Status Pasien

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Umur : 20-09-1945 (68 tahun) Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Suku : Sunda Alamat : Cibinong Kesatuan : Kostrad

Status Pasien
Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 30 September 2013 jam (11.15)

Keluhan Utama
Bercak putih pada lengan kiri

Keluhan Tambahan
Baal pada daerah bercak dan nyeri pada lengan kiri

Status Pasien
Riwayat Perjalanan Penyakit
5 bulan SMRS

Bercak putih berbentuk oval di lengan kiri bawah sejak 5 bulan smrs secara mendadak gatal nyeri

3 minggu SMRS Rasa nyeri menjalar ke lengan atas saat menggerakan lengan kirinya kebeberapa arah tertentu Sakit hilang timbul seperti terasa kesemutan dan terasa lemas Muncul bercak merah baru di lengan kiri bawah, gatal dan nyeri kesemutan, rasa tebal dan kelemahan pada jari jari tangan dan kaki kerontokan pada bulu mata melakukan pengobatan dalam jangka waktu lama sebelumnya keluarga mempunyai gejala yang serupa

2 bulan SMRS Rasa tebal pada bagian bercaknya Bercak putih semakin membesar Ada bercak putih baru berbentuk oval di bawah ibu jari lengan kiri Bercak baru gatal, nyeri

Status Pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Status Pasien
STATUS GENERALIS

Keadaan Umum Kesadaran BB TB Status gizi

Tanda vital - Tekanan darah - Nadi - Pernafasan - Suhu

: Baik : Compos Mentis : 44 kg : 155 cm : Baik

: 149/90 mmHg : 80 kali /menit : 18 kali / menit : Afebris

STATUS PASIEN
STATUS GENERALIS Kepala Mata : Normocephal : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-) Lagoftalmos (-/-) Madarosis (-/-) : normotia, otorea (-/-) : deviasi septum (-), rhinorea (-/-) : hiperemis (-), tonsil T1-T1 : Pembesaran KGB (-) N. Aurikularis magnus: tidak terlihat dan teraba : Bunyi nafas vesikuler kanan= kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Datar, supel Hepar dan Lien tidak ada pembesaran, bising usus (+) normal : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 Atrofi otot tenar/hipotenar (-/-)

Telinga Hidung Tenggorokan Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas

STATUS PASIEN
Status Neurologis : nervus craniales : dbn : refleks fisiologis : (+/+) (+/+) Refleks Patologis: (-/-) (-/-) Pemeriksaan saraf tepi N. Auricularis magnus : menebal D/S (-/-), nyeri D/S (-/-) N. Ulnaris : menebal D/S (-/-), nyeri D/S (-/+) N. Peroneus Lateralis : menebal D/S (-/-), nyeri D/S (-/-) N.Tibialis Posterior : menebal D/S (-/-), nyeri D/S (-/-) Pemeriksaan fungsi motorik Fungsi motorik : (5/5) (5/5) Lagoftalmus (-/-) Claw hand (-/-) Wrist drop (-/-) Foot drop (-/-) Pemeriksaan sensibilitas Rangsang taktil: (-) pada daerah lesi Rangsang nyeri: (-) pada daerah lesi Rangsang Suhu: (-) pada daerah lesi

STATUS NEUROLOGIS

STATUS PASIEN
Regio
Ante brachii sinistra bagian lateral

Effloresensi
Bercak-bercak hipopigmentasi berbatas tegas dengan tepi eritematosa berukuran plakat

Bercak hipopigmentasi berbatas tegas

Manus sinistra dengan tepi eritomatosa nerukuran lentikular

STATUS DERMATOLOGIS

STATUS PASIEN
Pemeriksaan Penunjang Di rujuk ke RSCM untuk dilakukan pemeriksaan BTA

STATUS PASIEN

RESUME

Pasien wanita (68 tahun) datang dengan keluhan terdapat 3 bercak putih pada lengan kiri bawah berbentuk oval sejak 5 bulan smrs. Px fisik: TD: 149/90 mmHg status dermatologikus : pada regio Ante brachii sinistra bagian lateral ditemukan bercak-bercak hipopigmentasi berbatas tegas dengan tepi eritematosa berukuran plakat Pada regio manus sinistra bercak hipopigmentasi berbatas tegas dengan tepi eritomatosa nerukuran lentikular. Pemeriksaan neurologis: N. Ulnaris: menebal D/S (-/-), nyeri D/S (-/+), pemeriksaan sensibilitas: Rangsang taktil: (-) pada daerah lesi, Rangsang nyeri: (-) pada daerah lesi, Rangsang Suhu: (-) pada daerah lesi

STATUS PASIEN
DIAGNOSIS KERJA
Morbus Hansen tipe Tuberkuloid-Pausibasilar

DIAGNOSIS BANDING
Tidak Ada

PEMERIKSAAN ANJURAN
- Pemeriksaaan bakteriologis - Pemeriksaan histopatologi - Pemeriksaan serologi

STATUS PASIEN
Non-medikamentosa:
Menjelaskan penyakit ini bisa disembuhkan, tetapi pengobatan berlangsung lama sampai 6 bulan pasien harus rajin kontrol ke dokter dan tidak putus untuk berobat Jika dalam masa pengobatan, tiba-tiba badan pasien menjadi demam, nyeri di seluruh tubuh, disertai bercak-bercak kemerahan segera mencari pertolongan ke saranan pelayanan kesehatan Menghindari kontak yang lama dan erat dengan individu lain

Medika mentosa:
MDT-PB : Pengobatan bulanan: - hari pertama: Rifampisin 600 mg dan Dapson 100 mg - hari ke-2 s/d 28: Dapson 100 mg - 1 blister untuk satu bulan. Dibutuhkan 6 blister untuk dihabiskan 6-9 bulan

Status Pasien

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo sanationam : bonam : bonam : bonam