LAPORAN KASUS

Nama Stambuk

: Kartika Marola : 110207028

Nama Umur Jenis Kelamin No. RM Alamat Tgl Pemeriksaan Ruang

: : : : : : :

Tn. MS 54 tahun Laki-laki 00532592 Jl. H. Arsyad Kab. Pinrang 27 Januari 2012 Kamar 4/II Bangsal Bawah Depan Lontara 1 RS. WS

Keluhan Utama : Sesak napas Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 1 bulan yang lalu, memberat 2 hari SMRS. Pasien merasa sesak dan cepat lelah jika naik tangga dan berjalan kaki dengan jarak dekat, berkurang jika pasien beristirahat. Pasien tidak bisa tidur terlentang karena sesak, pasien merasa lebih nyaman jika duduk atau tidur dengan alas 3 bantal. Biasanya, pasien terbangun tengah malam karena sesak. Batuk sejak 1 minggu yang lalu, berlendir warna putih. Demam (-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-). Perut membesar diperhatikan sejak 7 bulan yang lalu,kemudian bengkak ke-2 kaki.

BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda

Riwayat Penyakit Sebelumnya : - Riwayat dirawat di RS Pare-Pare 1 bulan yang lalu karena sesak napas, dikatakan sakit jantung - Riwayat Hipertensi diketahui sejak 1 tahun yang lalu, tensi = 140/100, minum obat tidak teratur (Captopril) - Riwayat DM diketahui sejak 7 bulan yang lalu, berobat tidak teratur (Metformin) - Riwayat merokok (-), riwayat minum OAT (-)

Status Present : Sakit berat, gizi cukup, compos mentis BB = 93 kg. BB Koreksi = BB (BB x 35%) = 69 kg TB = 166 cm IMT = 25,04 obese I

Tanda Vital : Tensi : 140/100 mmHg Nadi : 102 x/menit (kuat angkat, regular) Pernapasan : 36 x/menit Suhu : 36,5 c

Kepala Leher

: Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) : Massa tumor (-), Nyeri tekan (-), DVS R+2 CmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thoraks :
Inspeksi Palpasi
Perkusi

: Normochest,simetris kiri dan kanan : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Vokal fremitus kiri = kanan : - Sonor, kiri = kanan - Batas paru hepar ICS VI kanan depan - Batas paru belakang kiri V. Th XI - Batas paru belakang kanan V. Th X

Auskultasi : -

Bunyi pernapasan : Vesikuler Bunyi tambahan ; Ronki basah halus + +

Wheezing

Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : - Batas jantung atas ; ICS 2 sinistra - Batas jantung kanan ; linea sternalis dextra - Batas jantung kiri ; ICS 8 linea axillaris anterior Auskultasi : S1 S2 reguler, Gallop S3

Abdomen
Inspeksi Palpasi : : Cembung, ikut gerak napas Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba Tympani, Ascites (+) shifting dullness. Peristaltik (+) kesan normal

Perkusi : Auskultasi :

Extremitas Edema dorsum pedis bilateral +/+

WBC RBC

8,93 x 103 u/L 4,93 x 106 u/L

HGB
Ureum Kreatinin

15,1 g/Dl
45 mg/dl 1,9 mg/dl

GOT
GPT Albumin

38 mg/dl
34 mg/dl 3,1 gr/dl

GDS Cholesterol total

248 mg/dl 106 mg/dl

HDL
LDL TG

20 mg/dl
62 mg/dl 72 mg/dl

CK
CKMB Troponin T

235
17 -

Natrium
Kalium Klorida

138 mmol/l
3,0 mmol/l 99.mol/l

- Sinus Ritme, Heart Rate = 100x/menit - Complete Bundle Branch Block (CRBB) - Lateral dan inferior wall miocard ischemic

-Foto Thoraks : Cardiomegaly dengan CTI 0,69 dan dilatasi aorta - USG abdomen : Congestive liver dan ascites

- O2 4 liter/menit - Diet DM 1700 kal/hr - Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,8 gr/kgBB - IVFD NaCl 0,9% 16 tpm - Furosemide 2 amp/12j/iv - ISDN 10 mg 1 - 1 - 1 - Aspilet 80 mg 0 - 0 - 1 - Simvastatin 10 mg 0 - 0 - 1 - Captopril 25 mg 1 - 0 1 - Lantus 0 - 0 - 10

- Urinalisa - Echocardiography

I 27 Januari 2012

T = 140/100 mmHg N= 92x/menit P = 28x/menit S = 36,6 C GDP = 140

S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (), muntah (-) BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 reguler, gallop S3 Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness Extremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.

O2 4 liter/menit Diet DM 1700 kal/hr Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,8 gr/ kgBB/hr IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Furosemide 2 amp/12j/iv ISDN 10 mg 1 - 1 - 1 Aspilet 80 mg 0 - 0 - 1 Simvastatin 10 mg 0 - 0 - 1 Captopril 25 mg 1 - 0 1 Lantus 0 - 0 - 10

II 28 Januari 2012 T = 140/100 mmHg N= 88x/menit P = 28x/menit S = 36,5 C GDP = 132

S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 reguler, gallop S3 Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness Extremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.

O2 4 liter/menit Diet DM 1700 kal/hr Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,8 gr/ kgBB/hr IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Furosemide 2 amp/12j/iv ISDN 10 mg 1 - 1 - 1 Aspilet 80 mg 0 - 0 - 1 Simvastatin 10 mg 0 - 0 - 1 Captopril 25 mg 1 - 0 1 Lantus 0 - 0 - 10

III 29 Januari 2012

T = 140/100 mmHg N= 80x/menit P = 28x/menit S = 36,5 C GDP = 128 Ur = 40 mg/dl Cr = 1,7 mg/dl

S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 reguler, gallop S3 Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness Extremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.

O2 4 liter/menit Diet DM 1700 kal/hr Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,8 gr/ kgBB/hr IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Furosemide 2 amp/12j/iv ISDN 10 mg 1 - 1 - 1 Aspilet 80 mg 0 - 0 - 1 Simvastatin 10 mg 0 - 0 - 1 Captopril 25 mg 1 - 0 1 Lantus 0 - 0 - 10

IV 30 Januari 2012 T = 140/100 mmHg N= 92x/menit P = 28x/menit S = 36,6 C GDP = 78

S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 reguler, gallop S3 Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness Extremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.

O2 4 liter/menit Diet DM 1700 kal/hr Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,8 gr/ kgBB/hr IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Furosemide 2 amp/12j/iv ISDN 10 mg 1 - 1 - 1 Aspilet 80 mg 0 - 0 - 1 Simvastatin 10 mg 0 - 0 - 1 Captopril 25 mg 1 - 0 1 Lantus 0 - 0 - 10

V 31 Januari 2012
T = 140/100 mmHg N= 88x/menit P = 24x/menit S = 36,4 C GDP = 144

S ; Sesak berkurang, nyeri dada (-), batuk (-), mual (-), muntah (-) BAB : Lancar, biasa BAK : Lancar, warna kuning muda O ; Kepala ; anemis (-), Ikterus (-), Leher ; MT (-), NT (-), DVS +2 cmH2O Thoraks ; BP vesikuler, ronki basah halus di basal ke-2 lapangan paru, Wheezing -/Cor ; S1S2 reguler, gallop S3 Abdomen ; Peristaltik (+), Ascites (+) shifting dullness Extremitas ; Edema (+) dorsum Pedis bilateral.

O2 4 liter/menit Diet DM 1700 kal/hr Diet rendah garam, diet rendah lemak, diet rendah purin, diet rendah protein 0,8 gr/ kgBB/hr IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Furosemide 2 amp/12j/iv ISDN 10 mg 1 - 1 - 1 Aspilet 80 mg 0 - 0 - 1 Simvastatin 10 mg 0 - 0 - 1 Captopril 25 mg 1 - 0 1 Lantus 0 - 0 - 10

Seorang laki-laki, umur 45 tahun MRS dengan keluhan sesak napas. Dialami sejak 1 bulan yang lalu, memberat 2 hari SMRS. Pasien merasa sesak dan cepat lelah jika naik tangga dan berjalan kaki dengan jarak dekat, berkurang jika pasien beristirahat. Pasien tidak bisa tidur terlentang karena sesak, pasien merasa lebih nyaman jika duduk atau tidur dengan alas 3 bantal. Biasanya, pasien terbangun tengah malam karena sesak. Batuk sejak 1 minggu yang lalu, berlendir warna putih. Perut membesar diperhatikan sejak 7 bulan yang lalu,kemudian bengkak ke-2 kaki. Riwayat dirawat di RS Pare-Pare 1 bulan yang lalu karena sesak napas, dikatakan sakit jantung, riwayat Hipertensi diketahui sejak 1 tahun yang lalu, minum obat tidak teratur, riwayat DM diketahui sejak 7 bulan yang lalu, berobat tidak teratur.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya peningkatan DVS R+2 CmH2O, pembesaran jantung dengan batas jantung kiri di linea axillaris anterior, batas jantung bawah, ronki basah halus di basal kedua lapangan paru, ascites dengan cara shifting dullness, edema dorsum pedis bilateral. Pada pemeriksaan Laboratorium diperoleh GDS = 248 mg/dl, Ureum = 45 mg/dl, kreatinin = 1,9. EKG : Lateral dan inferior wall miocard ischemic. Beradasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, hasil laboratorium, EKG, dan pemeriksaan radiologi, maka pasien ini didiagnosis CHF NYHA III ec. CAD, AKI prerenal dd/ Acute on CKD, DM type II Obese.

Meningkatnya tekanan pengisian LV tekanan atrium kiri transudasi cairan ke paru-paru compliance paru-paru menurun usaha bernafas meningkat. Sensasi dyspnoea juga bisa disebabkan oleh menurunnya aliran darah keotot-otot pernapasan

- Merupakan kesukaran bernapas yang timbul setelah berbaring telentang (supine) beberapa menit. - Pada posisi supine pooling perifer venous return (VR) tekanan pengisian LV bendungan paru.

- PND khas terjadi pada penderita dengan edema perifer. - PND timbul akibat bendungan paru yang meningkat, setelah terjadinya mobilisasi cairan secara gradual sewaktu kaki ditinggikan.

Batuk disebabkan oleh edema cabang bronchial atau adanya tekanan pada cabang bronkhus akibat pembesaran atrium kiri (LA enlargement).

Peningkatan aktivitas simpatis pada awal gagal jantung pelepasan renin oleh ginjal. Renin produksi angiotensin II vasokonstriksi renal dan level aldosteron. Vasokonstriksi renal akan menyebabkan GFR ekskresi natrium . Aldosteron reabsorbsi natrium ditubulus meningkat yang menyebab kan ekskresi natrium diurine lebih berkurang lagi preload SW . Volume plasma yg tekanan hidrostatik kapiler edema perifer.

Jugular Venous Pressure (JVP), merupakan refleksi

peningkatan tekanan vena sistemik pada gagal jantung kanan (RVF).

batas jantung kiri berada di ICS 8 linea axillaris anterior cardiomegaly

Adanya transudasi cairan paru, ronki basah halus awalnya terdengar di basal paru karena pengaruh gaya gravitasi

bunyi Gallop S3 atau gallop ventrikuler yang menunjukkan beban volume ventrikuler yang berlebihan (overload) atau gangguan complience..

HYPERTENSI DM DYSLIPIDEMIA ATHEROSKLEROSIS

CORONARIA ARTERY DISEASE

CONGESTIVE HEART FAILURE

GAGAL JANTUNG

PENURUNAN PERFUSI KE GINJAL

ACUTE KIDNEY INJURI PRE-RENAL

TERIMA KASIH