FORM KLINIS

IDENTITAS PENDERITA

Nama Umur Alamat Pendidikan Agama Suku

ANAMNESA

: : : : : :

Riwayat Penyakit a. Keluhan utama b. Keluhan Tambahan c. Riwayat Penyakit Sekarang : : :

e. Riwayat Penyakit Dahulu f. Riwayat Penyakit Keluarga STATUS FISIK PENDERITA A. Riwayat Perkembangan Anak 1. Pertumbuhan igi !. P"ik#m#t#r a. Angkat Ke$ala b. Tengkura$ c. Duduk d. %erangkak e. &erdiri f. &er'alan e. &erbicara h. %embaca : : : : : : : : :

: :

bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

i. %enuli" &. Riwayat (muni"a"i N#. 1. !. -. 0. 1.

bulan

)eni" (muni"a"i &, DPT P./(. ,A%PAK 23PAT(T(S &

Da"ar

Ulangan *Umur+

PEMERIKSAAN FISIK A. P3%3R(KSAAN U%U% Keadaan Umum Ke"adaran Tekanan darah 5rekuen"i nadi 5rekuen"i $ernafa"an Suhu tubuh &. P3%3R(KSAAN K/(N(S .R AN K3PA/A 1. Ubun : ubun !. Rambut Rambut mudah r#nt#k Rambut 'agung TANDA %A8.R TANDA %(N.R (nfek"i 9 Penyakit lainnya : "akit berat4"akit "edang4"akit ringan4tidak "akit : : : : : mm2g 64mnt 64mnt 7,

-. ;a'ah ;a'ah bulan *moon face+ ;a'ah ,#li *facies Coli+ %uka "e$erti #rang tua * #ld man face + Pucat

0. %ata

Kel#$ak mata $ucat Kel#$ak mata edem

1. Telinga <. 2idung =. %ulut %uk#"a bibir kering

>./eher ?. Dada 1@. Perut 2e$at#megali

11.Alat Kelamin 1!. Angg#ta erak Atr#fi #t#t

a. 3k"tremita" Su$eri#r b. 3k"tremita" (nferi#r 1-. Tulang &elakang 10. Kulit ,raAy $aBement dermat#"i"

C. Keadaan Gizi dan penyakit Gejala /tanda klinis yang terlihat YA 1. Kwashiorkor 2. Marasm s !. Apakah anak ditim"ang selama # " lan terakhir $. Apakah menderita penyakit % diare &'(A )ainnya % Tidak

/A&.RAT.R(U% :

R3SU%3 D(A N.S(S K3R)A 1. Klinik A. Statu" iAi

C %akr# C %ikr# 1. !. -. Penyakit !. Antr#$#metri :

: :

Dari $emerik"aan klinik dida$at

P3%3R(KSAAN AN)URAN 1. !. -.

T3RAP(

: Rawat ina$4 rawat 'alan %edika ment#"a : 1. !. -. N#n medika ment#"a :

PR. N.S(S Ad Bitam Ad "anati#num : :

Ad fung"i#num