FORM KLINIS DAN ANTROPOMETRI

Anamnesa A. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama b. Keluhan Tambahan : : c. Riwayat Penyakit Sekarang :

e. Riwayat Penyakit Dahulu f. Riwayat Penyakit Keluarga : B. Pemeriksaan Antropometrik . !mur ". Berat Ba#an $. Tinggi Ba#an %. &ingkar &engan Atas '. &ingkar Da#a (. &ingkar Kepala STATUS PENDERITA A. Riwayat Perkembangan Anak . Pertumbuhan )igi ". Psikomotor a. Angkat Kepala : b. Tengkurap c. Du#uk #. *erangkak e. Ber#iri f. Ber+alan e. Berbicara h. *embaca i. *enulis : : : : : : : : : : : : : : : bulan

kg cm cm cm cm

bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan bulan

B. Riwayat ,munisasi -o. . ". $. %. '. .enis ,munisasi B1) DPT P2&,2 1A*PAK 34PAT,T,S B Dasar !langan /!mur0

PEMERIKSAAN FISIK A. P4*4R,KSAA- !*!* Kea#aan !mum sakit Kesa#aran Tekanan #arah 6rekuensi na#i 6rekuensi pernafasan Suhu tubuh B. P4*4R,KSAA- K&,-,S 2R)A-2R*A&

: sakit berat5sakit se#ang5sakit ringan5ti#ak : : : : : 81 mm3g 75mnt 75mnt

TA-DA *A92R

TA-DA *,-2R

,nfeksi : Penyakit lainnya

K4PA&A . !bun ; ubun ". Rambut $. <a+ah %. *ata '. Telinga (. 3i#ung =. *ulut >.&eher ?. Da#a @. Perut

.Alat Kelamin ". Anggota gerak a. 4kstremitas Superior b. 4kstremitas ,nferior $. Belakang %. Kulit 1. Kea#aan )iAi #an penyakit )e+ala 5tan#a klinis yang terlihat 9A . Kwashiorkor ". *arasmus $. Apakah anak #itimbang selama ( bulan terakhir %. Apakah men#erita penyakit : #iare ,SPA &ainnya : &AB2RAT2R,!* : R4S!*4 : Ti#ak Tulang

D,A)-2S,S K4R.A . Klinik A. Status )iAi B *akro B *ikro . ". $. Penyakit : : :

Dari pemeriksaan klinik #i#apat

". Antropometri P4*4R,KSAA- A-.!RA. ". $. :

T4RAP,

: Rawat inap5 rawat +alan *e#ika mentosa ". $. -on me#ika mentosa : : .

PR2)-2S,S A# Citam : : : A# sanationum A# fungsionum