CONTOH

LHB KURIKULUM 2013

No..

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

Bidang Keahlian

..........................................

Program Keahlian

..........................................

Nama Sekolah

..........................................

Alamat Sekolah

..........................................
..........................................

Nama Peserta Didik

........................................................
Nomor Induk :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah

: _______________________________________

NIS/NSS/NDS

: _______________________________________

Alamat Sekolah

: _______________________________________
_______________________________________
Kode Pos ___________Telp._______________

Kelurahan

: _______________________________________

Kecamatan

: _______________________________________

Kota/Kabupaten

: _______________________________________

Provinsi

: _______________________________________

Website

: _______________________________________

E-mail

: _______________________________________

PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Hasil Belajar ini dipergunakan selama peserta didik mengikuti
pelajaran di Sekolah Menengah Kejuruan.
2. Apabila peserta didik pindah sekolah, buku Laporan Hasil Belajar dalam bentuk
portofolio dibawa oleh peserta didik yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagai bukti pencapaian kompetensi.
3. Apabila buku Laporan Hasil Belajar Peserta didik yang bersangkutan hilang,
dapat diganti dengan buku Laporan Hasil Belajar Pengganti dan diisi dengan
nilai-nilai yang dikutip dari buku Induk Sekolah asal peserta didik dan disahkan
oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4. Buku Laporan Hasil Belajar Peserta didik ini harus dilengkapi dengan pas foto
ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh Wali Kelas dan Penilai
Kejuruan
KETERANGAN NILAI KUANTITATIF
Nilai Kuantitatif dengan Skala 1 4 (berlaku kelipatan 0,33) digunakan untuk Nilai
Pengetahuan (KI 3) dan Nilai Keterampilan (KI 4). Indeks Nilai Kuantitatif dengan Skala 1
4 sebagai berikut:

NILAI KOMPETENSI
PREDIKAT

A
AB+
B
BC+
C
CD+
D

PENGETAHUAN

KETERAMPILAN

SIKAP
Spiritual dan Sosial

4.00
3.67
3.33
3.00
2.67
2.33
2.00
1.67
1.33
1.00

4.00
3.67
3.33
3.00
2.67
2.33
2.00
1.67
1.33
1.00

SB
(Sangat Baik)
B
(Baik)
C
(Cukup)
K
(Kurang)

KETERANGAN NILAI KUALITATIF

Nilai Kualitatif yang digunakan untuk Nilai Sikap Spiritual (KI 1), dan Sikap Sosial (KI 2),
serta Kegiatan Ekstra Kurikuler, adalah:
SB =

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Peserta Didik (lengkap)

Nomor Induk
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak ke
Status dalam Keluarga
Alamat Peserta Didik

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................

:
:
:

.................................................
.................................................
.................................................
.................................................
.................................................

Nomor Telepon Rumah/HP

Alamat email
9. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
:
.................................................
b. Pada Tanggal
:
.................................................
c. Semester
:
.................................................
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
:
.................................................
b. Alamat
:
.................................................
11. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun
:
..................................................
b. Nomor
:
..................................................
12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun
:
.................................................
b. Nomor
:
.................................................
13. Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
14. Alamat Orang Tua
:
.................................................
Nomor Telepon Rumah /HP
:
.................................................
Alamat email
:
15. Pekerjaan Orang Tua
:
a. Ayah
:
.................................................
b. Ibu
:
.................................................
16. Nama Wali
:
.................................................
17. Alamat Wali
:
..................................................

Nomor Telepon
Alamat email
18. Pekerjaan Wali

, .... 20
Kepala SMK ......

Pas Foto
3 cm x 4 cm
( ..)
NIP

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik :
Nomor Induk
: ........
Nama Sekolah
: ....

Kelas/Semester
Tahun Ajaran
Bidang Keahlian
Program

: X/1
: .......................................
: .......................................

Paket Keahlian

: ........................................

Keahlian : ........................................

MATA PELAJARAN

Kelompok A
1

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
8
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10 ...........
11 ............
12 ...............
C2 Dasar Program Keahlian

.
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas,

_________________________
NIP

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester

: X/1

Nomor Induk

: .

Tahun Ajaran

Nama Sekolah

: .

Bidang Keahlia

: .

Program Keahlian

Paket Keahlian

: .

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Kelompok A (Wajib)
Pendidikan Agama
1 dan Budi Pekerti

Sikap Spiritual dan Sosial *)

Pengetahuan

**)

Keterampilan

***)

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Sikap Spiritual dan Sosial

3 Bahasa Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

4 Matematika

Pengetahuan

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

5 Sejarah Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

6 Bahasa Inggris

Pengetahuan
Keterampilan

Kelompok B
7 Seni Budaya

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan
Kesehatan

Prakarya dan
9 Kewirausahaan

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

C1 Dasar Bidang Keahlian

10

11

12 ..

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

C2 Dasar Program Keahlian

13 .

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

14

Pengetahuan
Keterampilan

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan

Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik :
Nomor Induk
: ........
Nama Sekolah
: ....

Kelas/Semester
Tahun Ajaran
Bidang Keahlian
Program

: X/2
: .......................................
: .......................................

Paket Keahlian

: ........................................

Keahlian : ........................................

MATA PELAJARAN

Kelompok A
1

Pendidikan Agama dan Budi

Pekerti

Pendidikan Pancasila dan

Kewarganegaraan

KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
8

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan

9 Prakarya dan Kewirausahaan

Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10

11 .

12 .
C2 .
Dasar Program Keahlian

.
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas,

_________________________
NIP

10

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester

: X/2

Nomor Induk

: .

Tahun Ajaran

Nama Sekolah

: .

Bidang Keahlia

: .

Program Keahlian

Paket Keahlian

: .

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Kelompok A (Wajib)
Sikap Spiritual dan Sosial *)

Pendidikan Agama Pengetahuan

1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

**)
***)

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Sikap Spiritual dan Sosial

3 Bahasa Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

4 Matematika

Pengetahuan

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

5 Sejarah Indonesia Pengetahuan

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

6 Bahasa Inggris

Pengetahuan
Keterampilan

Kelompok B
7 Seni Budaya

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

Pendidikan
8 Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9
Kewirausahaah

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

11

C1 Dasar Bidang Keahlian

10

11

12 ..

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

C2 Dasar Program Keahlian

13 .

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

14

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan

Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

12

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Wali Kelas

Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan

.....................................
NIP...............................
Orang Tua /Wali,

naik ke kelas

( _______________)

tinggal di kelas

(________________)

_________________, _____________20__
Kepala SMK_________________________

-----------------------------

_____________________________
NIP

13

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik :
Nomor Induk
: ........
Nama Sekolah
: ....

Kelas/Semester
Tahun Ajaran
Bidang Keahlian
Program

: XI/1
: .......................................
: .......................................

Paket Keahlian

: ........................................

Keahlian : ........................................

MATA PELAJARAN

Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan

KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan
Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
8
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10 ...........
11 ............
12 ...............
C3 Paket Keahlian

1.

5.

.
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas

14

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas,

_________________________
NIP

15

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester

: XI/1

Nomor Induk

: .

Tahun Ajaran

Nama Sekolah

: .

Bidang Keahlia

: .

Program Keahlian

Paket Keahlian

: .

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Kelompok A (Wajib)
Pendidikan Agama
1 dan Budi Pekerti

Sikap Spiritual dan Sosial *)

Pengetahuan

**)

Keterampilan

***)

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Sikap Spiritual dan Sosial

3 Bahasa Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

4 Matematika

Pengetahuan

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

5 Sejarah Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

6 Bahasa Inggris

Pengetahuan
Keterampilan

Kelompok B
7 Seni Budaya

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan
Kesehatan

Prakarya dan

9 Kewirausahaan

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

16

MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

C1 Dasar Bidang Keahlian

10

11

12 ..

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

C3 Paket Keahlian

13 .

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

14

Pengetahuan
Keterampilan

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan

Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

17

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

18

Nama Peserta Didik :

Nomor Induk
: ........
Nama Sekolah
: ....

Kelas/Semester
Tahun Ajaran
Bidang Keahlian
Program

: XI/2
: .......................................
: .......................................

Paket Keahlian

: ........................................

Keahlian : ........................................

MATA PELAJARAN

Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan

KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
8

Pendidikan Jasmani, Olah Raga,

dan Kesehatan

9 Prakarya dan Kewirausahaan

Kelompok C
C1. Dasar Bidang Keahlian
10

11 .

12 .
C3 .
Paket Keahlian Dasar

13.
.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas

19

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas,

_________________________
NIP

20

Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester

: XI/2

Nomor Induk

: .

Tahun Ajaran

Nama Sekolah

: .

Bidang Keahlia

: .

Program Keahlian

Paket Keahlian

: .

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Kelompok A (Wajib)
Sikap Spiritual dan Sosial *)

Pendidikan Agama Pengetahuan

1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

**)
***)

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Sikap Spiritual dan Sosial

3 Bahasa Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

4 Matematika

Pengetahuan

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

5 Sejarah Indonesia Pengetahuan

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

6 Bahasa Inggris

Pengetahuan
Keterampilan

Kelompok B
7 Seni Budaya

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

Pendidikan
8 Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9
Kewirausahaah

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

10

Sikap Spiritual dan Sosial

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

21

MATA PELAJARAN

11

12 ..

KOMPETENSI

CATATAN

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

C2 Paket Keahlian
13 .

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

14

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan

Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

22

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Wali Kelas

Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada
semester 1 dan 2, peserta didik ditetapkan

.....................................
NIP...............................
Orang Tua /Wali,

naik ke kelas

( _______________)

tinggal di kelas

(________________)

_________________, _____________20__
Kepala SMK_________________________

-----------------------------

_____________________________
NIP

23

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik :
Nomor Induk
: ........
Nama Sekolah
: ....

Kelas/Semester
Tahun Ajaran
Bidang Keahlian
Program

: XII/1
: .......................................
: .......................................

Paket Keahlian

: ........................................

Keahlian : ........................................

MATA PELAJARAN

Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan

KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
8
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C3 Paket Keahlian

Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas

24

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas,

_________________________
NIP

25

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester

: XII/1

Nomor Induk

: .

Tahun Ajaran

Nama Sekolah

: .

Bidang Keahlia

: .

Program Keahlian

Paket Keahlian

: .

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Kelompok A (Wajib)
Pendidikan Agama
1 dan Budi Pekerti

Sikap Spiritual dan Sosial *)

Pengetahuan

**)

Keterampilan

***)

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Sikap Spiritual dan Sosial

3 Bahasa Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

4 Matematika

Pengetahuan

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

5 Sejarah Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

6 Bahasa Inggris

Pengetahuan
Keterampilan

Kelompok B
7 Seni Budaya

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan
Kesehatan

Prakarya dan
9 Kewirausahaan

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

26

MATA PELAJARAN
10

11

12 ..

KOMPETENSI

CATATAN

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

C3 Paket Keahlian
13 .

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

14

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan

Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

27

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

28

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik :
Nomor Induk
: ........
Nama Sekolah
: ....

Kelas/Semester
Tahun Ajaran
Bidang Keahlian
Program

: XII/2
: .......................................
: .......................................

Paket Keahlian

: ........................................

Keahlian : ........................................

MATA PELAJARAN

Kelompok A
1 Pendidikan Agama dan Budi
Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan

KOMPETENSI INTI
Sikap Sosial dan
Spritual
Pengetahuan Keterampilan
Dalam
Antar Mapel
Predik
Predik
Mapel
*)
Angka
Angka
at
at
1-4
1-4
SB/ B/ C/ K

3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Sejarah Idonesia
6 Bahasa Inggris
Kelompok B
7 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga,
8
dan Kesehatan
9 Prakarya dan Kewirausahaan
Kelompok C
C3. Paket Keahlian

Keterangan:
*)
:
Diisi kesimpulan dari sikap keseluruhan antar mapel, diputuskan melalui
rapat Bersama dengan guru mapel dan wali kelas

29

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

....................., .................... 20....

Wali Kelas,

_________________________
NIP

30

CAPAIAN KOMPETENSI
Nama Peserta Didik

: .

Kelas/Semester

: XII/2

Nomor Induk

: .

Tahun Ajaran

Nama Sekolah

: .

Bidang Keahlia

: .

Program Keahlian

Paket Keahlian

: .

DESKRIPSI
MATA PELAJARAN

KOMPETENSI

CATATAN

Kelompok A (Wajib)
Sikap Spiritual dan Sosial *)

Pendidikan Agama Pengetahuan

1
dan Budi Pekerti
Keterampilan

**)
***)

Pendidikan
2 Pancasila dan
Kewarganegaraan

Sikap Spiritual dan Sosial

3 Bahasa Indonesia

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

4 Matematika

Pengetahuan

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

5 Sejarah Indonesia Pengetahuan

Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

6 Bahasa Inggris

Pengetahuan
Keterampilan

Kelompok B
7 Seni Budaya

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan

Pendidikan
8 Jasmani, Olah
Raga, dan
Kesehatan
Prakarya dan
9
Kewirausahaah

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

31

MATA PELAJARAN
10

11

12 ..

KOMPETENSI

CATATAN

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial
Pengetahuan
Keterampilan

C3 Paket Keahlian
13 .

Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

14

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan
Sikap Spiritual dan Sosial

..

Pengetahuan
Keterampilan

Catatan diisi :
*) capaian KD pada KI 1&2
**) Capaian KD pada KI 3
*** )Capaian KD pada KI 4

Mengetahui:

.............., .. 20.

Orang Tua/Wali,

Wali Kelas,

________________________

32

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
No
A
B

Jenis Kegiatan
Ekstrakurikuler wajib
1.
Kepramukaan
Ekstrakurikuler pilihan
Misalnya :OSIS, UKS, dan PMR.

Keterangan

Ketidakhadiran
No
1
2
3

Alasan Ketidakhadiran

Keterangan

Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

Catatan Wali Kelas:

.............,...
...........20..
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik

Wali Kelas

........

..........

Kepala Sekolah

......
NIP

33

Catatan Prestasi yang Pernah Dicapai

Nama Peserta Didik

Nama Sekolah

Nomor Induk

No.

Prestasi yang Pernah

Keterangan

Dicapai
1

Kurikuler

__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________

Ekstra Kurikuler

__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

Catatan Khusus Lainnya

__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_________________________________________
__________________________________________

34

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK

: __________________
KELUAR

Tanggal

Kelas yang
Ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar atau

Atas Permintaan (Tertulis)

Tanda Tangan Kepala

Sekolah, Stempel Sekolah,
dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
_______, _________
Kepala Sekolah,
NIP.
Orang Tua/Wali,

__________, _________
Kepala Sekolah,
NIP.
Orang Tua/Wali,

__________, ________
Kepala Sekolah,
NIP.
Orang Tua/Wali,

35

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK
: __________________
NO.

MASUK

Nama Peserta Didik

___________________________
________, ________

Nomor Induk

___________________________

Nama Sekolah Asal

___________________________

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal

___________________________

b. Di Kelas

___________________________

Kepala Sekolah,

NIP.

Tahun Pelajaran

___________________________

Nama Peserta Didik

___________________________
________, ________

Nomor Induk

___________________________

Nama Sekolah Asal

___________________________

Masuk di Sekolah ini:

Kepala Sekolah,

a. Tanggal

___________________________

b. Di Kelas

___________________________

Tahun Pelajaran

___________________________

Nama Peserta Didik

___________________________
________, ________

Nomor Induk

___________________________

Nama Sekolah Asal

___________________________

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal

___________________________

b. Di Kelas

___________________________

Tahun Pelajaran

___________________________

NIP.

Kepala Sekolah,

NIP.

36

Catatan Khusus Lainnya

1.........................................................
2.........................................................
3.........................................................
4.........................................................
5.........................................................
6.........................................................
7.........................................................

37