LAPORAN KASUS RUANGAN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Peker aan Alamat Suku &angsa : Ny. E : 65 tahun : Perempuan : Islam : I!u "umah Tangga : Kesam!i # $ire!%n : Sun'a

Tanggal (asuk "umah Sakit : )* +e!ruari ,-)) Tanggal Keluar "umah Sakit : ,, +e!ruari ,-)) Tanggal Anamnesa : )6 +e!ruari ,-))

II.

ANA(NESIS .AUT/ANA(NESIS0

Keluhan Utama Ekstremitas atas 'an !a1ah se!elah kanan lemah .ti'ak 'apat 'igerakkan0.

Keluhan Tambahan &i2ara ti'ak elas 'an mual.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien 'atang ke "SUD 3unung Jati pa'a pukul )6.4- 5I& 'engan keluhan ekstremitas atas 'an !a1ah se!elah kanan ti'ak 'apat 'igerakkan se ak sehari se!elum masuk rumah sakit. Pasien mengaku !ah1a keluhan ini tim!ul men'a'ak setelah !angun ti'ur pa'a pagi hari6 lengan kanan 'an tungkai kanan ti'ak 'apat 'iangkat6 sehingga pasien ti'ak 'apat !er alan6 tanpa 'isertai penurunan kesa'aran6 nyeri kepala 'an ke ang. Keluhan 'isertai !i2ara yang ti'ak elas 'an mual. Se!elum lumpuh6 pasien ti'ak mengalami kelemahan pa'a lengan 'an tungkainya. Pasien memiliki ri1ayat hipertensi yang lama 'an rutin minum %!at anti hipertensi. Terakhir 4 minggu se!elum lumpuh pasien ti'ak minum %!at untuk hipertensinya karena merasa su'ah sehat. Setelah lumpuh pasien segera 'i!a1a ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien !elum pernah mengalami kelumpuhan pa'a ekstremitas atas 'an !a1ah se!elah kanan se!elumnya. Keluarga pasien mengaku !ah1a pasien mempunyai ri1ayat hipertensi yang lama6 se'angkan ri1ayat str%ke se!elumnya6 D( 'an penyakit antung 'isangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Ti'ak a'a keluarga pasien yang pernah mengalami ge ala kelumpuhan seperti ini.

III.

PE(E"IKSAAN +ISIK

Status Present Kea'aan Umum 7ital Sign : Tampak sakit se'ang : TD : )8-9))- mm:g N : ;, <9menit
2

" T

: ,- <9menit : 4664 -$

Status Interna Kepala (ata : N%rm%2ephal : K%n ungti=a Anemis .#9#06 Sklera Ikterik .#9#06 Eks%l>talmus .#9#0 E'ema palpe!ra .#9#0 ?eher : Ti'ak a'a pem!esaran K3& Ti'ak a'a pem!esaran kelen ar tir%i' Trakea tepat !era'a 'itengah $%r : Inspeksi: Iktus k%r'is ti'ak tampak Palpasi: Iktus 2%r'is tera!a pa'a SI$ 7 linea mi'2la=i2ula sinistra Perkusi: Jantung n%rmal Auskultasi: &J I#II irregular6 (urmur .#06 3all%p .#0 Pulm% : Inspeksi: Simetris 'alam kea'aan statis 'an 'inamis Palpasi: +remitus taktil 'an =%kal simetris kanan @ kiri Perkusi: S%n%r pa'a ke'ua lapang paru Auskultasi: =esikuler kaAki6 1heeBing .#9#06 r%nkhi .#9#0 A!'%men : Datar6 supel6 !ising usus 'alam !atas n%rmal NT9N?9NK : #9#9# :epar9?ien ti'ak tera!a pem!esaran Ekstremitas: Akral hangat6 e'ema ektremitas .#9#06 sian%sis .#9#0

Status Neurologi

o Kesa'aran : 3$S E*7,(6 A ), o "angsang (eningeal : Kaku ku'uk .#06 &ru'Binsky .#9#06 Kernig .#9#0 o Pemeriksaan Nn. $ranialis N I .N. /l>a2t%rius0 : Ti'ak 'ilakukan N II .N. /pti2us0 : ?apang pan'ang penglihatan n%rmal kanan 'an kiri "$? .C9C06 "$T? .C9C0 Tes 1arna 'an >un'us %kuli ti'ak 'ilakukan N III6 I76 7I .N. /22ul%m%t%rius6 N. Tr%2hlearis6 N. A!'usen0 Kel%pak mata : Pt%sis .#9#06 en'%>thalmus .#9#06 eks%>thalmus .#9#0 Pupil : &ulat6 is%k%r6 tepat !era'a 'i tengah

3erakan !%la mata ti'ak a'a ham!atan ke segala arah N. 7 .N. Trigeminus0 Sens%rik (%t%rik : Sensi!ilitas 1a ah kanan 'an kiri !aik : 3erakan mengunyah6 mem!uka 'an menutup mulut !aik

N. 7II .N. +asialis0 (engangkat alis .C9C0 (enutup 'an mem!uka mata .C9C0 ?ipatan nas%la!ial .Nas%la!ial >%l'0 .C9C0

N. 7III .N. 7esti!ul%2%2hlearis0 Ti'ak 'ilakukan

N. ID6 D .N. 3l%ss%pharingeus6 N. 7agus 0 P%sisi u=ula !era'a 'i tengah "e>leks menelan !aik "e>leks muntah ti'ak 'ilakukan

N. DI .N. A22es%rius0 (engangkat !ahu .#9C06 men%leh kiri 'an kanan .C9C0

N. DII .N. :ip%gl%ssus0 Ke'u'ukan li'ah simetris saat 'i ulurkan 'an istirahat

o Pemeriksaan (%t%rik Kekuatan %t%t : superi%r -95 in>eri%r -95 3erak : superi%r T&9& in>eri%r T&9& T%nus : superi%r 9N

in>eri%r N9N o Pemeriksaan Sens%rik "a!a : superi%r .C9C0 in>eri%r .C9C0 Nyeri : superi%r .C9C0 in>eri%r .C9C0 o "e>leks +isi%l%gis &P" .C9C0 KP" .+9C0

TP" .C9C0 o "e>leks Pat%l%gis

AP" .+9+)

:%>>man Tr%mmer .#9#0 &a!inski .C9#0 $ha''%2k .#9#0 o +ungsi SS/ &A& .#06 &AK .C06 keringat .C0 o +ungsi ?uhur (engingat6 mem!a2a6 !erhitung : !aik

I7.

PE(E"IKSAAN PENUNJAN3 Pemeriksaan ?a!%rat%rium .tanggal: )*9-,9,-))0 ?a! 'arah rutin 5&$ : 85--9mm4 "&$ :! :$T : *6** . )-69mm4 : ), gr9'? : 466E F

?a! kimia 'arah 3luk%sa se1aktu Ureum Kreatinin S3/T S3PT : ;8 mg9'? : ,*6) mg9'? : -6;5 mg9'? : ,5 U9I : )4 U9I
6

Pemeriksaan ?a!%rat%rium .tanggal: )89-,9,-))0 K%lester%l Trigliseri'a :D?#k%lester%l ?D?#k%lester%l Asam urat Kalium Natrium $hl%ri'a $alsium : ,-) mg9'? : )5E mg9'? : *) mg9'? : ),8 mg9'?

: 565E mg9'? : ,6 85 mm%l9l : )4E6) mm%l9l : )-)6 , mm%l9l : )-6*8 mg9'?

Pemeriksaan ?a!%rat%rium .tanggal: );9-,9,-))0 Kalium Natrium $hl%ri'a $alsium : 46-E mm%l9l : )456; mm%l9l : )-46, mm%l9l : ;6 54 mg9'?

7.

"ESU(E Pasien se%rang perempuan !erusia 65 tahun 'atang ke "SUD 3unung Jati 'engan keluhan ekstremitas atas 'an !a1ah se!elah kanan ti'ak 'apat 'igerakkan se ak sehari se!elum masuk rumah sakit. Keluarga pasien mengaku !ah1a keluhan ini tim!ul men'a'ak setelah !angun ti'ur pa'a pagi hari6 lengan kanan 'an tungkai kanan ti'ak 'apat 'iangkat6 sehingga pasien ti'ak 'apat !er alan6 tanpa 'isertai penurunan kesa'aran6 nyeri kepala 'an ke ang. Keluhan 'isertai !i2ara yang ti'ak elas 'an mual. Se!elum lumpuh6 pasien ti'ak mengalami kelemahan pa'a lengan 'an tungkainya. Pasien memiliki ri1ayat hipertensi yang lama 'an rutin minum %!at anti
7

hipertensi. Terakhir 4 minggu se!elum lumpuh pasien ti'ak minum %!at untuk hipertensinya karena merasa su'ah sehat. Setelah lumpuh pasien segera 'i!a1a ke rumah sakit. Pasien uga mengalami mual 'an !elum pernah 'i%!ati. Pasien !elum pernah mengalami kelumpuhan pa'a ekstremitas atas 'an !a1ah se!elah kanan se!elumnya. "i1ayat str%ke se!elumnya6 D( 'an penyakit antung 'isangkal. Ti'ak a'a keluarga pasien mengalami keluhan yang sama. Pa a Pemeriksaan !isik Ditemukan " Kea'aan Umum 7ital Sign : Tampak sakit se'ang : TD : )8-9))- mm:g N " T : ;, <9menit : ,- <9menit : 4664 -$

Status Interna : Dalam &atas N%rmal Status Neurologi o o o o Kesa'aran : 3$S E*7,(6 A ), .$%mp%s (entis0 "angsang (eningeal : Kaku ku'uk .#9#06 &ru'Binsky .#9#06 Kernig .#9#0 Nn. $ranialis: N. DI .ti'ak 'apat mengangkat !ahu kanan0 Pemeriksaan (%t%rik Kekuatan %t%t : superi%r -95 in>eri%r -95 3erak : superi%r T&9& in>eri%r T&9& T%nus : superi%r 9N

in>eri%r N9N o Pemeriksaan Sens%rik

8

"a!a

: superi%r .C9C0 in>eri%r .C9C0

Nyeri

: superi%r .C9C0 in>eri%r .C9C0

"e>leks +isi%l%gis &P" .C9C0 TP" .C9C0 KP" .+9C0 AP" .+9+)

"e>leks Pat%l%gis :%>>man Tr%mmer .#9#0 &a!inski .C9#0 $ha''%2k .#9#0

o +ungsi SS/ &A& .#06 &AK .C06 keringat .C0 o +ungsi ?uhur (engingat6 mem!a2a6 !erhitung : !aik

Laboratorium Tanggal )* +e!ruari ,-)) ?a! 'arah rutin 5&$ : 85--9mm4 "&$ : *6** . )-69mm4

:! :$T

: ), gr9'? : 466E F

($7 : 84 M3 ($: : ,E6- pg ($:$: 4,6E g9'? "D5 : ),65 F (P7 : E66 m4 P$T : -6)E5 F

PD5 :),6- F ?a! kimia 'arah 3luk%sa se1aktu Ureum Kreatinin S3/T S3PT : ;8 mg9'? : ,*6) mg9'? : -6;5 mg9'? : ,5 U9I : )4 U9I

Tanggal )8 +e!ruari ,-)) K%lester%l Trigliseri'a :D?#k%lester%l ?D?#k%lester%l Asam urat Kalium Natrium : ,-) mg9'? : )5E mg9'? : *) mg9'? : ),8 mg9'?

: 565E mg9'? : ,6 85 mm%l9l : )4E6) mm%l9l

10

$hl%ri'a $alsium

: )-)6 , mm%l9l : )-6*8 mg9'?

Tanggal ); +e!ruari ,-)) Kalium Natrium $hl%ri'a $alsium : 46-E mm%l9l : )456; mm%l9l : )-46, mm%l9l : ;6 54 mg9'?

:asil $T#S2an 'engan k%ntras .,, +e!ruari ,-))0 o Tampak lesi hiper'ens inh%m%gen !atas tegas 'i l%!us temp%ralis 'e<tra6 !er!atasan langsung 'engan kal=aria. Pa'a pem!erian k%ntras6 tampak enhan2ement hampir h%m%gen o o o o o &atas k%rteks 'an me'ulla menga!ur 'i sekitar lesi Ti'ak tampak 'e=iasi struktur me'iana 7entrikel lateralis 'e<tra le!ih sempit 'ari sinistra Sul2i 'an gyri ti'ak pr%minen Tak tampak 'e>ek9pene!alan pa'a kal=aria

Kesan : (assa 'i l%!us temp%ralis 'e<tra6 suspe2t meningi%ma

7I.

DIA3N/SIS

Diagn%sis klinis

:emiplegi De<tra6 :ipertensi

11

 Diagn%sis t%pis Diagn%sa eti%l%gis Diagn%sis !an'ing

: : :

:emis>er $ere!ri De<tra6 ?%!us Temp%ralis (eningi%ma Str%ke In>ark

7II.

PE(E"IKSAAN ANJU"AN

$T#S2an Kepala 'engan k%ntras

7III.

PENATA?AKSANAAN A. Terapi umum &reathing: Jalan na>as harus ter!uka le!ar6 hisap len'ir yang !erle!ihan &rain: $egah e'ema %tak 'an ke ang &%1el: Ke!utuhan 2airan 'an kal%ri perlu 'iperhatikan &l%%' : %!ser=asi tekanan 'arah6 Periksa 'arah rutin 'an kimia 'arah &la''er: (%nit%r umlah urin ,* am untuk memantau keseim!angan 2airan &%ne: 3erakkan sen'i#sen'i pa'a ekstremitas yang plegi &%lak#!alik: &%lak#!alik pasien tiap 4 am .mika#miki0 atau gunakan kasur air9u'ara &ersih: Jaga ke!ersihan ram!ut6 !a'an6 'an mulut untuk men2egah in>eksi Suhu tu!uh: :in'ari hipertermia 'an hip%termia

&. Terapi khusus In>us Ka#EN 4& : ,- tts9mnt

12

Neur%pr%tekt%r

: $iti2%lin 4 < ,5- mg i.= Pira2etam 4 < )gr

Antag%nis resept%r :,: "aniti'in , < )ampul

$. "eha!ilitati> +isi%terapi D. Pre=enti> (en2egah terulangnya str%ke 'engan meng%!ati 'an menghin'ari >akt%r#>akt%r resik% str%ke .antihipertensi0 E. Kurati> Pengangkatan massa tum%r ID. P"/3N/SIS Gu% a' =itam Gu% a' >un2ti%nam : 'u!ia a' !%nam : 'u!ia a' !%nam

13

!OLLO# UP $ARIAN %& !ebruari '(%%

Keluhan utama Keluhan tambahan Status Present Kea'aan umum 7ital sign : TD N " )E-9))- mm:g E8<9menit ,- <9menit )8-9))- mm:g 6-<9menit )E <9menit )E-9))- mm:g 88 <9menit ,- <9menit Tampak sakit se'ang Tampak sakit se'ang Tampak sakit se'ang Ekstremitas atas 'an !a1ah kanan lemah kepala pusing6 mual

%) !ebruari '(%%
Ekstremitas atas 'an !a1ah kanan lemah kepala pusing6 gelisah6 !atuk

%* !ebruari '(%%
Ekstremitas atas 'an !a1ah kanan lemah !atuk6 !elum &A&

S Status Interna

4664 %$ $%r : & I9& II iregular6(.#0 3.#0 Pulm% : 7&S kaAki "h.#9#0 1h .#9#0 E<t : a2ral hangat S.#0 E.#0

4568 %$ $%r : & I9& II iregular6(.#0 3.#0 Pulm% : 7&S kaAki "h.#9#0 1h .#9#0 E<t : a2ral hangat S.#0 E.#0 3$S E*7,(6 .$(0 # # # NDI ti'ak 'apat mengangkat !ahu kanan Kekuatan %t%t superi%r -956 in>eri%r -95 T%nus superi%r 9N in>eri%r N9N 3erakan superi%r TB/B in>eri%r T&9& "a!a superi%r C9C In>eri%r C9C Nyeri superi%r C9C In>eri%r C9C &P" C9C

4E6, %$ $%r : & I9& II iregular6(.#0 3.#0 Pulm% : 7&S kaAki "h.#9#0 1h .#9#0 E<t : a2ral hangat S.#0 E.#0 3$S E*7,(6 .$(0 # # # NDI ti'ak 'apat mengangkat !ahu kanan Kekuatan %t%t superi%r -956 in>eri%r )95 T%nus superi%r 9N in>eri%r N9N 3erakan superi%r TB/B in>eri%r T&9& "a!a superi%r C9C In>eri%r C9C Nyeri superi%r C9C In>eri%r C9C &P" C9C

Status Neurologi Kesa'aran "angsang meningeal Kaku ku'uk &ru'Binsky Kernig Pemeriksaan Nn. 2ranialis +ungsi m%t%rik 3$S E*7,(6 .$(0 # # # NDI ti'ak 'apat mengangkat !ahu kanan Kekuatan %t%t superi%r -956 in>eri%r -95 T%nus superi%r 9N in>eri%r N9N 3erakan superi%r +ungsi sens%rik TB9& in>eri%r T&9& "a!a superi%r C9C in>eri%r C9C Nyeri superi%r C9C "e>leks >isi%l%gis in>eri%r C9C &P" C9C

14

 TP" C9C KP" C9C "e>leks pat%l%gis AP" C9C :%>>man #9# Tr%mner #9# $ha''%2k #9# +ungsi sistem sara> %t%n%m Diagnosis &a!inski C9# &A& # &AK C Keringat C Klinis : hemiplegi 'e<tra T%pis : hemis>er 2ere!ri sinistra Eti%l%gis : str%ke in>ark6 hipertensi Tatalaksana I7+D Ka EN 4& 'an amin%>lui' ,gtt9menit Neulin ,<5- In "aniti'in ,<) ampul In Pira2etam

TP" C9C KP" C9C AP" C9C :%>>man #9# Tr%mner #9# $ha''%2k #9# &a!inski C9# &A& # &AK C Keringat C Klinis : hemiplegi 'e<tra T%pis : hemis>er 2ere!ri sinistra Eti%l%gis: str%ke in>ark6 hipertensi I7+D Ka EN 4& 'an amin%>lui' ,gtt9menit Neulin ,<5- In "aniti'in ,<) ampul AlpraB%lam ,<-65 mg /&: 4<2th I

TP" C9C KP" C9C AP" C9C :%>>man #9# Tr%mner #9# $ha''%2k #9# &a!inski C9# &A& # &AK C Keringat C Klinis : hemiplegi 'e<tra T%pis : hemis>er 2ere!ri sinistra Eti%l%gis : str%ke in>ark6 hipertensi I7+D Ka EN 4& ,gtt9menit Neulin ,<5- In "aniti'in ,<) ampul AlpraB%lam -65 mg .malam0 De<tr%metr%>an 4<) Dul2%la< supp%situria .malam0 KS" )<) o o $T#S2an kepala 'engan k%ntras $ek ka'ar kalium 'arah

'% !ebruari '(%%

15

'' !ebruari '(%%

Keluhan utama Keluhan tambahan Status Present Kea'aan umum 7ital sign : TD N "

Ekstremitas atas 'an !a1ah kanan lemah &atuk6 susah ti'ur Tampak sakit se'ang )E-9)-- mm:g )-8 <9menit ,- <9menit

Ekstremitas atas 'an !a1ah kanan lemah &atuk6 gelisah susah ti'ur Tampak sakit se'ang )8-9))- mm:g E, <9menit ,- <9menit

S Status Interna

4664 %$ $%r : & I9& II iregular6(.#0 3.#0 Pulm% : 7&S kaAki "h.#9#0 1h .#9#0 E<t : a2ral hangat S.#0 E.#0

4664 %$ $%r : & I9& II iregular6(.#0 3.#0 Pulm% : 7&S kaAki "h.#9#0 1h .#9#0 E<t : a2ral hangat S.#0 E.#0 3$S E*7,(6 .$(0 # # # NDI ti'ak 'apat mengangkat !ahu kanan Kekuatan %t%t superi%r - 956 in>eri%r )95 T%nus superi%r 9N in>eri%r N9N 3erakan superi%r TB/B in>eri%r T&9& "a!a superi%r C9C In>eri%r C9C Nyeri superi%r C9C In>eri%r C9C &P" C9C TP" C9C KP" C9C AP" C9C :%>>man #9# Tr%mner #9# $ha''%2k #9# &a!inski C9# &A& C &AK C Keringat C Klinis : hemiplegi 'e<tra T%pis : hemis>er 2ere!ri sinistra

Status Neurologi Kesa'aran "angsang meningeal Kaku ku'uk &ru'Binsky Kernig Pemeriksaan Nn. 2ranialis +ungsi m%t%rik 3$S E*7,(6 .$(0 # # # NDI ti'ak 'apat mengangkat !ahu kanan Kekuatan %t%t superi%r -956 in>eri%r )95 T%nus superi%r 9N in>eri%r N9N 3erakan superi%r TB9& in>eri%r +ungsi sens%rik "e>leks >isi%l%gis T&9& "a!a superi%r C9C In>eri%r C9C Nyeri superi%r C9C In>eri%r C9C &P" C9C TP" C9C KP" C9C "e>leks pat%l%gis AP" C9C :%>>man #9# Tr%mner #9# $ha''%2k #9# +ungsi sistem sara> %t%n%m Diagnosis &a!inski C9# &A& C &AK C Keringat C Klinis : hemiplegi 'e<tra T%pis : hemis>er 2ere!ri sinistra

16

Tatalaksana

Eti%l%gis : str%ke in>ark6 hipertensi I7+D Ka EN 4& ,- gtt9menit Neulin ,<5- In "aniti'in ,<) ampul AlpraB%lam -65 mg .malam0 De<tr%metr%>an 4<) KS" )<)

Eti%l%gis: str%ke in>ark6 hipertensi I7+D Ka EN 4& ,- gtt9menit Neulin ,<5- In "aniti'in ,<) ampul AlpraB%lam -65 mg .malam0 De<tr%metr%>an 4<) KS" )<)

17