LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : An.

G Umur : 10 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sumberjeruk, Kalisat Suku : Madura Agama : Islam Tanggal MRS : 27 Januari 2012 Tanggal pemeriksaan : 8 Februari 2012 No. RM : 36.29.87 IDENTITAS ORANGTUA Nama Ayah : Tn. A Umur : 35 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD Pekerjaan : Petani Nama Ibu Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : Ny. S : 19 tahun : Perempuan : SD : Tidak bekerja

ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan terhadap ibu pasien pada tanggal 8 Februari 2012 Keluhan utama: diare, kulit mengelupas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 7 hari SMRS Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam. Demam sumer-sumer, batuk tidak grok-grok, dahak tidak keluar, tidak pilek. Muncul bintik-bintik kecil berisi cairan di belakang telinga, lalu pecah dan mengering. Tidak dirawat dan dibiarkan begitu saja oleh ibu pasien. Pasien tidak mual, tidak muntah, nafsu makan baik. BAB 1x/hari, tidak encer, kuning, tidak ada darah/lendir. BAK > 4x/hari warna kuning, tidak ada darah. 3 hari SMRS Ibu pasien mengeluhkan anaknya demam, kemudian kejang 1x, tangan dan kaki kanan-kiri kaku semua, durasi 5 menit, kejang berhenti sendiri. Batuk tidak grok-grok, mereda, dahak tidak keluar, pilek, sekret berwarna putih encer, tidak mual, tidak muntah, nafsu makan menurun, BAB 1x tidak encer, kuning, tidak ada darah/lendir, BAK > 4x kuning jernih, tidak ada darah. Bintik-bintik berisi cairan menyebar ke leher bagian depan, ukuran bertambah besar, dan mudah pecah. Saat digendong kulit punggung mudah terkelupas. 1 hari SMRS Kulit yang mengelupas bertambah luas, mengenai daerah punggung, perut, tangan, kaki dan sekitar kepala. Masih demam, batuk tidak grok-grok, dahak tidak keluar, pilek, tidak kejang. Ibu pasien mengeluhkan anaknya mencret 3x, konsistensi cair, warna kuning, tidak ada

darah/lendir. Muntah 1x berisi susu, anak terus rewel dan gelisah, BAK >4x warna kuning jernih, tidak ada darah. Diberikan parasetamol. Pada saat MRS (Jumat dini hari 02.00 WIB) Pasien rewel, terus menangis, demam, batuk tidak grok-grok, dahak tidak keluar, pilek, tidak muntah, tidak kejang. BAB sebelumnya mencret, warna kuning, tidak ada lendir/darah. BAK > 4x warna kuning jernih, tidak ada darah. Pada saat pemeriksaan (8 Februari 2012) Pasien dirawat di RSD dr Subandi selama 14 hari. Ibu pasien mengeluhkan anaknya masih batuk, tidak grok-grok, tapi sudah berkurang, tidak pilek, tidak mual, tidak muntah. Nafsu makan baik. Pasien belum BAB pada hari itu. Sehari sebelumnya pasien mencret sebanyak 3x, cair, warna kuning, tidak ada lendir/darah. BAK > 4x, warna kuning jernih. Bekas bintikbintik berisi cairan yang pecah sudah mengering dan kulit sudah tidak mudah terkelupas. RIWAYAT PEMBERIAN OBAT Pasien mendapat obat parasetamol yang diberi oleh bidan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat alergi Riwayat ISPA Riwayat diare RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat alergi obat, makanan Riwayat ISPA Riwayat diare Riwayat asma

: disangkal : disangkal : disangkal

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau terdapat resiko penyakit yang ditularkan. SILSILAH KELUARGA

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN Riwayat Kehamilan Merupakan kehamilan ketiga, ibu berumur 19 tahun, riwayat keguguran sebelumnya 2 kali. Ibu secara teratur periksa kehamilan di posyandu, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Selama hamil Ibu tidak pernah mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, pendarahan melalui jalan lahir, hipertensi,

sakit kuning. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan. Tidak pernah minum jamu, merokok, dan minum alkohol selama hamil. Riwayat persalinan: Bayi lahir spontan di RS Kalisat, ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, kepala lahir terlebih dahulu, ibu lupa kapan ketuban pecah, ibu tidak tahu kondisi air ketuban, bayi tidak langsung menangis. Berat badan lahir 2.800 gram, panjang badan lahir 50 cm. Perawatan tali pusat dilakukan oleh bidan. Riwayat Pasca Lahir Setelah dibawa pulang, pasien dirawat oleh ibu pasien sendiri, pasien diberi ASI, ibu mengaku rutin membawa pasien ke posyandu. Ibu tidak tahu pasien sudah mendapat vit. K. Kesan: kehamilan baik, persalinan normal, pasca persalinan baik RIWAYAT MAKANAN Umur 0 6 bulan : anak mendapatkan ASI saja Umur 6 7 bulan : anak diberi ASI dan bubur Umur 7 sekarang : anak diberi ASI dan nasi tim Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup RIWAYAT PERTUMBUHAN BB Lahir : 2800 gr BB Sekarang : 8 kg. PB lahir : 50 cm PB sekarang : 75 cm Kesan : riwayat pertumbuhan baik. RIWAYAT PERKEMBANGAN MOTORIK KASAR Mengangkat kepala 3 bulan Tengkurap 4-5 bulan Merangkak 7 bulan Mulai duduk 6 bulan dan tanpa dibantu umur 9 bulan Jalan dengan bantuan 9 bulan MOTORIK HALUS Tertawa bila diajak bermain 3 bulan Memegang benda 5 bulan BAHASA Mengoceh kata-kata tanpa arti 3 bulan Mulai panggil ibu 9 bulan SOSIAL Tersenyum spontan 2 bulan Bermain 6 bulan Kesan : riwayat perkembangan baik. IMUNISASI BCG b. DPT c. Polio d. Campak e. Hepatitis B

: (+) pada umur 1 bulan : 3 kali, pada umur 2, 3, 4 bulan : 4 kali, pada umur 0, 2, 3, 4 bulan : 1x, pada umur 9 bulan : 3 kali, pada umur 0, 1, dan 6 bulan

Kesan : imunisasi lengkap SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan per hari lebih kurang Rp 15.000-25.000 untuk menghidupi 3 orang. Lingkungan: Anak tinggal bersama orang tua di rumah sendiri di daerah pedesaan. Ukuran rumah 10 x 8 m2, terdiri dari 3 kamar dinding tembok permanen, lantai semen, atap genting, ventilasi dan pencahayaan cukup, dapur di dalam rumah, sumber air minum dari sumur, mandi di sumur, BAB di sungai, terdapat kandang hewan di belakang rumah. Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik. ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal: Tidak demam, tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskuler: tidak berdebar-debar Sistem pernapasan: batuk dan pilek, tidak sesak napas, pernafasan dada Sistem gastrointestinal: perut tidak membesar, tidak ada nyeri tekan, tidak mual, tidak muntah, nafsu makan baik, BAB (+) (diare, tidak ada darah lendir, warna kuning) Sistem muskuloskeletal: bisa jalan, tidak ada nyeri Sistem urogenital: BAK lancar, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak bebuih Sistem integumentum: tidak ada bengkak, tidak ada bintik-bintik merah, kulit tidak kuning, terdapat hipopigmentasi dan hiperpigmentasi PEMERIKSAAN FISIK UMUM 1. Keadaan umum : cukup 2. Kesadaran : kompos mentis Tanda Utama : Frek. Jantung : 120 x/menit Frek. Pernafasan : 36 x/menit Suhu : 37,10 C CRT : < 2 detik 3. Status Gizi BB Ideal = + 4 = 9 kg BBS = 8 Kg Status Gizi = x 100% = 88,8% Status Gizi : Baik 4. Kulit tidak ada petekie, tidak ada purpura, tidak sianosis, tidak ikterik, area hipopigmentasi dan hiperpigmentasi, lesi kulit yang mengering

5. Kelenjar Limfe tidak terdapat pembesaran limfinodi leher, aksila, inguinal 6. Tulang tidak terdapat deformitas 7. Sendi tidak bengkak, tidak nyeri bila digerakkan, gerakan bebas PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS Kepala Bentuk : normosefal Rambut : hitam, jarang, tidak mudah dicabut, ubun-ubun menutup Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tida pucat, tidak ada edema palpebra, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor Hidung : tidak ada sekret , tidak ada napas cuping hidung Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah Mulut : tidak ada pendarahan gusi Bibir : tidak sianosis, tidak pucat, mukosa bibir basah Lidah : tidak kotor Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak hipertrofi 2. Leher Bentuk : simetris Kaku kuduk : tidak ada Kelenjar limfe : tidak teraba 3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi suprasternal, interkostal maupun subkostal. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Batas kanan atas Batas kanan bawah Batas kiri atas Batas kiri bawah Auskultasi

: iktus kordis tak tampak : iktus kordis tak teraba : redup : sela iga II garis parasternal kanan. : sela iga IV garis parasternal kanan. : sela iga II garis parasternal kiri. : sela iga IV garis midklavikula kiri. : suara I dan II tunggal, tidak terdengar bising

Paru

4. Perut Inspeksi Auskultasi Palpasi ada

: cembung : bising usus normal : turgor kulit normal, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak

kekakuan otot, hati dan limpa tidak teraba. Perkusi : timpani 5. Anus dan alat kelamin Anus : ada, dalam batas normal Genital : jenis kelamin laki-laki 6. Anggota gerak Superior : Akral hangat +/+ Edema -/Inferior : Akral hangat +/+ Edema -/7. Kulit Turgor kulit normal, tidak ada ptekiae, tidak ikterik, tidak purpura, terdapat area yang hipopigmentasi dan hiperpigmentasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematopologi (3 Februari 2012)

Feses Lengkap (7 Februari 2012)

RINGKASAN DATA DASAR RESUME Anamnesis Pasien umur 10 bulan 7 hari SMRS keluhan batuk tidak grok-grok, dahak tidak keluar, muncul bintik-bintik kecil berisi cairan di daerah belakang telinga, lalu pecah dan mengering. 3 hari SMRS pasien demam, lalu kejang 1x, durasi 5 menit, berhenti sendiri, batuk (+) pilek (+) bintik-bintik berisi cairan menyebar ke leher bagian depan, ukuran lebih besar, dan mudah pecah. Kulit punggu mudah terkelupas saat pasien digendong. 1 hari SMRS pasien masih megeluh batuk pilek, demam, diare, konsistensi cair, warna kuning, tidak ada lendir/darah. Kulit yang terkelupas bertambah luas.

 Riwayat kehamilan persalinan dan pasca persalinan baik Riwayat pemberian makanan baik Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik Riwayat imunisasi baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik Pemerisaan Fisik Keadaan umum : cukup Kesadaran : kompos mentis Tanda Utama : Frek Jantung : 120x/menit Frek. Pernafasan: 36x/menit suhu : 37,10 C CRT : < 2 detik Didapatkan kulit yang hipopigmentasi dan hiperpigmentasi Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : leukositosis Feses lengkap : terdapat lendir, leukosit (+) DIAGNOSIS TEN + Diare cair akut disentriform tanpa dehidrasi + ISPA DIAGNOSIS BANDING Stevens-Johnson Sindrom PENATALAKSANAAN Terapi suportif Kebutuhan cairan harian 100 cc x 8 = 800 cc/hari Inf. PD4 11 tpm/mikro Rehidrasi Rencana Teapi A: 50-100 cc/BAB

Nutrisi Kalori 800 kkal/hari Protein 20 gram/hari Medikamentosa Metilprednisolon 3x50 mg Salep kulit (sulfadizain perak) 2x/hari Inj Cefotaxime 3 x 250 mg Inj Gentamisin 1 x 32 mg Cotrimoxazole 2 x cth (12-16 mg/KgBB/kali) Zinc 20 mg/hari Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan dan komplikasi PROGNOSIS Dunia ad bonam