LONG CASE BEDAH ONKOLOGI

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin RM Tgl MRS Ruangan Jaminan
: Sairah

: 41 tahun : perempuan : 590537 : 24 01 2013 : kamar 7 bed 1 : Jamkesmas

ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan pada payudara kanan

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 7 bulan yang lalu(bulan Oktober 2012). Awalnnya sebesar biji jagung namun lama kelamaan membesar sebesar bola tenis. Sejak 2 bulan terakhir muncul benjolanbenjolan kecil di atas areola mammae. Benjolan dirasakan nyeri tidak terus menerus. Keluar cairan dari puting (-). Nyeri juga dirasakan pada kaki kanan yang sifatnya tidak terus menerus sejak 5 bulan yang lalu. Sesak (-), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+) 4 bulan terakhir. BAB biasa, BAK kuning, lancar. Riwayat demam (+), riwayat mual (+), muntah (+), sakit kepala (-), nyeri pada bahu (+) Riwayat jatuh pada ketinggian 1 m 5 bulan yang lalu.

Riwayat menarche usia 14 tahun, riwayat menikah usia 27 tahun dengan 3 orang anak, riwayat KB (-), haid (+) Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-). Riwayat arthroplasty pada tanggal 7/3/2013 Riwayat biopsi insisi tanggal 20/2/2013 dengan hasil Jaringan lemak (inconclusive) dan tanggal 7/3/2013 dengan hasil Invasif ductal carcinoma mammae (high grade malignancy) sudah metastase ke tulang (neck femur dan intertrokanter femur dextra).

PEMERIKSAAN FISIS Status generalis: Sakit sedang/Gizi kurang/Sadar Status vitalis: Tekanan Darah: 120/80 mmHg Nadi: 92 kali/menit Pernapasan: 16 kali/menit Suhu: 36,8C (axilla)

Kepala:

I :normocephal P : tidak teraba massa, Nyeri Tekan (-)

Mata : anemis (-), ikterus (-), pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5 mm, bibir sianosis (-) Leher: pembesaran KGB (-) Thorax: I : simetris kiri kanan, ikut gerak nafas P:nyeri tekan (-) , vocal premitus kiri=kanan, ictus cordis tidak teraba, P: kiri sonor, kanan sulit dinilai A : Suara nafas bronchovesicular, ronchi -/-, wheezing -/Abdomen: I: tampak datar, ikut gerakan nafas

A: Peristaltik: kesan normal P: Nyeri tekan (+) pada regio abdomeb kanan, massa tumor (-) P: nyeri ketuk (+). Timpani Ekstremitas Inspeksi: Nampak scar operasi pada regio femur dextra Kekuatan : 5 3 ROM: 5 5

Gerak aktif dan pasif sendi panggul terbatas karena nyeri. Gerak aktif dan pasif sendi lutut terbatas karena nyeri

NVD:

Sensibilitas normal, a.dorsalis pedis teraba, CRT < 2

Status Lokalis Regio mammae dekstra I : tampak scar bekas operasi, tampak benjolan sebesar bola tennis, warna kulit tidak sama dengan sekitar (kemerahan), peau de orange (+), dimpling, retraksi papil (+), niple discharge (-), luka (-). P: teraba scar bekas operasi ukuran + 5x0.5 cm, teraba massa tumor ukuran 15 x 10 x 5 cm pada medial atas mammae, konsistensi padat, berbenjol-benjol, mobile, nyeri tekan (+), batas tidak jelas. KGB Regional Regio Aksilaris dekstra: I : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar P : teraba massa tumor ukuran 2 x 2 cm, konsistensi padat, permukaan rata, mobile. Regio Subklavikula: I : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar P : tidak teraba massa tumor Regio Mammaria Interna

I : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar P : tidak teraba massa tumor

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 7/5/2013

Foto Thorax AP tanggal 24/1/2013 Kesan: Tidak tampak kelainan pada foto thorax ini

CT Scan Thorax tanpa kontras tanggal 6/2/2013

Tampak massa densitas (26.38 HU), berbatass tidak tegas, tepi ireguler pada dinding anterolateral kanan Tampak densitas cairan bebas cavum pleura kanan dan kiri Cor dalam batas normal, aorta normal Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening, paratracheal, subcarina, perihilar dan peribronhial Hepar yang gterscan dalam batas normal

Tulang-tulang yang terscan dalam batas normal

Kesan : - masssa ekstra thorakal ( massa mammae dekstra) - efusi pleura bilateral

USG Abdomen tanggal 8/4/2013

hepar: sedikit mmbesar permukaan regular, tip tumpul, echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler dan bile duct intgra/ekstrahepati. Tampak beberapa lesi noduler dengan berbagai ukuran pada kedua lobus hepar GB: dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu di dalamnhya Pankreas: ukuran dan echo parenkim normal. Tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus. Tidak tampak mass/cyst/lesi patologik lainnya. Lien: tidak membesar dengan echo parenkim normal. Tidak tampak masss/cyst/lesi patologik lainnya. Kedua gijal: ukuran dan echo corticomedullar normal. Tidak tampak dilatasi pelvocalyceal system. Tidak tampak echo batu/masss/cyst. VU: mukosa tidak menebal, regular. Tidak tampak echo batu/masss/cyst.

Kesan: Tu. Metastasis hepar

Foto Pelvis AP tanggal 24/1/2013

Kesan: - Fraktur neck femur kanan - Tampak lesi litik di trochanter femur kanan Foto Femur AP/Lateral dextra Tanggal 24/1/2013

Kesan:- Fraktur neck femur - Tampak lesi litik di trochanter femur

Patologi Anatomi tanggal 20/2/2013 Bahan : Mammae dextra

Pemeriksaan PA : Blok parafin Makroskopik : - jaringan compang camping ukuran 1 cc putih kecoklatan, padat,kenyal, sc (1) : - sediaan jaringan telah diproses lebih dalam terdiri dari sel-sel lemak mature, jaringan ikat fibrous, dan beberapa fokus perdarahan, tidak tampak epitel maligna pada sediaan ini : Jaringan lemak (inconclusive)

Mikroskopik

Kesimpulan

Patologi Anatomi tanggal 15/3/2013 Bahan : neck femur

Pemeriksaan PA : Blok parafin Makroskopik : jaringan compang camping ukuran 1 cc putih kekuningan, kenyal ada yang keras, sc (1)

jaringan tidak beraturan ukuran 6x5x5 cm, penampang [utih kecoklatan, kenyal, 1 coupe (2) 2 buah jaringan berkulit ukuran 1,5x1,5x1cm, penampang putih padat, 1 coupe (3) Mikroskopik : 1,2,3 ketiga sediaan jaringan (dari tulang dan mammae0 menunjukkan sarang-sarang tumor yang sama terdiri dari sel-sel epitel atipik, pleomorfik, nukleoli proinent, banyak mitosis, bentuk ductus, tumbuh infiltratif (pleomorfism: 3, mitosis: 3, ductal formation;2) Invasif ductal carcinoma mammae (high grade malignancy) sudah metastase ke tulang (neck femur dan intertrokanter femur dextra)

Kesimpulan

DIAGNOSIS Ca. Mammae Dekstra cT4bN1M1(metastasis ke hepar dan tulang) Stadium IVb Karnofsky 60-80%

TERAPI Kemoterapi Curcuma 3x1 Terapi analgetik sesuai TS Anestesi PCT 500 mg + codein 10 mg+ dulcolax 1/6 tab 4x1 capsul

RENCANA PEMERIKSAAN Sitologi Cairan Pleura IHC (imunohstochemical)