cepatpenyembuhan dan tingkat yang lebih rendah dari osteomielitis ( 3 persen ,vs 10 persen pada kelompok kontrol , P = 0,04 ) danrendah - amputasi ekstremitas ( 6 persen vs 16 persen ,P = 0,03 ) .42Dermis berasal dari fibroblast manusia( Dermagraft , Smith dan Keponakan ) adalah alogenikhidup - dermis setara. Dalam uji coba yang menyebabkan persetujuanoleh FDA , 30 persen luka diobati dengan fibroblast diturunkan dermis sembuh setelah 12 minggu, karenadibandingkan dengan 18 persen luka di kontrolkelompok .43Rendahnya tingkat penyembuhan yang dilaporkan dalam kontrolkelompok menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok inibaik memiliki borok khususnya refraktori atau , lebihKemungkinan besar, tidak sesuai dengan penurunan tekanan .Kegagalan untuk mengurangi ukuran maag setelahempat minggu pengobatan yang meliputi tepatdebridement dan penurunan tekanan harus segerapertimbangan terapi adjuvan . Hal ini belumdiketahui apakah pasien dengan risiko tinggi dari miskinhasil ( karena ukuran dan durasi dari ulkus )mungkin manfaat dari aplikasi sebelumnya terapi ini .Terapi tambahan saat ini dibatasi olehbiaya yang cukup besar mereka.The New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 6 November 2013. Untuk

penggunaan pribadi saja . Tidak lain menggunakan tanpa izin .Hak Cipta 2004 Massachusetts Medical Society . All rights reserved.n engl j med351 ; 1www.nejm.org Juli1 , 2004praktek klinis53Beberapa dokter dan spesialisasi mungkin terlibatdalam perawatan pasien dengan ulkus kaki , dan dekatkolaborasi antara perawatan primer dan khususpenyedia layanan diperlukan . Rujukan untuk perawatan khususharus dipertimbangkan untuk lebih rumit atau tidak responsiflesi . Integrasi seperti layanan antaraperawatan primer dan sekunder telah terbuktiuntuk meningkatkan hasil .44Pasien dengan diabetes, dan khususnya mereka yangdengan neuropati , memiliki peningkatan risiko depresi .Karena perawatan kaki miskin lebih mungkin pada orangyang mengalami depresi dibandingkan mereka yang tidak , pasienpada peningkatan risiko untuk ulkus harus diskrininguntuk depresi .45pencegahanSedangkan perawatan Podiatric rutin diindikasikan untuk pasiendengan diabetes yang memiliki faktor risiko untuk kakiulkus ( neuropati , ulserasi sebelumnya, penyakit pembuluh darah ,atau cacat kaki ) ,12,13kemanjuran beberapapendekatan diusulkan untuk pencegahan tetap tidak terbukti .46Peninjauan sistematis acak , terkontroluji skrining dan pendidikan berisiko tinggipasien melaporkan hasil yang bertentangan .47pendekatan optimalpendidikan tidak pasti , tapi minimal ,pasien pada risiko ulkus kaki harus memahamiimplikasi kehilangan sensori ( yaitu, hilangnyasensasi protektif ) dan belajar untuk memeriksa dan mengenalimasalah kaki yang akan datang .Alas kaki yang tidak sering memberikan kontribusi untuk neuropatikulserasi kaki ,7dan alas kaki yang tepatdengan kedalaman yang memadai dan lebar dianjurkan untukmelindungi kaki . Ada data yang bertentangan mengenaimanfaat sepatu khusus pada pasiendengan riwayat ulkus , satu studi menunjukkan bahwaada manfaat ,48sedangkan penelitian lain mempertanyakankemanjuran terapi sepatu .49Mengingatmengakui hubungan antara alas kaki yang tidakdan pengembangan ulkus ,7data yang bertentangantentang alas kaki khusus tidak harus menghasilkankurangnya perhatian terhadap alas kaki pada subyek berisiko tinggi .terapiMeskipun penelitian terbaru menunjukkan kemanjuraninstan total kontak cor ,50penelitian lebih lanjut tentang berbagaipendekatan untuk penurunan tekanan dibenarkan .Penelitian lebih lanjut dari keberhasilan faktor pertumbuhan danterapi tambahan lainnya juga diperlukan . lainpendekatan , seperti rangsangan listrik , administrasioksigen hiperbarik , dan hidroterapi ,adalah digunakan sebagai terapi adjuvant , tetapi mendukungData masih kurang. Sebuah uji coba secara acak kecil di manatekanan negatif intermiten diterapkan padaluka untuk merangsang proliferasi sel ( VacuumAssisted Penutupan , Konsep kinetik ) menunjukkan moderatperbaikan dalam tingkat di mana bisul sembuh ,dan percobaan yang lebih besar direncanakan .51The American Diabetes Association menerbitkantahunan rekomendasi klinis praktek di preventifperawatan kaki52( di www.diabetes.org/for-healthprofessionals-and-scientists/cpr.jsp ) . clinicalpractice Apedoman disajikan oleh AmericanCollege of Foot dan Ankle Surgeons pada tahun 2000 .53The Kelompok Kerja Internasional tentang diabetes yangKaki menerbitkan panduan praktis pada tahun 1999 .54Pedoman ini ( di www.diabetic -kaki - konsensus .com ) yang didukung sebagian oleh data dari uji klinisdan sebagian oleh pendapat ahli dan pada umumnyaperjanjian dengan prinsip-prinsip manajemen yang diuraikanatas.Semua pasien dengan diabetes harus memiliki menyeluruhpemeriksaan kaki setidaknya setiap tahun; mereka dengan risikofaktor ( neuropati , riwayat ulkus , penyakit pembuluh darah ,atau deformitas kaki ) harus lebih seringpemantauan . Pasien dengan kehilangan sensori memerlukan regulerperawatan Podiatric dan harus dididik tentangpreventif perawatan kaki . Kami merekomendasikan sepatu dengankedalaman yang memadai dan lebar .Ulkus kaki neuropatik noninfected , sepertiyang digambarkan dalam sketsa , memerlukan debridementdan pengurangan tekanan . Meskipun frekuensiKunjungan ke klinik tergantung pada tingkat keparahanulkus dan respon terhadap terapi , kunjungan mingguanwajar awalnya untuk debridement luka dan penilaian

.Kami merekomendasikan penggunaan total - kontakdilemparkan untuk memastikan kepatuhan dengan penurunan tekanan ,meskipun pendekatan alternatif dapat digunakan .Ulkus dengan tandatanda infeksi klinis harusdiobati dengan debridement tajam, dan luka dalamatau spesimen jaringan harus berbudaya , dengan antibiotikTerapi diarahkan pada patogen terisolasipemberian perawatanbidang ketidakpastianpedomankesimpulandan rekomendasiThe New England Journal of MedicineDownload dari nejm.org pada tanggal 6 November 2013. Untuk penggunaan pribadi saja . Tidak lain menggunakan tanpa izin .Hak Cipta 2004 Massachusetts Medical Society . All rights reserved.n engl j med351 ; 1www.nejm.org Juli1,2004itunew england jurnaldariobat54organisme . Untuk borok yang tidak merespon standarperawatan , penambahan platelet-derived growthFaktor dan terekayasa jaringan kulit dapat mengakibatkanpeningkatan moderat dalam penyembuhan , tetapi biayapengobatan ini sedang tinggi. Sebuah diagram alur untukpengelolaan ulkus plantar disajikan dalam.