BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Agama Tanggal Masuk : Tn. S : Laki-laki : 63 tahun : Perum Walikta rt 5/6 kel.jl.kutilang No.9 : Menikah : Islam : 24 Juni 2013

ALLOANAMNESIS Keluhan Utama : Bicara Pelo sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 hari SMRS, sekitar pukul 11.00 WIB bicara Os tiba-tiba pelo. Ini merupakan yang pertama kali dirasakan OS, Os kemudian mengeluhkan tumpah ketika minum air, dan sulit untuk makan. Lidah masih dapat merasakan makanan. Demam (-),sariawan (-). Os sulit menggerakan bibir kiri. Kaki dan tangan OS masih dapat melakukan gerakan dan merasakan sentuhan ataupun rasa nyeri, baal (-). Pandangan tiba-tiba gelap (-), Penglihatan ganda(-), telinga berdenging (-), Kejang (-).

Pada 2 hari SMRS, Os mengeluhkan pusing seperti ingin jatuh, Os kemudian berobat ke klinik dan didapatkan tekanan darah OS 140/90 mmHg, Os diberi obat captopril 12,5 mg. Pusing saat perubahan posisi (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus (+) sejak 1 tahun SMRS, Os mengkonsumsi Obat kencing manis (metformin) dan mengaku rutin kontrol. Hipertensi (-)

 Trauma (-) Kejang (-) Tumor (-) Operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-) DM (-) Tumor (-) Kejang (-)

Riwayat Kebiasaan Pasien tidak merokok, suka makanan gorengan, jarang berolahraga.

Riwayat Pekerjaan Pasien sudah tidak bekerja

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital - Nadi - Pernapasan - Suhu - TD : Tampak sakit sedang : Composmentis : : 85 x/menit, reguler. HR: 85x/ menit : 20 x/menit : 36,2 0C : 160/90 mmHg

STATUS GENERALIS Mata Leher : anemis (-/-), ikterik (-/-) : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)

Thorax Jantung Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal Perkusi Palpasi : Timpani : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-).

Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIK Kesadaran Kuantitatif Kualitatif Orientasi Daya ingat kejadian Jalan pikiran Kemmpuan bicara Cara Berjalan Kecerdasan Sikap tubuh Gerakan abnormal Kepala : Composmentis : GCS (mata, bicara,motorik): (4;5;6) : tingkah laku baik : (tempat) baik ; (waktu) baik ; (orang) baik; (sekitar) baik : (baru) baik ; (lama) baik : baik : pelo : baik : baik : baik : tidak ada

: (bentuk) normocephal ; Simetris (+) ; Pulsasi (-) ; Nyeri tekan

(-) ; Bising (-) ; Ukuran tidak diukur

 Leher

: (sikap) normal ; (gerakan) baik ; kaku kuduk (-); bentuk

vertebra normal ; Pulsasi (-) ; bising karotis (kanan) tidak ada, (kiri) tidak ada ; Bising subklavia (kanan) tidak ada , (kiri) tidak ada.

RANGSANG MENINGEAL Kaku Kuduk (-) Brudzinki I/II/III = -/-/Laseque/Kernig (-) Petrick (-) Kontrapetrick (-)

SARAF CRANIAL N.I (OLFAKTORIUS) Daya Pembau : tidak dilakukan

N.II (OPTIKUS ) Visus Lapang Pandang Refleks Cahaya Funduskopi Papil edema Arteri : Vena

KANAN tidak dilakukan normal + tidak dilakukan -

KIRI tidak dilakukan normal + tidak dilakukan -

N.III (OKULOMOTORIUS) N.IV (TROKHLEARIS) N.VI(ABDUSEN) KANAN Ptosis Gerakan Bola Mata Atas Bawah Medial Lateral : : : : baik baik baik baik / / / / baik baik baik baik : KIRI -

Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung Refreks akomodatif Strabismus divergen Diplopia

: : : : : : :

3 mm isokor + + + -

3 mm isokor / / / / / + + + -

N.V (TRIGEMINUS) Mengunyah Sensibilitas 5.1. 5.2. 5.3 Refleks kornea Refleks bersin Jaw refleks Refleks zigmatikus Trismus : : : : : : : : :

KANAN normal / normal

KIRI

baik baik baik

/ / / + + normal normal negatif

baik baik baik

N.VII (FASIALIS) Kerutan kulit dahi Menutup mata kuat Mengangkat alis : : :

KANAN Normal Normal Normal Normal tidak dilakukan negatif / / / /

KIRI normal normal normal Mendatar

Menyeringai(Lipatan nasolabialis): Daya kecap lidah 2/3 depan Tiks fasial Lakrimasi Refleks visuo Palpebra Refleks Glabella Refleks aurikulo-palpebra Tanda myerson : : : : : : :

tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

Tanda chovstek Bersiul

: : negatif

tidak dilakukan

N.VIII (Vestibulochoclearis) Tes Bisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach : : : :

KANAN sulit dinilai tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

KIRI sulit dinilai tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) dan N. X (VAGUS) Daya kecap lidah 1/3 belakang Uvula Menelan Refleks muntah Sengau Tersedak Bersuara : tidak dilakukan : sulit dinilai : Normal :+ ::: + pelo

N. XI (AKSESORIUS) Memalingkan Kepala Mengangkat Bahu Sikap bahu Trofi otot bahu : : : :

KANAN baik baik baik negatif / / / /

KIRI baik baik baik negatif

N.XII (HIPOGLOSUS) Sikap lidah Atropi otot lidah Fasikulasi lidah : deviasi ke kiri : (-) : (-)

Badan Trofi otot dada Palpasi dinding perut Trofi otot punggung Nyeri membungkukkan badan Kolumna vertebralis (bentuk) : negatif : hepar normal, NT epigastrium (-) : negatif : negatif : normal

(nyeri tekan) : negatif

Sensibilitas Refleks dinding perut Refleks kremaster Alat kelamin : : :

Kanan normal normal / /

Kiri normal normal

tidak dilakukan

Anggota gerak atas Inspeksi Drop hand Pitchers hand Warna kulit Claw hand Kontraktur Lengan atas Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Lengan bawah Gerakan Kekuatan Tonus Trofi : : : : normal 5 5 negatif / / / / normal 4 4 negatif : : : : normal 5 5 negatif / / / / normal 4 4 negatif : : : : : Kanan negatif negatif normal negatif negatif / / / / / Kiri negatif negatif normal negatif negatif

Tangan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi : : : : normal 5 5 negatif / / / / normal 4 4 negatif

Jari Tangan Gerakan Kekuatan Tonus Trofi : : : : normal 5 5 negatif / / / / normal 4 4 negatif

SENSORIK Nyeri : Ektremitas Atas : normal

Ekstremitas Bawah : normal Raba : Ektremitas Atas : normal

Ekstremitas Bawah : normal Suhu : Ektremitas Atas : normal

Ekstremitas Bawah : normal

REFLEK FISIOLOGIS Reflek bisep Reflek trisep : +/+ : +/+

Reflek brachioradialis : +/+ Reflek patella Reflek Achilles : +/+ : +/+

REFLEK PATOLOGIS Babinski Chaddock : -/+ : -/-

Oppenheim Gordon Gonda Schaeffer Bing Rossolimo

: -/+ :-/: -/:-/:-/:-/-

Mendel-Bechterew: -/FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi : baik : baik

FUNGSI LUHUR Baik MMSE : tidak dilakukan

RESUME Tn.S 63 thun datang ke RSICP dengan keluhan Pelo sejak 1 hari SMRS, sulit menggerakkan bibir sebelah kiri, tumpah ketika minum. Pada 2 hari SMRS vertigo, berobat keklinik didapatkan TD 140/90 mmHg diberi obat captopril. RPD diabetes mellitus sejak 1 tahun dan minum obat DM. Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Composmentis TTV: TD: 160/90 mmHg, Nadi dan HR: 85 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Suhu : 36,2oC

Status Neurologik RM: (-) SO: pupil bulat isokor diameter ODS 3mm, Refleks Cahaya +/+, GBM baik. Parese N.VII kiri central. Motorik : 5 5 4 4

Lidah : deviasi sinistra Sensorik : sulit dinilai Fungsi vegetatif : normal

9

Fungsi Luhur : normal (MMSE : Tidak dilakukan) Reflek fisiologis : BTR/KPR/APR +/+ Reflek patologis : Babinski (-/+) ; oppenheim -/+

DIAGNOSA Diagnosa Klinis : hemiparesis sinistra +parese N.VII sinistra tipe

sentral+hipertensi grade 2 Diagnosa Etiologi : emboli/trombus

Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kanan Diagnosis Patologi anatomi: infark/ iskemik (non hemoragik) Diagnosa topis : Hemisfer serebri dextra

DIAGNOSA BANDING Stroke e.c non perdarahan cerebri sistem carotis kanan

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG CT scan EKG Laboratorium : Hb, leukosit, hematokrit

SARAN PENATALAKSANAAN Tirah baring dengan elevasi 300 Infus RL Obat : Piracetam inj 3x1 gr Citicolin 3x500 mg Aspirin 80 mg Captopril 12,5 mg (1x1) Amloidipin 5 mg (1x1) PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

10

11