ILMU PENYAKIT SARAF DM UMM RSU HAJI SURABAYA Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.

.S Oleh : Yunita Susa Lafa Miza (201210401011003)

1

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku/Bangsa Alamat : Ny. Hj. Fatimah : 78 thn : Perempuan : Islam : Jawa/indonesia : Bendul merisi I selatan Surabaya Pendidikan/Pekerjaan : SD/IRT Tanggal MRS : 05 September 2013 Tanggal pemeriksaan : 09 September 2013

 Anamnesa

Keluhan Utama : kelemahan separuh tubuh kiri Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merasakan kelemahan separuh tubuh kiri sejak 5 hari ( 3-9-13 ) yang lalu terjadi mendadak saat pasien bangun tidur. Pada saat itu juga pasien tidak bisa berbicara. Nyeri kepala (-), Mual (-) muntah (-), kejang (-).BAK dan BAB dalam batas normal. Tidak bisa menelan

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat stroke sebelumnya (+) alternatif = sembuh Riwayat hipertensi : (+) tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat. Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

RPK:
Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal

Keadaan Umum : lemah

VITAL SIGN : 82 x/menit, reguler : 150/90 mmHg : 18 x/menit : 36,6 C : 63 kg/155 cm KEPALA/ LEHER A-/I-/C-/D- ; Pembesaran KGB (-)

N TD RR Tax BB/PB

COR I : Ictus tidak terlihat P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-) P: dbn A: S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)

THORAK I : Normochest simetris, Retraksi (-) P: Simetris/simetris P: Sonor/sonor A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- , Retraksi (-) EKSTRIMITAS Akral Hangat + + + +

ABDOMEN I: Cembung simetris P: supel, nyeri tekan (-) H/L ttb P: Meteorismus (-) A: Bising Usus (+) normal

Edema

CRT < 3 detik

Kesan umum : Kesadaran (GCS) : 4-x6 ( Afasia ) Kepala :

Pembicara :
Disartria : (-) Monoton : (-) Scanning : (-)

Besar : normal Torticolis : (-) Asimetri : (-) Muka : Mask : (-) Myopathik : (-) Fullmoon : (-) Lain-lain : (-)

Afasia

Motorik : (-) Sensorik : (-) Anomik : (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Afek&emosi Proses berfikir Kecerdasan Penyerapan Kemauan Psikomotor

: kesan menurun : kesan menurun : kesan menurun : kesan menurun : kesan normal : kesan normal

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Brudzinski III Brudzinski IV

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

N.I (olfactory) Hypo/anosmi Parosmi Halusinasi

Kanan -

Kiri Kiri Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Tidak dievaluasi
8

N.II (optikus) Kanan Ketajaman penglihatan Sulit dievaluasi Yojana penglihatan Sulit dievaluasi Melihat warna Sulit dievaluasi Funduscopy Tidak dievaluasi

N.III,IV,VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal Ke atas Ke bawah Ke temporal bawah Ke nasal atas

Kanan Kanan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Kiri Kanan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulitdievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Eksopthalmus Celah mata (Ptosis) Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung Reaksi cahaya konsensuil Reaksi akomodasi Reaksi konvergensi

(-) (-) Bulat 3 mm (-) (+) (+) Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

(-) (-) Bulat 3 mm (-) (+) (+) Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

N.V (trigeminus)

Kanan tde tde tde

Kiri tde tde tde

Cabang motorik : Otot masseter Otot temporal Otot pterygoideus int/ext Cabang sensorik : I II III Reflek kornea langsung

tde tde tde (+)

tde tde Tde (+)

10

N. VII (Facialis) Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Pengecapan 2/3 depan lidah Hiperakusis Sekresi air mata Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Meringis

Kanan -Kiri

Simetris Simetris Simetris Simetris -/Sde Sde

Simetris Simetris Kiri tertinggal Kiri tertinggal

11

N. VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Kanan Vestibular Vertigo Nystagmus ke Tinnitus Tes kalori -

Kiri -

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Cochlear

Weber
Schwabach Rinne

Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi -

Tuli konduksi Tuli persepsi

12

N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus ) Suara Sulit dievaluasi Menelan (+) normal Kedudukan arcus normal, kanan-kiri simetris Kedudukan uvula pharynx Di tengah Motorik Kedudukan arcus pharynx/uvula normal, kanan-kiri simetris Vernet-rideau phenomen (+) Detak jantung 100x/mt, reguler Bising usus (+) normal Sensorik pengecapan 1/3 depan lidah Sulit dievaluasi Refleks muntah (pharynx) (+) Refleks palatum molle (+)

13

N.XI (Accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala (dgn/tpa tahanan)

Kanan + +

Kiri + +

N.XII (Hipoglossus) Kedudukan lidah waktu istirahat ke Kedudukan lidah waktu bergerak ke Fascikulasi Tremor Atropi Kekuatan lidah menekan bag dalam pipi

Kanan
simetris Ke kiri (-) (-) (-) Sulit dievaluasi

Kiri

(-) (-) (-) Sulit dievaluasi

14

Kekuatan otot Tubuh

Otot perut Otot pinggang Kedudukan diaphragma

Lengan M. Deltoid (abd lengan atas) M. Biceps (fleksi lengan atas) M. Triceps (ekst lengan atas) Fleksi sendi pergelangan tangan Ekst sendi pergelangan tangan Membuka jari-jari tangan Menutup jari-jari tangan Fleksi artic coxae (tungkai atas) Ekst artic coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bwh) Eks sendi lutut (tungkai bwh) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari-jari Atrofi Pseudohipertropi Konsistensi Kontraktur Nyeri Normal Reaksi myotonik

Tungkai

Besar otot
Palpasi otot

Perkusi otot

kesan normal kesan normal Istirahat: kesan normal gerak : kesan normal Kanan Kiri 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 4 2 (-) (-) (-) (-) padat kenyal padat kenyal (-) (-) (-) (-) (+) (+) (-) (-)

15

Hipotoni Spastik Rigid Rebound phenomen

Gerakan Involunter Tremor : saat istirahat Saat gerak Chorea Athetose Ballismus Torsion spasme Fasikulasi Myokloni Myokimia Jari tangan-jari tangan Jari tangan-hidung Tumit-lutut Pronasi-supinasi Tapping jari tangan Tapping jari kaki

Lengan Kanan Kiri (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-)

Tungkai Kanan Kiri (-) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tde tde tde tde tde tde (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) tde tde tde tde tde tde

Koordinasi

16

Gait dan Station Gait

Jalan diatas tumit Jalan diatas jari kaki Tandem walking Jalan lurus berputar Jalan mundur Hopping Berdiri dgn satu kaki Hemiplegik gait Spastic (scissor gait) Cerebellar gait Tabetic gait Steppage gait Parkinson gait Jiggling gait romberg test jatuh ke ......

tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi tidak dievaluasi

Station

17

 Apraksia

: Tidak dievaluasi Alexia :Tidak dievaluasi Agraphia : Tidak dievaluasi Finger agnosia : Tidak dievaluasi Acalculia : Tidak dievaluasi Membedakan kanan-kiri : (+)

18

Refleks dinding perut Refleks interscapular Refleks kulit Refleks cremaster (superficial) Refleks gluteal Refleks anal Refleks mandibula Refleks biceps Refleks triceps Refleks tendon/periost R. periosto-radial R. periosto-ulnar Refleks patella Refleks Achilles

Kanan (+) Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi +2 +2 +2 +1

Kiri (+) Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi +2 +2 +1 +1

19

Refleks patologis (tungkai)

Refleks patologis (lengan)

Refleks Primitif

Babinski Chaddock Schaefer Gordon Oppenheim Stransky Gonda Mendel-Bechterew Rossolimo Hoffman Trommer Leri Mayer Palmo mental reflex Graps reflex Snout reflex Sucking reflex

20

Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat gangguan vasomotor hipotensi orthostatik gangguan kulit tropik rambut kuku

cateter normal normal normal (-) (-) normal normal normal

21

Kelainan fokal

Gerakan cervical vertebrae

Nyeri tekan/ketok lokal Gerakan dari tubuh

Skoliose Kypose Kyposkoliose Gibbus Fleksi Ekstensi Lateral deviation nyeri tekan sumbu nyeri tarik sumbu membungkuk ekstensi lateral deviation

(-) (-) (-) (-) sde sde sde sde sde sde sde Sde

22

Lengan Kanan kiri Eksteroseptif Nyeri Suhu Rasa raba halus Proprioseptif Rasa sikap Rasa nyeri dalam Fungsi kortikol Rasa diskriminasi Streognosis Barognosis Sulit dievaluasi

Tungkai Kanan Kiri Sulit dievaluasi

Tubuh Kanan Kiri Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Rasa entero septik Rasa kombinasi : stereognosis barognosis graphesthesia Two point tactil Sensory extinction Lost of body image

tde tde tde tde tde tde

23

 Tes

Provokasi Bragards sign : (-) Sicards sign : (-) Patricks sign : (-) Contra Patricks sign: (-) Door bells sign : (-)

Pemeriksaan
Score

siriraj : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 90) (3 x 0) 12 = -3 stroke infark

24

Perempuan, 78th Kelemahan separuh tubuh sebelah kiri (+) mendadak setelah bangun tidur Tidak bisa berbicara (+), Nyeri kepala (-), Mual (-), kejang (-), Sulit menelan (+). RPD : stroke (+) kelemahan kaki kiri , DM (-), HT (+) RPK : DM (-), HT (-), stroke (-) Riwayat alergi (-) Pada pemeriksaan fisik didapatkan : VS : tensi : 150/90mmHg Nadi : 86 x/menit Tax : 36,6 C RR : 18 x/menit status interna yang lain dalam batas normal

25

 GCS : 4 X 6 ( Afasia Motorik ) MS : (-)

Status psikiatri : kesan menurun N. Cranialis PBI 3/3 mm ; RC +/+ Parese n. VII central sinistra dan XII sinistra Deviasi konjugat dextra N. cranialis lain dalam batas normal Motorik keseluruhan 444 222 444 222

Sensorik : tde Tonus otot

spastik spastik

N N

Refleks :
BPR : (+2)/(+2) TPR : (+2)/(+2) KPR : (+2)/(+1), APR : (+1)/(+1)

26

 Diagnosa

klinis : Double hemiparese, Parese N. VII central sinistra dan XII sinistra, deviasi konjugat dextra, HT (+) Diagnosa topis : cortex frontalis dextra dan sinistra Diagnosa etiologis : CVA infark trombosis 2nd

 Laboratorium

: Darah lengkap Serum Elektrolit Kadar gula darah Albumin Faal hemostatis CT- Scan kepala tanpa kontras Lipid profile, fibrinogen, UL EKG Foto thorak

 Terapi

umum Breath : fungsi nafas dan oksigenasi Brain: Menangani gejala TIK meningkat Mengatasi kejang Pemberian Neuroprotektan Khusus ICH dan IVH: operasi

 Bowel

Infus cairan NS sesuai kebutuhan tubuh 25-30cc/kg Kebutuhan kalori : 25-30 kkal/kgbb Puasa 24 jam pertama Disfagia : Nasogastric tube Konstipasi : enema (bab belum 4 hari ) Atasi pendarahan GI

 Fx

saluran kemih :

inkontinensia urin hindari dekubitus Retensi urin TIK ( kateter jika px tak bak > 6 jam )

 Terapi

khusus Infus RL 15 tetes/menit Inj. Piracetam 60 cc bolus 4 x 15 cc (iv)/hari Inj citicolin 3x500 mg (iv) Inj. Neurobion 1x1 Inj. Ranitidine 2x1 amp

 Monitoring

: vital sign, klinis neurologis, hasil pemeriksaan radiologis maupun laboratoris. Edukasi : Penjelasan kepada px dan keluarga mengenai diagnosa dan kemungkinan penyebab terjadinya penyakit Menjelaskan kepada px dan keluarga mengenai faktor resiko yang mungkin menyebabkan terjadinya stroke Prognosa : baik dengan gejala sisa