BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengetahuan 2.1.1.

Defenisi Pengetahuan Pengetahuan merupakan hasil dari tahu dan terjadi setelah seseorang melakukan penginderaan terhadap suatu objek, baik melalui indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba (Notoatmodjo, 2003). 2.1.2. Tingkat Pengetahuan Pengetahuan mempunyai enam tingkatan yaitu: a. Tahu Tahu adalah suatu keadaan dimana seseorang dapat mengingat sesuatu yang telah dipelajari sebelumnya. Tahu ini merupakan tingkat

pengetahuan yang paling rendah. b. Paham Paham diartikan sebagai suatu keadaan dimana seseorang mampu menjelaskan dengan benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. c. Aplikasi Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi yang sebenarnya. d. Analisis Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan suatu objek kedalam komponen-komponen yang masih dalam satu struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain, misalnya mengelompokan dan membedakan. e. Sintesis Sintesis adalah suatu kemampuan untuk meletakan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.

Universitas Sumatera Utara

f. Evaluasi Evaluasi adalah suatu kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek. 2.1.3. Faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2003), pengetahuan seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: a. Pengalaman Pengalaman dapat diperoleh dari pengalaman sendiri maupun pengalaman orang lain. Pengalaman yang diperoleh dapat memperluas pengetahuan seseorang. b. Tingkat pendidikan Secara umum, orang yang berpendidikan lebih tinggi akan memiliki pengetahuan yang lebih luas daripada orang yang berpendidikan lebih rendah. c. Keyakinan Biasanya keyakinan diperoleh secara turun-menurun, baik keyakinan yang positif maupun keyakinan yang negatif, tanpa adanya pembuktian terlebih dahulu. d. Fasilitas Fasilitas sebagai sumber informasi yang dapat mempengaruhi pengetahuan seseorang adalah majalah, radio, koran, televisi, buku dan lain-lain. e. Penghasilan Penghasilan tidak berpengaruh secara langsung terhadap pengetahuan sesorang. Namun, jika seseorang berpenghasilan cukup besar, maka dia mampu menyediakan fasilitas yang lebih baik. f. Sosial budaya Kebudayaan setempat dan kebiasaan dalam keluarga dapat mempengaruhi pengetahuan, persepsi dan sikap seseorang terhadap sesuatu.

Universitas Sumatera Utara

2.2 Kanker Payudara 2.2.1. Anatomi Payudara Payudara merupakan aksesoris kulit yang berfungsi menghasilkan susu. Dasar payudara terletak pada iga kedua sampai iga keenam dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaries media. Pria dan wanita memiliki payudara bentuk yang sama bila belum dewasa. Hanya saja pada masa pubertas payudara wanita lama-kelamaan membesar membentuk setengah lingkaran, sedangkan pria tidak. Pembesaran ini terjadi akibat pengaruh hormon-hormon ovarium dan penimbunan lemak (Snell, 2006). Payudara terdiri dari 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat pada puting payudara. Saluran utama dari setiap lobus bermuara di puting payudara dan mempunyai ampulla yang melebar tepat sebelum ujungnya. Dasar dari puting payudara dikelilingi daerah kulit berwarna gelap atau disebut areola mammae. Pada areola mamma terdapat tonjolan-tonjolan halus yang diakibatkan oleh kelenjar areola dibawahnya. Payudara mencapai ukuran maksimal selama masa laktasi (Snell, 2006). Sumber pendarahan arteri pada payudara dari rami perforans arteriae thoracicae internae dan arteriae intercostales. Selain itu, arteria axillaris juga mengalirkan darah ke kelenjar payudara. Untuk vena, pendarahannya mengikuti arteri (Snell, 2006). Untuk keperluan klinis, aliran limf payudara dibagi menjadi kuadrankuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan limf ke nodi axillaries anterior atau kelompok pektoralis. Sedangkan kuadran medial mengalirkan cairan limfnya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus ruangan intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi thoracales internae (Snell, 2006). Untuk membagi lokasi dari kanker, payudara dibagi menjadi beberapa kuadran (Dalimartha, 2004), yaitu: 1. Kuadran atas bagian medial 2. Kuadran atas bagian lateral 3. Kuadran bawah bagian medial 4. Kuadran bawah bagian lateral 5. Regio puting susu (nipple)

Universitas Sumatera Utara

2.2.2. Definisi dan Epidemiologi Kanker Payudara Kanker adalah istilah umum untuk pertumbuhan sel tidak normal, yaitu tumbuh sangat cepat, tidak terkontrol, dan tidak berirama yang dapat menyusup ke jaringan tubuh normal dan menekan jaringan tubuh normal sehingga mempengaruhi fungsi tubuh. Kanker bukan merupakan penyakit yang menular (Diananda, 2009). Istilah tumor tidak sama dengan kanker. Tumor adalah istilah umum untuk setiap benjolan abnormal. Sedangkan kanker adalah tumor yang bersifat ganas. Dengan demikian, kanker itu sama dengan tumor yang ganas (Diananda, 2009). Jadi, kanker payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker payudara bisa tumbuh dari jaringan payudara (kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara) dan berasal dari jaringan lain yang merupakan metastase dari kanker lain. Insidensi kanker disetiap negara tidak sama, baik insidens keseluruhan maupun insidens spesifik (Wim de jong, 2005).

Tabel 2.1 Urutan kekerapan kasus baru kanker di Negara Barat dan Negara yang Berkembang (Wim de jong, 2005)

Jenis kanker Serviks Hepar Payudara Paru Leukemia Nasofaring Lambung Kolon/rektum Esofagus

Indonesia 1 2 3 4 5 8

Negara Berkembang 1 7 5 6 9 3 2 8 4

Negara Barat 10 14 4 1 7 8 3 2 15

Dunia 5 8 3 2 9 6 1 4 7

Universitas Sumatera Utara

Penyakit kanker payudara terbilang penyakit kanker yang paling umum menyerang kaum wanita, namun pria memilki kemungkinan mangalami penyakit ini dengan perbandingan 1 diantara 100 (Glance, 2007). Pada pria perjalanan penyakitnya karena jaringan sekitar payudara tidaklah setebal pada wanita sehingga pada tahap dini sudah melekat kesekitarnya (Wim de jong, 2005). Insidensi kanker payudara lebih tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam (Glance, 2007). Secara geografik kanker payudara lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa Barat jika dibandingkan dengan Asia dan Afrika (Robbins, 2007).

2.2.3. Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara Sampai saat ini belum diketahui secara pasti penyebab (etiologi) kanker payudara, namun beberapa faktor risiko terjadinya kanker payudara adalah : Usia Meningkat setelah usia 30 keatas (Robbins, 2007). Hal ini dapat dimengerti karena pajanan pada karsinogen, inisiator, dan promotor lebih lama pada usia lanjut (Wim de jong, 2005) Genetik Sekitar 5 hingga 10% kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herditer memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromoson 17q21.3) dan sepertiga di BRCA2 (pada kromoson 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor karena muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik berikutnya (Robbins, 2007) Riwayat Keluarga Jika ibu atau saudara wanita mengidap kanker payudara maka risiko kanker payudara meningkat dua kali lipat dibandingkan wanita lain yang dalam keluarganya tidak ada penderita satupun (Tjindarbumi, 2002)

Universitas Sumatera Utara

Tidak Kawin atau Nulipara Wanita yang tidak kawin akan meningkat risikonya 2-4 kali untuk menderita kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang kawin dan punya anak (Tjindarbumi, 2002)

Melahirkan Anak Pertama pada Usia lebih dari 35 Tahun Wanita yang melahirkan anak pertamanya pada usia lebih dari 35 tahun akan memiliki risiko 2 kali lebih besar (Tjindarbumi, 2002)

Menarche Wanita yang mendapat haid pertama kali (menarche) pada usia kurang dari 12 tahun meningkat risikonya menjadi 1,7-3,4 dibandingkan dengan wanita menarche pada usia normal atau lebih dari 12 tahun (Tjindarbumi, 2002).

Riwayat infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara memiliki risiko 3-9 kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak (Tjindarbumi, 2002)

Wanita yang menopause lebih dari 55 tahun memiliki risiko 2.5-5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang menopause diusia normal (Tjindarbumi, 2002)

Adanya kanker pada payudara yang kontralateral akan meningkat risikonya menjadi 3-9 kali lebih besar dibandingkan dengan yang tidak (Tjindarbumi, 2002)

Pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium memiliki risiko 3-4 kali lebih tinggi (Tjindarbumi, 2002) Pernah mengalami radiasi dinding dada memiloki risiko 2-3 kali lebih tinggi (Tjindarbumi, 2002)

2.2.4. Gejala Klinis Kanker Payudara Kanker payudara pada tahap awal biasanya tidak menimbulkan keluhan. Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak terganggu aktivitasnya. Tanda yang mungkin dirasakan pada stadium dini adalah teraba benjolan kecil di

Universitas Sumatera Utara

payudara. Beberapa keluhan yang muncul pada penderita kanker payudara adalah (Dalimartha, 2004): 1. Teraba benjolan pada payudara 2. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya 3. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau diobati 4. Gangguan lapisan kulit luar, berupa peradangan (eksim) pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati 5. Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang tidak sedang hamil atau pun tidak sedang menyusui 6. Puting payudara tertarik kedalam, dan 7. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau dorange) 2.2.5. Diagnosa Kanker Payudara Diagnosa pasti hanya ditegakan dengan pemeriksaan histopatologis, yaitu pemeriksaan jaringan payudara yang dicurigai kanker dibawah mikroskop. Bila hasilnya ganas maka operasi definitif segera dilakukan. Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan berbagai cara yaitu (Tjindarbumi, 2002): biopsi aspirasi (fine needle biopsy) needle core biopsy dengan jarum Silverman excisional biopsy dan pemeriksaan Frozensection (potong beku) waktu operasi Beberapa hal yang umumnya dilakukan dokter dalam menegakkan diagnosa kanker payudara adalah: 1. Anamnesa Yaitu dokter bertanya pada penderita mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kanker payudara. Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada umumnya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya mungkin terasa sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan indikasi kemungkinan tumor ganas. Pada kasus yang meragukan, anamesa lebih banyak diarahkan pada indikasi golongan risiko (Tambunan, 1991).

Universitas Sumatera Utara

2. Pemeriksaan Fisik Meliputi 2 hal, yaitu inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi dokter akan melihat payudara kiri dan kanan apakah asimetris, adakah kelainan papilla, letak dan bentuk, retraksi puting payudara, adakah kelainan kulit, tanda radang, peau dorange, dimpling, dan ulserasi. Inspeksi ini dilakukan dalam keadaan penderita duduk, tangan pada pinggul, dan kemudian kepala ditengadahkan (Tjindarbumi, 2002). Palpasi (raba) dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut dilakukan dari bagian tepi sampai areola dan puting payudara. Seluruh payudara diperiksa ulang dengan posisi telentang dengan tangan pada belakang kepala. Selain payudara, aksilla (ketiak) juga diperiksa dalam posisi duduk. Pemeriksaan dilakukan pada aksilla kanan dengan tangan kanan penderita diletakkan lemas ditangan kanan pemeriksa dan aksilla diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Begitu sebaliknya untuk aksilla kiri. Yang diraba adalah kelompok kelenjar getah bening yang biasanya mempunyai hubungan yang erat dengan adanya kanker payudara. Gambaran penting pada benjolan atau limfonodus adalah ukurannya bentuk, mobilitas, atau fiksasi (Tjindarbumi, 2002). 3. Pemeriksaan lanjutan Yaitu bila ada kelainan pada payudara atau teraba benjolan. Pemeriksaan dapat berupa yaitu mammografi, pemeriksaan petanda tumor, pemeriksaan USG dan MRI, serta bila diperlukan dari histopatologi. o Mammografi adalah pemeriksaan radiologik khusus menggunakan sinar X dosis rendah untuk mendeteksi kanker payudara sedini mungkin, bahkan sebelum tampak perubahan pada payudara atau adannya benjolan. Bila pemeriksaan mammografi dikombinasikan dengan ultrasonografi (USG) akan meningkat ketepatan diagnosis dari 70 % menjadi 90 % (Dalimartha, 2004). o USG menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk membuat gambar dari jaringan payudara. USG dapat membedakan

Universitas Sumatera Utara

antara massa padat yang mungkin kanker, dan kista berisi cairan yang biasanya bukan kanker (cancer.net). o MRI menggunakan medan magnet, bukan x-ray, untuk

menghasilkan gambar rinci dari tubuh. Sebuah media kontras (pewarna khusus) dapat disuntikkan ke dalam vena pasien untuk menciptakan gambaran yang lebih jelas. Menurut American Cancer Society, perempuan berisiko tinggi untuk kanker payudara (misalnya, wanita dengan kanker payudara mutasi gen BRCA atau riwayat keluarga kanker payudara) harus menerima MRI screening bersama dengan mammogram. MRI sering lebih baik dalam melihat sebuah massa kecil di dalam payudara seorang wanita dari mammogram atau USG, terutama bagi perempuan dengan jaringan payudara yang sangat padat, namun memiliki tingkat lebih tinggi hasil tes positif palsu (hasil tes yang menunjukkan kanker padahal mungkin tidak hadir kanker) (cancer.net). o Pemeriksaan petanda tumor untuk kanker payudara, seperti CA 153, MCA (mucin-like carsinoma antigen), dan CEA (Dalimartha, 2004).

2.2.6. Prognosa Kanker Payudara Prognosa tergantung pada kasus kelenjar getah bening (KGB), ukuran tumor, dan derajat histologis yang secara keseluruhan angka ketahanan 10 tahun sebesar 80% (Glance, 2007). Kanker payudara dini memiliki angka harapan hidup 5 tahun untuk penderita stadium I adalah 95% dan untuk stadium II adalah 80%, dengan angka kekambuhan lokal sekitar 6%. Penderita dengan resiko tinggi mempunyai tumor dengan diferensiasi sitologis buruk, menembus limfatik dan pembuluh darah, sirkumskripsi buruk, indeks labeling timidin yang tinggi (peninggian jumlah sel yang berkembang), dan negatifitas RE sekitar 50% (Schwartz, 2000). Prognosa untuk penyakit stadium III telah meningkat dari 20% menjadi 40% pada 5 tahun dengan adannya pengobatan adjuvan. Kebanyakan penderita ini

Universitas Sumatera Utara

dapat menerima kemoterapi praoperasi. Penyakit stadium IV masih mempunyai harapan hidup 5 tahunan kurang dari 10 tahun (Schwartz, 2000). Karsinoma peradangan (IIIb), sebelumnya diperkirakan sebagai kanker mematikan dari semua karsinoma, sekarang memiliki harapan hidup 5 tahunan hampir mencapai 30% pada penggunaan pengobatan multimodal sekuensial (Schwartz, 2000). Penderita yang ditemukan mempunyai kanker payudara selama massa kehamilan dan menyusui cenderung didiagnosa pada penyakit stadium lanjut daripada kelompok kontrol umur, mungkin karena kesukaran dalam menilai ketebalan kelenjar payudara mereka. Mereka harus diobati sesuai dengan yang diindikasikan stadiumnya (Schwartz, 2000).

2.2.7. Pencegahan Kanker Payudara Kanker payudara bisa dicegah dengan beberapa tindakan seperti berikut (Dalimartha, 2004): 1. Penggunaan obat-obat hormonal harus dengan sepengetahuan dokter. 2. Wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara atau yang berhubungan, jangan menggunakan alat kontrasepsi yang mengandung hormon, seperti pil, suntikan, dan susuk KB. 3. Lakukan pemeriksaan SADARI setiap bulan. Bagi wanita berisiko tinggi, lakukan juga pemeriksaan mammografi secara berkala, terutama pada usia diatas 49 tahun. 4. Memberikan air susu ibu (ASI) pada anak selama mungkin dapat mengurangi risiko terkena kanker payudara. Hal ini disebabkan selama proses menyusui, tubuh akan memproduksi hormon oksitosin yang dapat mengurangi produksi hormon estrogen dianggap memegang peranan penting dalam perkembangan sel kanker payudara. 5. Menjaga kesehatan dengan mengonsumsi buah dan sayuran segar. Kedelai beserta produk olahnya, seperti susu kedelai, tahu, dan tempe, mengandung fitoestrogen bernama genistein yang dapat menurunkan kejadian kanker payudara.

Universitas Sumatera Utara

6. Hindari makanan berkadar lemak tinggi. Dari hasil penelitian, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi berkolerasi dengan peningkatan kanker payudara.

2.2.12. Deteksi Dini Tujuan utama deteksi dini kanker payudara adalah menemukan kanker dalam stadium dini sehingga pengobatannya menjadi lebih baik. Sekitar 75-85% keganasan payudara ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan payudara sendiri. Deteksi dini dilakukan dengan melakukan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), pemeriksaan payudara secara klinis (SARANIS), pemeriksaan payudara dengan alat (mammografi) (Tambunan, 1991). 1. SADARI Ini adalah pemeriksaan yang mudah dilakukan oleh setiap wanita untuk mencari benjolan atau kelainan lainnya. Dengan posisi tegak menghadap kaca dan berbaring, dilakukan pengamatan dan perabaan payudara secara sistematis. Pemeriksaan SADARI dilakukan secara rutin setelah haid, sekitar satu minggu setelah haid. Bila sudah manupause, dilakukan pada tanggal tertentu setiap bulannya. Jika ditemukan benjolan di payudara, segera hubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut (Dalimartha, 2004). Langkah-langkah pemeriksaan SADARI (Dalimartha, 2004): Posisi berdiri di depan cermin a. Berdiri tegak dengan kedua tangan tegak lurus kebawah. Perhatikan, apakah ada kelainan pada kedua payudara atau puting. b. Kedua tangan diangkat keatas kepala. Perhatikan, apakah ada kelainan pada kedua payudara atau puting. c. Kedua tangan diletakan di pinggang. Periksa kembali, apakah ada perubahan atau kelainan pada kedua payudara atau puting. d. Puting susu dipijat. Periksa, apakah ada cairan atau darah yang keluar. Posisi berbaring

Universitas Sumatera Utara

a. Letakan bantal di bawah bahu kanan. Letakan tangan anda diatas kepala. b. Raba payudara dengan gerakan melingkar dari sisi luar payudara kearah puting atau gerakan lurus dari sisi luar ke sisi dalam payudara. Gunakan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis untuk melakukan percobaan.

2. SARANIS Pemeriksaan payudara secara klinis dapat dilakukan oleh dokter umum, bidan, atau paramedis yang terlatih dan terampil. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan oleh paramedis wanita agar si penderita tidak malu. Cara pemeriksaan dengan SARANIS dilakukan secara sistematis dan berurutan, mulai dari inspeksi sampai palpasi, yaitu dengan (Tambunan, 1991): a. Pasien disuruh duduk melintang di atas tempat tidur periksa, pakaian dibuka setinggi pusat dan tangan tergantung santai. Dengan cermat diamati simetrisasi dan perubahan bentuk kedua payudara. b. Kedua tangan diangkat ke atas kepala, sambil diamati simetrisasi dan perubahan gerakan kedua payudara. Adanya tarikan pada kulit merupakan pertanda kemungkinan karsinoma. Untuk lebih jelas tarikan pada kulit, massa tumor ditekan diantara dua jari sambil memperhatikan kemungkinan dumpling sign sebagai pertanda adanya tarikan pada kulit yang menutupi tumor. c. Palpasi kelenjar getah bening di aksilla, dilakukan dengan lengan pasien diletakkan santai di atas tangan pemeriksa. d. Palpasi leher terutama daerah supraklivikuler, dilakukan dengan leher dalam keadaan fleksi untuk mengetahui kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening. e. Pada posisi supine, kedua payudara dipalpasi sistematis mulai dari pinggir sampai pada puting susu. Palpasi lebih intensif di area kuadran lateral atas karena di area ini lebih sering ditemukan

Universitas Sumatera Utara

karsinoma. Nodul lebih jelas teraba bila diatas kulit disapukan sabun sambil dipalpasi. f. Palpasi dilakukan dengan telapak jari yang dirapatkan. Palpasi payudara diantara 2 jari tangan harus dihindari, karena dengan cara ini kelenjar payudara normalpun dapat teraba seperti massa tumor.

3. Mammografi American Center Society menganjurkan mammogram dasar antara umur 35 dan 40 tahun, kemudian tiap dua tahun antara umur 40 dan 50 tahun, kemudian tiap tahun setelah umur 50. Jika riwayat keluarga ada, mammogram pertama harus dilakukan pada umur 35 tahun, dengan foto tahunan setelah umur 40 tahun. Mammogram khusunya berguna untuk pemeriksaan lesi yang tidak dapat teraba, untuk payudara kontralateral pada penderita kanker, dan untuk pemantauan payudara ipsilateral setelah pengobatan kanker untuk pemeliharaan payudara. Pemeriksaan

mammografi juga dilakukan untuk mengkonfirmasi benjolan yang ditemukan pada SADARI, pembesaran kelenjar getah bening ketiak (aksila) yang meragukan, wanita manopause yang ingin terapi sulih hormon, atau Follow up setelah operasi kaker payudara dengan kemungkinan kambuh atau keganasan payudara kontralateral (Schwartz, 2000).

Universitas Sumatera Utara