Nama

Umur Jenis kelamin

Agama
Alamat Tanggal Masuk

Masuk Jam
Ruang

: Ny. Sofiyatun : 85 tahun : perempuan : Islam : : kalikuto, grabag : 28 Desember 2012 : 11.03 WIB : seruni

Lemah Letih Lesu lunglai

Onset :1 minggu Kronologis :pasien datang dengan surat pengantar dari puskesmas grabag dengan diagnosis anemia berat HB 4. sejak 1 minggu yll itu pasien merasa lemas, letih, lesu, dan ada sesak jika melakukan aktivitas,pasien juga mengeluhkan kalau dari 5 hari yll tungkai atas kanannya sakit jika digerakkan

 Kualitas

:keluhan dirasakan terusmenerus sejak 1 minggu yll Kuantitas : pasien hanya berbaring ditempat tidur. Faktor yang memperberat: Faktor yang memperingan: Gejala lain :pasien merasa sesak terutama jika melakukan aktivitas, tungkai kanan atas nyeri jika digerakkan

Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat penyakit maag : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat jatuh dari motor 10 th yll dengan fraktur femur dextra

 Riwayat

Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kejang : disangkal

Kesan ekonomi : cukup

Keadaan Umum : lemas Kesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5 Vital Sign : T : 140/70 mmHg N : 100 x/mnt RR : 30 x/mnt t : 36oC

Status Internus Kepala : Mesocephale Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Leher : Tidak ada pembesaran KGB Dada :

Jantung Inpeksi : ic tidak terlihat Palpasi: ic tidak teraba Perkusi : batas jantung dbn Auskultasi : s1>s2 reg

Paru Inpeksi : simetris Palpasi : simetris Perkusi : sonor +/+ Auskultasi : vesikuler +/+

Abdomen

Extremitas
Miksi Defekasi

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: cembung : bising usus + : timpani : nyeri tekan -

Alat Vegetatif

Akral hangat

: + (N) : + (N)

Lemah Letih Lesu lunglai

Aktif
sesak Nyeri difemur dextra

Non Aktif

Anemia Defisiensi besi Anemia penyakit kronik Anemia hemolitik

Darah lengkap EKG SGOT SGPT Ureum,creatinin Foto Rontgent Bilirubin direct,indirect Bilirubin total tinja

edukasi Non medikamentosa Perencanaan makanan

Non medikamentosa

medikamentosa

Transfusi darah Sulfas ferosus 3x200mg

Infus RL 20 tpm Lasix 3x1 ampul Spirolacton 1x25mg Ceftriakson 2x1

Sesak bertambah Edem Infus RL 16 tpm O2 4 liter DC Diet lemak, TKTP