LAPORAN JOURNAL

DERMATITIS BULOSA AUTOIMUN PADA OANG TUA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Pembimbing : dr. Mia Sri Sumirat Sp.KK Disusun oleh : Robin Perdana Saputra 12712105

SMF ILMU KULIT DAN KELAMIN RSU DR. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2013

DERMATITIS BULOSA AUTOIMUN PADA OANG TUA

Diya F. Mutasim Department of Dermatology, University of Cincinnati, College of Medicine, Cincinnati, Ohio, USA

Abstract Orang lanjut usia yang rentan terhadap penyakit kulit bulosa autoimun (ABDs), yang mungkin berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. ABDs merupakan hasil dari respon autoimun terhadap komponen dasar dari zona membran di jungtion dermal-epidermal atau desmosom Pemfigoid bulosa berasal dari autoimunitas hemidesmosomal protein yang terdapat

dalam membran basal epitel skuamosa berlapis. Pasien datang dengan bula lepuh tegang di daerah kulit. penyakit ringan dapat diobati dengan kortikosteroid topikal poten, sedangkan penyakit yang luas biasanya membutuhkan kortikosteroid sistemik atau imunosupresif sistemik agen seperti azathioprine. Pemfigoid mukosa mempengaruhi satu atau lebih selaput lendir yang dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis. bagian paling sering terkena adalah mata dan rongga mulut. Lesi sering mengakibatkan pembentukan bekas luka yang dapat menyebabkan kebutaan. pasien dengan penyakit berat atau keterlibatan okular sehingga membutuhkan terapi agresif dengan kortikosteroid dan siklofosfamid Epidermolisis bulosa acquisita berasal dari autoimmunity kolagen typeVII di membrane fibril. Pilihan pengobatan termasuk kortikosteroid, dapson, siklosporin, metotreksat dan plasmapheresis / immunoapheresis. Pemfigus paraneoplastic hasil dari autoimunitas ke beberapa antigen desmosomal. Kelainan ini berhubungan dengan neoplasma, terutama leukemia, limfoma dan thymoma. Pasien datang dengan stomatitis dan erupsi kulit polimorfosa. Keberhasilan pengobatan penyakit ini mungkin mendasari perlunya terapi imunosupresif

Penyakit bulosa adalah kelompok penyakit kulit di dimana lesi primer adalah vesikel ( 0,1 - 1cm diameter) atau bula ( > 1 cm diameter), bula tidak menular dalam etiologi dapat dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan pathogenesis pembentukan blister/bula : autoimun , alergi , mekanisme dan metabolisme . Meskipun penyakit mempengaruhi pasien di semua kelompok usia, orang tua sangat rentan terhadap penyakit autoimun bulosa and metabolic . tingginya kejadian penyakit bulosa di usia tua yang menjadi hasil dari beberapa faktor . Induksi Eksperimental terjadinya lepuh lebih mudah pada orang tua dibandingkan orang muda , yang kemungkinan sekunder hilangnya struktur dan fungsi adhesi molekul yang biasanya menjaga integritas sel - sel dan adhesi sel matrix . Pola normal rete persimpangan dermal - epidermal secara bertahap hilang selama proses penuaan . Hal ini menyebabkan penurunan luas permukaan antara epidermis dan dermis , sehingga hilangnya bertahap kekuatan adhesi dermal epidermal , yang mudah menghasilkan bliter/bula Selain itu, kejadian disregulasi kekebalan meningkat dengan bertambahnya usia , sehingga menjadi insiden yang lebih tinggi dalam produksi autoantibodi dan beberapa penyakit autoimun, termasuk autoimun bulosa penyakit ( ABDs ).

ABDs ( pemfigus , pemfigoid , epidermolisis bulosa acquisita [ EBA ] dan linier IgAdisease (LAD) hasil dari respon kekebalan terhadap membran basement protein sofdesmosomesorthe zona ( BMZ ) . Berbagai jenis pemfigus terkait dengan antibodi todifferent desmosomal protein . Ada eksperimental langsung sebagai bukti kuat bahwa antibodi dalam pemfigus vulgaris dan foliaceus pemfigus adalah penyebab acantholysis dan pembentukan blister/bula. Subepidermal autoimun penyakit bulosa merupakan hasil dari antibodi terhadap satu komponen atau lebih BMZ tersebut . Ada bukti bahwa lesi di mukosa membran pemfigoid (MMP) dapat disebabkan oleh antibodi tanpa partisipasi pelengkap atau sel-sel inflamasi. Artikel ini membahas diagnosis umum dan prognosis ABDs, dasar terapi dari agen farmakologis yang digunakan, diagnosis dan manajemen ABDs (pemfigoid, EBA dan paraneoplastic pemphigus [PNP]) yang sering terlihat pada orang tua 1.Diagnosis dan Prognosis Diagnosis ABDs memerlukan evaluasi, histopatologi, direct immunofluorescence (DIF) dan imunofluoresensi tidak langsung (IIF). yang ideal dengan spesimen untuk pemeriksaan histologis akan mencakup awal, vesikel utuh dengan kulit yang berdekatan. Vesikel pecah atau tua mengungkapkan perubahan sekunder regenerasi epitel, peradangan sekunder atau infeksi sekunder. Perubahan ini mungkin menutupi diagnostik histopatologi primer. Yang ideal spesimen untuk DIF akan mencakup kulit tampak normal berdekatan dengan lesi (sering disebut sebagai kulit perilesional). Jika Pasien tidak memiliki lecet dan memiliki eritematosa atau plak urtikaria, spesimen untuk DIF harus mencakup kulit tampak normal berdekatan dengan lesi tersebut. Untuk IIF, darah, serum atau cairan blister dapat diajukan. Tes imunofluoresensi biasanya dilakukan dalam laboratorium khusus immunopathology dan sebaiknya

diinterpretasikan oleh dermatopathologist atau immunodermatologist dengan keahlian khusus di bidang ABDs. Diagnosis yang akurat sangat penting untuk memprediksi perjalanan dan prognosis dari ABD, dan untuk memilih terapi. Keakuratan dalam membuat sebuah diagnosis dari ABD meningkat ,beberapa tes telah lebih banyak dievaluasi. Sebagai contoh, EBA mungkin memiliki klinis dan histologis saling tumpang tindih anntara bulosa pemfigoid (BP) dan LAD. Namun, tiga penyakit dibedakan atas dasar temuan IIF. Demikian pula, PNP mungkin memiliki sejenis klinis dan fitur histologis untuk pemfigus vulgaris dan penyakit kulit lainnya, terutama eritema multiforme. Studi imunologi membantu untuk membedakan PNP dari penyakit lain. Keakuratan diagnosis PNP sangat penting dalam tepatnya pemeriksaan dan pengobatan. Prognosis penyakit bulosa pada orang tua umumnya lebih buruk dari pada orang yang lebih muda. Luas terik/bula menyebabkan erosi yang luas yang menyembuhkan perlahan, terutama pada pasien dengan kekurangan gizi atau penyakit sistemik. Luasnya erosi menjadi predisposisi pada pasien untuk banyak kehilangan cairan dan elektrolit serta infeksi bakteri sekunder dan sepsis. Selain itu, erosi dangkal dapat berkembang menjadi borok karena peningkatan tekanan lokal ketika bergerak dan pasien terbaring di tempat tidur. Akhirnya, suhu regulasi dapat dikompromikan setelah hilangnya daerah Arge dari epidermis. Selama beberapa masa lalu dekade, angka kematian akibat penyakit bulosa telah menurun secara signifikan. Saat ini, penyebab umum kematian adalah komplikasi sekunder untuk agen terapeutik yang digunakan. 2. Agen farmakologis untuk Pengobatan bulosa autoimun Bagian ini mencakup dasar farmakologi dan toksisitas dari agen umum digunakan dalam pengobatan ABDs. Untuk pembahasan lebih rinci, pembaca disebut buku besar pada terapi obat dermatologis. Terapi ABDs sering mencakup obat dengan sifat imunosupresif, seperti kortikosteroid sistemik, mycophenolate mofetil, azathioprine dan siklofosfamid.Pasien lansia sangat rentan terhadap efek buruk dari ini obat-obatan, dan karena itu, pasien tersebut harus menjalani pemeriksaan klinis sering dan evaluasi laboratorium saat menerima terapi. 2.1 kortikosteroid

Kortikosteroid memiliki dua fungsi yaitu sebagai anti-inflamasi dan efek imunosupresif yang erat terkait. Efek imunosupresif hasil dari penurunan jumlah limfosit beredar (lebih jelas dalam CD4 dibandingkan dengan CD8 sel), eosinofil, monosit dan basofil. Neutrofil yang beredar meningkat karena meningkatnya pengeluarannya dari sumsum tulang, penurunan proses penghapusan dari sirkulasi dan peningkatan demargination dari dinding pembuluh. Efek antiinflamasi hasil dari penekanan produksi sitokin proinflamasi oleh banyak sel, termasuk makrofag, monosit, sel endotel, basofil, fibroblas dan limfosit. Komplikasi dari corticosteroid ditunjukkan dalam tabel III.

2.2 Azathiprine Azathioprine adalah analog purin antimetabolit dan merupakan turunan dari imidazolil 6 - mercaptopurine . Azathioprine dikembangkan untuk mengurangi mercaptopurine inaktivasi . Setelah diserap , azathioprine berinteraksi dengan senyawa sulfhydryl seperti glutathione . hasil ini dalam pembebasan lambat mercaptopurine di jaringan. Azathioprine memiliki efek imunosupresif unggul dari mercaptopurine . yang biasa dosisnya azathioprine adalah 14mg/kg/day , yang dapat diambil dalam satu atau dua dosis terbagi . dalam dosis rendah, azathioprine ditolerir biasanya baik . Dalam dosis yang lebih tinggi , penekanan sumsum tulang mungkin terjadi, mengakibatkan leukopenia ( umumnya ) , trombositopenia ( kurang umum ) dan anemia ( jarang ) . Parah penekanan sumsum tulang dapat terjadi pada pasien yang memakai azathioprine yang homozigot untuk thiopurine defisiensi methyltransferase . Efek imunosupresif azathioprine dapat mengakibatkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi . Efek samping

lainnya termasuk hepatotoksisitas , toksisitas gastrointestinal dan pankreatitis . Asupan jangka panjang dari azathioprine adalah dikaitkan dengan peningkatan risiko neoplasia , terutama ketika diambil dalam hubungannya dengan lainnya obat imunosupresif seperti terjadi pada pasien transplantasi organ . Penggunaan azathioprine pada pasien dengan riwayat keganasan harus didiskusikan dengan pakar onkologi . Allopurinol merupakan kontraindikasi pada pasien yang menerima azathioprine karena dapat menghambat xantin oksidase , yang terlibat dalam salah satu jalur metabolik dari azathioprine . 2.3 Myciphenolate mofetil Asam Mycophenolic secara alami dibuat oleh Penicilliumand bernama pada tahun 1913. Mycophenolate mofetil dikembangkan menjadi sebuah prekursor bioavailable. Mycophenolate mofetil telah disetujui oleh FDA Amerika Serikat pada tahun 1995 untuk pasien transplantasi ginjal. Asam Mycophenolic menghambat inosin monofosfat dehidrogenase, yang penting untuk konversi monofosfat inosin monofosfat ke xanthine (prekursor nukleotida guanin). Hal ini menyebabkan inhibitionofde novopurine synthesis.Mycophenolate mofetil menekan proliferasi limfosit in vivo dan in vitro. Hal ini menyebabkan penurunan produksi antibodi. Sebagian besar sel-sel lain memiliki penyelamatan jalur untuk sintesis purin yang dikatalisis oleh hypoxanthineguanine phosphoribosyl transferase. Efek samping dari mycophenolate mofetil termasuk pencernaan, saraf, efek hematologis dan genitourinary. 2.4 Methitrexate Methotrexate adalah antimetabolit dan analog asam folat. Dihydrofolate reduktase (DHFR) mengurangi folat ke tetrahydrofolate. Oksidasi tetrahydrofolate ke dihydrofolate dikaitkan dengan sintesis timidin monofosfat (dari deoxyuridine monofosfat). Dihydrofolate kemudian dikurangi oleh DHFR ke tetrahydrofolate. Methotrexate menghambat DHFR, dan methotrexate metabolit (glutamat) menghambat enzim folatedependent dari de novopurine dan sintesis timidilat. Ini menghasilkan penekanan sintesis DNA dan RNA, yang menyebabkan penurunan limfosit fungsi dan modulasi kekebalan tubuh. Toksisitas metotreksat dapat mempengaruhi beberapa organ termasuk sumsum tulang (penekanan), epitel usus (ulkus), folikel rambut (alopecia), paru (pneumonitis interstitial), ginjal (nefrotoksisitas), organ reproduksi (oogenesis cacat dan spermatogenesis) dan hati. Disfungsi

hati dimanifestasikan oleh sementara dan reversibel elevasi transaminase. Penggunaan jangka panjang dari metotreksat mungkin jarang dikaitkan dengan sirosis, memerlukan penghentian terapi. Hepatotoksisitas lebih mungkin pada pasien dengan riwayat faktor predisposisi lain, seperti konsumsi alkohol, riwayat hepatitis dan obesitas parah. yang tepat Mekanisme hepatotoksisitas dari metotreksat adalah tidak diketahui tetapi kemungkinan sekunder untuk akumulasi metabolit obat dalam hepatosit. 2.5 Siklofosfamid Siklofosfamid adalah agen alkylating yang mengikat DNA, penangkapan siklus sel, DNA perbaikan dan apoptosis. Berkembang biak pada jaringan dengan tingkat mitosis tinggi yang paling rentan. Toksisitas siklofosfamid secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan azathioprine dan mycophenolate mofetil. Myelosupresi akut adalah umum dengan titik nadir pada 6-10 hari dan pemulihan dalam 14-21 hari. Kedua imunitas seluler dan humoral ditekan. Efek samping dari Cyclophosphamide adalah dikaitkan dengan ulkus mukosa, urotoxicity, sistitis hemoragik, kardiotoksisitas, hepatotoksik (penyakit oklusal sive vena), interstisial fibrosis paruparu dan toksisitas dengan sistem reproduksi, mengakibatkan amenorea dan azoospermia yang mungkin tidak dapat diubah. Siklofosfamid juga mutagenik dan karsinogenik genic. Penggunaan jangka panjang yang telah dikaitkan dengan nonlymphocytic leukemia akut. 2.5 Ciclosporin Ciclosporin menekan imunitas seluler dan imunitas humoral secara signifikan sedikit. Yang menjadi istimewa adalah menghambat antigen dipicu sinyal transduksi pada limfosit T, yang menghasilkan penurunan ekspresi beberapa limfokin, terutama interleukin-2 (IL-2). Setelah memasuki sel target, siklosporin membentuk kompleks dengan reseptor protein cyclophilin. Obat reseptor kompleks mengikat kalsineurin dan menghambat itu. Di antigen limfosit dirangsang, kalsineurin menghasilkan kalsium defosforilasi menstimulasi komponen sitosol dari faktor nuklir yang diaktifkan limfosit T, yang kemudian pindah ke inti untuk mengaktifkan gen untuk IL-2 dan limfokin lainnya. Penghambatan hasil kalsineurin di kegagalan T-sel untuk menanggapi rangsangan antigen. Penggunaan siklosporin dapat berhubungan dengan disfungsi ginjal. Disfungsi ginjal jangka pendek adalah berhubungan dengan konsentrasi darah siklosporin dan biasanya

reversibel. Hal ini biasanya terjadi oleh ketinggian kadar kreatinin darah pasien . Disfungsi ginjal jangka panjang mungkin tidak dapat diubah dan biasanya dimanifestasikan dengan peningkatan Tingkat kreatinin pasien dan tekanan darah yang meningkat . Dampak merugikan lainnya dari siklosporin termasuk tremor , hirsutisme , hiperlipidemia , hipertensi , pankreatitis dan hiperplasia gingiva . beberapa obat dapat berinteraksi dengan siklosporin , dan daftar obat pasien harus dipantau erat . Agen yang mungkin meningkatkan kosentrasi siklosporin dalam darah anatara lain antagonis saluran kalsium ( diltiazem , nicardipine , verapamil ) , antijamur ( flukonazol , itrakonazol , ketokonazol ) , antibakteri ( klaritromisin , eritromisin , quinupristin / dalfopristin ) , kortikosteroid ( metilprednisolon ) , obat lain ( allopurinol , bromocriptine , danazol , metoklopramid , colchicine , amiodaron ) dan anggur - jus buah. 2.7 Dapson Mekanisme aksi dapson dalam kondisi inflamasi tidak dipahami dengan baik. Dapson diyakini menghambat peroksida halida sistem sitotoksik dimediasi myeloperoxidase, yang kemungkinan berperan dalam kerusakan jaringan oleh neutrofil dan eosinofil. Hal ini juga menghambat kemotaksis neutrofil. Dapson memiliki beberapa efek samping potensial. Ini termasuk yang berhubungan dengan dosis hemolisis. Methemoglobinemia umum dan parah pada pasien yang memakai dapson yang kekurangan nikotinamida adenin dinukleotida tergantung methaemoglobin reduktase. Salah satu efek samping yang paling serius adalah agranulositosis dapson. Ini bukan dosis terkait tetapi merupakan reaksi aneh yang jarang terjadi dalam 3 bulan pertama terapi. 2.8 Tetrasiklin dan niacinamide Tetrasiklin dan niacinamide dapat digunakan bersama-sama atau sendiri-sendiri. Tetrasiklin memiliki sifat antiinflamasi dan immunemodulating. Mekanisme yang terlibat tidak jelas. Tetrasiklin menghambat neutrofil dan eosinofil kemotaksis dan kemungkinan memodulasi metaloproteinase matriks. Niacinamide adalah vitamin yang mekanisme tindakan dalam ABDs dan gangguan kulit lainnya belum diketahui. 2.9 High-dose intravenous immunoglobulin

Imunoglobulin intravena dosis tinggi (IVIG) adalah sumber daya manusia dimurnikan dimana immunoglobulin dari plasma dikumpulkan. Beberapa persiapan memiliki melacak IgA. IVIg awalnya digunakan untuk defisiensi imun bawaan dalam dosis kecil, karena penyakit autoimun, dosis tinggi digunakan. Agen biasanya diberikan dalam 2g/kg/cycle terbagi atas 5 hari berturut-turut. Hal ini diberikan sebagai infus lambat selama hingga 8 jam. Mekanisme aksi IVIg tidak diketahui. Ini dapat menghasilkan immunomodulation dengan menyediakan antibodi antiidiotype. Atau, mungkin meningkatkan katabolisme dari patogen antibodi pasien dengan menjenuhkan major histocompatibility complex seperti neonatal fragmen crystallizable (Fc) reseptor. IVIg juga dapat mencegah kerusakan jaringan media komplemen. Efek samping jarang dan termasuk demam, sakit kepala, mialgia, mual, takikardia, anafilaksis pada pasien dengan defisiensi IgA, hepatitis C (sebelum tahun 1987), gagal ginjal dan stroke. Tes laboratorium awal termasuk lengkap hitung darah, hati dan tes fungsi ginjal, IgA tingkat, dan hepatitis dan HIV. Jika ada riwayat reaksi sebelumnya, premedikasi dengan kortikosteroid atau antihistamin ditunjukkan. Pengobatan diulang di 3-4 minggu sampai remisi, kemudian meruncing. 2.10 Rituximab Rituximab adalah antibodi monoklonal chimeric terhadap CD20 yang merupakan reseptor pada permukaan pra - B , dewasa B dan sel B ganas , dan tidak diekspresikan pada batang , pro - B atau sel plasma . CD20 terlibat dalam mengatur langkah-langkah awal dalam aktivasi sel B dan diferensiasi . The chimeric monoklonal antibodi terhadap CD20 adalah kombinasi dari rantai daerah variabel murine berat dan ringan dengan daerah IgG. Sel B habis terutama oleh sel tergantung antibody sitotoksisitas dan , pada tingkat lebih rendah , melengkapi sitotoksisitas tergantung atau apoptosis . Antibody menghabiskan limfosit B selama 3 bulan hingga 2 tahun . Kinetika deplesi bervariasi untuk berbagai sel-B kompartemen . Misalnya, beredar sel B adalah dengan cepat habis. Namun , menipisnya limpa dan getah bening sel node B lebih lambat . Sel B diaktifkan dan simpul sel B pusat germinal getah bening umumnya lebih tahan . Sumsum tulang sel batang dan sel plasma kurang akan CD20 , dan populasi mereka tidak terpengaruh . Jumlah kadar imunoglobulin serum tidak turun secara signifikan , karena longlived sumsum tulang sel plasma . bersifat melindungi titer antibodi terhadap patogen diimunisasi biasanya diawetkan . Antibodi diproduksi oleh sel plasma berumur pendek , seperti autoantibodi.

Antibodi biasanya diberikan dalam dosis 375mg/m2 / minggu selama 4 minggu atau 1000mg infus 2 minggu terpisah . Rituximab telah ditemukan untuk menjadi manfaat yang signifikan dalam pengobatan ulang sistant ABD. Rituximab umumnya aman. Reaksi Transfusi terkait dapat terjadi dan bermanifestasi sebagai demam, menggigil, hipotensi, kelemahan, dan pembilasan sesak napas. Reaksi transfusi biasanya menanggapi memperlambat laju infus, serta premedikasi dengan parasetamol (asetaminofen) dan antihistamin. Komplikasi serius, termasuk sepsis dan kematian, telah dilaporkan. 2.11 Plasmapheresis dan immunoapheresis Plasmapheresis dan immunoapheresis adalah prosedur yang bertujuan untuk secara fisik menghapus antibodi patogen. Plasmapheresis terdiri dari mengambil darah pasien, penyaringan seluler elemen dari plasma, dan mengembalikan elemen seluler kepada pasien. Immunoapheresis terdiri dari mengekspos plasma pasien untuk mengikat matriks imunoglobulin. prosedur ini memungkinkan pengolahan dalam jumlah besar plasma, batas hilangnya protein non imunoglobulin dan menghindari kebutuhan untuk substitusi dengan protein asing.

Plasmapheresis dan immunoapheresis biasanya digunakan pada pasien yang resisten terhadap terapi lain. Pengobatan ini disertai dengan obat imunosupresif untuk mencegah rebound produksi antibodi yang sering terjadi. 2.12 Photochemotherapy extracorporeal ( ECP ) Photochemotherapy extracorporeal ( ECP ) pertama kali disetujui oleh FDA pada tahun 1988 untuk pengobatan kulit limfoma sel-T . Pasien mencerna 8 - metoksipsoralen 1,5 jam sebelum prosedur , maka darah diakses dalam vena perifer , heparinized dan dikumpulkan oleh unit ECP . Sebagian kecil ( < 5 % ) dari kolam limfosit perifer terisolasi dan terkena sinar UVA . Limfosit diobati kemudian diinfusikan ke pasien bersama dengan sel darah merah dan sebelumnya dipisahkan dari plasma . prosedur berlangsung sekitar 3 jam dan diulang mengikuti hari untuk melengkapi siklus 2 hari . Pasien menerima siklus setiap 4 minggu . Tepatnya mekanisme kerja ECP tidak diketahui . Mekanisme yang diusulkan meliputi stimulasi respon imun anti sel T (yang mungkin mekanisme utama tindakan dalam kasus kulit limfoma sel-T ) , induksi apoptosis dari diaktifkan T - sel, dan induksi sitokin pergeseran immunoregulatory . efek

samping dari 8 - metoksipsoralen termasuk mual , photosensitivity , hipotensi , gagal jantung kongestif , disiram dan takikardia. 3. Pemphigoid The pemfigoid merujuk kepada sekelompok penyakit dengan berbagi temuan klinis vesikel dan bula, temuan histologis dari lepuh subepidermal dengan kaya eosinofil inflamasi, dan kehadiran antibodi IgG skinbound terhadap dua protein hemidesmosomal,BP230 dan BP180. Ada tiga jenis utama pemfigoid: (i) BP (keterlibatan kulit primer), (ii) MMP (penyakit mukosa primer juga disebut sebagai pemfigoid cicatricial); dan (iii) pemfigoid (herpes) gestationis (penyakit kulit primer pada wanita hamil). Yang pertama dua ini dibahas dalam berikutnya bagian. 3.1 Pemphigoid Bulosa 3.1.1 Diagnosis dan prognosis BP terutama mempengaruhi individu yang berusia> 60 tahun, dan jarang dilaporkan pada anak-anak dan bayi. Ini mempengaruhi kedua jenis kelamin sama dan memiliki ada hubungan yang kuat dengan ras atau geografis lokasi. Tidak diketahui HLA gen kelas II yang berhubungan dengan BP. Distribusi lesi di BP cenderung umum, dengan kecenderungan untuk paha, selangkangan, aksila, perut, leher, dan aspek lentur lengan dan kaki (Gambar 1). Kecenderungan ini mungkin mencerminkan pengamatan immunofluorescence yang

menyarankan bahwa BP antigen lebih berlimpah di daerah ini daripada daerah seperti wajah dan kulit kepala. BP terkadang dilokalisasi. Penyakit ini sering dikaitkan dengan pruritus, dan kadang sebagai pasien mungkin hanya memiliki pruritus sebagai fitur menyajikan dari penyakit. Banyak pasien yang disertai dengan gejala prodromal, Letusan prebullous yang terdiri dari makula eritematosa, papula urtikaria dan plak atau, lebih jarang, lesi eczematous. Vesikel dan bula cenderung luas tetapi kadang-kadang dapat dikelompokkan dan kadang-kadang bentuk mawar. Yang khas lesi adalah tegang, besar bula. Melepuhnya cairan paling sering jelas tapi kadangkadang mungkin berdarah. Lecet pecah, yang menyebabkan erosi pada kulit dan kadang-kadang diserang oleh bakteri patogen. Bula pecah sering sembuh spontan tanpa bekas luka. Frekuensi lesi mukosa bervariasi dari 8% menjadi 39%. Lesi mukosa ringan dan sementara, dan biasanya

terlihat pada pasien dengan kulit yang luas penyakit. Yang paling sering terlibat adalah mukosa mulut. Prognosis BP tergantung dari imun. Tidak seperti pemphigus vulgaris, BP adalah sebuah selflimited penyakit yang biasanya sembuh dalam waktu 5 tahun. Eksaserbasi setelah remisi yang langka dan biasanya ringan. Angka kematian dari BP risiko kematian meningkat low. Dengan usia dari pasien pada awal penyakit, dosis kortikosteroid dan rendah albumin serum. Kematian paling sering terjadi dalam 12 minggu pertama memulai pengobatan. Penyebab kematian termasuk efek samping terapi, kelemahan umum atau penyakit yang berhubungan mendasarinya. Dalam penelitian baru-baru ini, angka kematian selama 1 tahun untuk pasien BP yang menerima 1mg/kg/day prednison adalah 41%. Pemeriksaan histologi vesikel mengungkapkan bahwa vesikel subepidermal kaya akan eosinofil. DIF positif di hampir 100% kasus BP dan mengungkapkan deposisi linear IgG dan komplemen 3 (C3) bersama BMZ tersebut. IIF menyatakan antibodi terhadap BMZ yang beredar di kulit manusia normal pada sekitar 70% dari pasien.

3.1.2 Managemen BP adalah penyakit yang dihasilkan dari abnormal respon imun (autoantibodi) dan memiliki fitur yang menonjol inflamasi (seluler menyusup). Terapi untuk BP harus menekan peradangan dan / atau respon imun. Sebelum pilihan pengobatan dilakukan, variabel yang berhubungan dengan penyakit (tingkat keterlibatan dan gejala) dan faktor pasien (usia, penyakit lain seperti diabetes mellitus, hipertensi atau TB) perlu dipertimbangkan. Tujuan terapi adalah untuk menyembuhkan adanya lesi dan mencegah munculnya lesi baru.

Kebanyakan pasien dengan BP umumnya membutuhkan terapi sistemik . Yang paling umum digunakan sistemik agen kortikosteroid . Prednisone adalah yang paling umum digunakan kortikosteroid dan cukup sebagai satu-satunya terapi dalam sebagian besar kasus . Dosisnya 0.25-0.5mg/kg/day tergantung pada tingkat keparahan penyakit . Tidak seperti dalam pengobatan pemfigus vulgaris , dosis tinggi prednison adalah sangat jarang diperlukan . Respon klinis biasanya diperoleh dalam waktu 1-2 minggu dan ditandai oleh penyembuhan lesi yang ada dan penghentian baru pembentukan blister /bula. Prednison dosis kemudian bertahap diturunkan dengan jumlah yang relatif besar ( 10mg ) pada awalnya dan lebih kecil bagian ( 2,5 - 5mg ) selanjutnya . Ketika dosis harian adalah 30 - 40mg , bergeser ke setiap jadwal hari lain didorong untuk mengurangi potensi jangka panjang efek samping kortikosteroid ini biasanya dilakukan dengan mengurangi hari kedua dosis dengan 5 - 10mg setiap 1 - 2weeks . Setelah dosis kedua hari adalah nihil , dosis hari pertama mungkin meruncing perlahan-lahan . Jika pasien

mengalami suatu penyakit selama tahap meruncing , dosis dapat ditingkatkan dengan 10 - 20mg selama 2-3 minggu dan kemudian meruncing lebih perlahan-lahan . Pada sebagian besar pasien , prednison dapat dikurangi menjadi 5 mg setiap hari atau benar-benar dihentikan setelah 3-6 bulan terapi . Terapi kortikosteroid dengan metilprednisolon 1g/day intravena selama 3 hari berturut-turut adalah sangat jarang diperlukan dalam pengelolaan pasien dengan BP. Terapi obat imunosupresif lain harus dipertimbangkan untuk pasien yang membutuhkan dosis tinggi pemeliharaan dengan kortikosteroid , pasien harus dipertimbangkan efek samping kortikosteroid dan pasien yang penyakit tidak berespon sepenuhnya kepada terapi kortikosteroid. Obat ini termasuk azathioprine ( 2-3mg/kg/day ) , siklofosfamid ( 1-2mg/kg/day ) , metotreksat ( 10-25mg/week ) dan siklosporin ( 6mg/kg/day dalam dua dosis yang sama ) . Dosis obat ini adalah diturunkan beberapa bulan setelah remisi sedikit dan obat ini akhirnya dihentikan . Dapson atau sulfapyridine telah digunakan secara efektif dalam beberapa kasus . Dapson biasanya dimulai pada 25-50mg/day dan meningkat bertahap 25mg .sampai pasien tidak dapat menerima efeksamping obat lagi. Pengalaman penulis, ada manfaat tambahan diperoleh melampaui dosis 250mg/day . Plasmapheresis telah digunakan dalam pengelolaan BP . Hal ini digunakan dalam kasus yang parah dalam hubungan dengan obat imunosupresif . Pada tahun 1984 , Roujeau et al . melaporkan pada 41 pasien dengan BP di antaranya plasmapheresis memiliki efek hemat kortikosteroid . Pada tahun 1993 , Guillaume et al . gagal untuk mengkonfirmasi manfaat dari plasmapheresis selain corticosteroid dibandingkan dengan

kortikosteroid saja.Rebound kenaikan titer autoantibodi sering terjadi setelah plasmapheresis . Oleh karena itu, plasmapheresis digunakan dalam terapi imunosupresif / sitotoksik conjunction ( misalnya siklofosfamid ) . Namun, prosedur ini mahal , memakan waktu dan hanya memiliki manfaat sementara. Dosis tinggi IVIG sangat efektif untuk dipilih dalam beberapa kasus. Hal ini diberikan dalam siklus. Setiap siklus terdiri dari 2 g / kg diberikan dibagi dalam tiga sampai lima dosis harian. Pasien biasanya menerima dua atau tiga siklus (sekali setiap 3-4 minggu) pada awalnya dan satu untuk dua siklus jika kambuh penyakit mereka. Dosis tinggi IVIG dapat ditoleransi baik. reaksi transfuse jarang terjadi. Terapi ini mahal dan harus dicadangkan untuk kasus resisten. Tetracycline atau eritromisin dengan atau tanpa niacinamide telah digunakan secara efektif untuk BP. Ketika efektivitas kombinasi tetrasiklin (500mg empat kali sehari) dan niacinamide (500mg tiga kali sehari) dibandingkan dengan prednison dalam pengobatan beberapa pasien dengan umum BP, kombinasi itu ditemukan sama-sama efektif untuk prednison. Pada pasien yang mengembangkan merugikan efek dari tetrasiklin, minocycline 100mg atau doxycycline 100mg dua kali sehari diganti. Penggunaan tetrasiklin dan niacinamide dapat diindikasikan dalam dua situasi. Pada kasus ringan, kombinasi sendiri dapat menyebabkan remisi klinis tanpa penggunaan kortikosteroid. Pada pasien dengan penyakit yang luas, penambahan kombinasi ini untuk prednisone mungkin memiliki efek hemat kortikosteroid. Para penulis dari tinjauan dan literature terbaru yang mengidentifikasi enam randomized control trial terdiri dari 293 pasien dengan BP bisa tidak membuat rekomendasi yang kuat berdasarkan bukti yang tersedia. Namun, upaya untuk menciptakan pedoman untuk pengelolaan BP telah dibuat. Kortikosteroid sistemik adalah yang paling dijadika pengobatan. Pertimbangan harus diberikan kepada kortikosteroid topikal ampuh untuk BP local. Untuk penyakit ringan sampai sedang, tetrasiklin dan niacinamide harus dipertimbangkan. Agen imunosupresif harus tidak secara rutin digunakan dan harus dipertimbangkan hanya jika dosis kortikosteroid tidak dapat direduksi menjadi tingkat yang dapat diterima. Agen ini, azathioprine adalah agen paling mapan, diikuti oleh methotrexate. Rituximab telah dilaporkan efektif dalam kasus-kasus pengobatan-tahan dari BP.

3.2 Mucous Membrane Pemphigoid MMP (juga disebut sebagai pemfigoid cicatricial) adalah penyakit terik kronis pada membrane mukosa dan kadang-kadang kulit. Kelainan harus dibedakan dari pemfigoid jaringan parut kulit lokal, awalnya digambarkan oleh Brunsting dan Perry (juga disebut sebagai pemfigoid cicatricial dari Brunsting-Perry atau kronis pemfigoid terlokalisasi), di mana pasien mengembangkan lepuh berulang dan jaringan parut di satu regio biasanya kepala atau leher. 3.2.1 Diagnosis Insiden dan prevalensi MMP tidak diketahui, tetapi didiagnosis lebih jarang daripada BP. Kebanyakan pasien dengan MMP yang setengah baya atau tua, dengan usia rata-rata onset 66 tahun. Ada dominasi perempuan sedikit, dengan Ratio wanita dibanding pria dari 1,5:1. tidak ada ras atau geografis predileksi yang jelas. MMP mungkin melibatkan selaput lendir dibatasi oleh epitel skuamosa berlapis. Keterlibatan mukosa mulut dan mata terjadi secara konsisten. Keterlibatan mulut terjadi pada hampir 100% pasien dan keterlibatan okular terjadi pada 61-80% pasien. Selaput lendir lain yang mungkin terlibat termasuk faring (43%), mukosa hidung (38%), laring (30%), mukosa genital (20-35%), rektum (11%) dan esofagus (7%). Keterlibatan Kulit terjadi pada 10-43% pasien. Tingkat keparahan keterlibatan satu selaput lendir tidak tidak berkorelasi dengan keparahan atau adanya keterlibatan dalam membran mukosa lainnya. Keterlibatan oral dapat terjadi pada gingiva (65%), buccalmucosa (58%), langit-langit (26%) [gambar 2],alveolar (16%), lidah (15%) dan bibir bawah (7%). Yang paling umum dan karakteristik berupa gingivitis deskuamatif. Temuan awal termasuk eritema gingiva dan edema diikuti dengan deskuamasi gingiva mukosa atau frank blister pembentukan berikut trauma ringan, mengakibatkan erosi. lesi pada situs lain di awal rongga mulut sebagai vesikel yang pecah dan menyebabkan erosi yang kurang menyakitkan dibandingkan dengan pemfigus vulgaris. Lesi selalu berkembang menjadi jaringan parut yang menyajikan sebagai halus patch reticulated putih. Adhesi dapat berkembang antara mukosa bukal dan proses alveolar, serta sekitar uvula dan tonsil fossae.

Keterlibatan okular disebabkan peradangan konjungtiva yang mungkin unilateral atau bilateral. Pasien mengeluh terbakar, kekeringan atau sensasi benda asing. Penyakit berlangsung, lanjut jaringan parut dimanifestasikan oleh putih, subepitel, striae fibrosis atau traktat berserat bulbar (scleral) dan palpebra konjungtiva (symblepharon) (gambar 3). fibrosis yang serupa dapat menyebabkan fusi dari superior dan inferior palpebral konjungtiva (ankyloblepharon). Itu Hasil kontraksi konjungtiva di inversi margin kelopak mata (entropion) dan menyebabkan inversi dari bulu mata ke permukaan kornea (trichiasis). Kombinasi entropion dan trichiasis lead cedera kornea lebih lanjut bahwa menghasilkan erosi dangkal dan neovaskularisasi dengan akhirnya kebutaan. Keterlibatan nasofaring berupa erosi mukosa hidung, krusta, debit dan epistaksis. Faring terlibat dengan erosi faring menyakitkan. Dalam kasus yang parah, pembentukan parut progresif menyebabkan stenosis dan sumbatan hidung sampai esophagus. Pasien mungkin mengeluh mulas, disfagia dan phagodynia. Diagnosis dapat diduga berdasarkan temuan terlihat pada barium swallow dan dikonfirmasi dengan endoskopi dan biopsi untuk histologi dan Studi imunofluoresensi. Keterlibatan laring dan trakea jarang tapi mungkin mengancam nyawa. Keterlibatan daerah anorektal adalah berhubungan dengan nyeri pada buang air besar, perdarahan intermiten dan penyempitan lubang anus. Keterlibatan kemih berhubungan dengan nyeri saat buang air kecil atau hubungan seksual. Setelah awal fase terik berulang dan erosi, stenosis uretra atau vagina dapat terjadi. Keterlibatan kulit pada pasien dengan MMP tergantung keadaan. Beberapa pasien berkembang menjadi transien bulosa yg pecah luas mirip dengan BP umum. Lainnya berkembang berulang blisters dalam wilayah terbatas dari kulit di kepala dan daerah yang sama dengan jenis-Brunsting Perry pemfigoid leher.

Spesimen awal dari kulit atau lesi mukosa mengungkapkan subepitel (atau subepidermal) vesikel dibawah inflamasi terdapat campuran terdiri dari limfosit, sel plasma, eosinofil dan neutrofil. Pemeriksaan mikroskopis elektron menunjukkan celah di lamina lucida mirip dengan BP. DIF positif dalam mayoritas pasien dengan MMP.imun paling banyak di kedua mukosa dan membran basal kulit yaitu IgG dan C3 . 3.2.2 Managemen Terapi MMP bervariasi dengan tingkat penyakit dan tingkat keparahan. Untuk keterlibatan mulut terbatas, terapi lokal dengan agen anestesi topikal dan kortikosteroid selain kebersihan mulut mungkin cukup. Kortikosteroid dapat diterapkan di bawah oklusi dengan perangkat palsu, disuntikkan intralesion . Pasien dengan keterlibatan mulut yang luas mungkin memerlukan terapi sistemik. Dapson mungkin efektif pada beberapa pasien. Tanggapan lesi mulut cenderung lebih cepat dibandingkan dengan mata lesi, yang terakhir mungkin tidak merespon sama sekali. Obat dimulai dengan dosis 25-50mg/day dan meningkat secara bertahap sesuai kebutuhan, beberapa laporan menunjukkan bahwa tetrasiklin, dengan atau tanpa niacinamide, mungkin efektif. Dalam kasus yang parah,dengan keterlibatan mata, faring atau tenggorokan, diberikan kortikosteroid sistemik dikombinasi dengan siklofosfamid . Azathioprine dan mycophenolate mofetil umumnya kurang efektif digunakan jika ada kontraindikasi untuk pengunaan

siklofosfamid .yang paling memiliki respon yang sangat baik dengan berkepanjangan remisi setelah diobati adalah dengan kombinasi prednison (1mg/kg/day) dan siklofosfamid (12mg/kg/day). Prednisone digunakan selama kurang lebih 6 bulan, sedangkan siklofosfamid digunakan untuk 18-24 bulan. Sekelompok peneliti baru-baru mencari bukti tentang pengobatan MMP. ada literatur berisi dua percobaan kecil menunjukkan bahwa MMP pada okular parah merespon baik terhadap pengobatan dengan siklofosfamid, sementara ringan sampai sedang penyakit dapat berhasil diobati dengan dapson. Dosis tinggi IVIG memiliki keberhasilan bila digunakan pada pasien yang refrakter terhadap terapi lain, sehingga induksi dan pemeliharaan remisi klinis dan serologis berkelanjutan. Rituximab telah dilaporkan efektif dalam kasus pengobatan yang resisten dari MMP. Kasus dengan mata yang parah luka lecet dapat mengambil manfaat dari cryotherapy

ablasi bulu mata. Operasi mata merupakan kontraindikasi ketika penyakit ini aktif. intervensi bedah dapat menyebabkan flare parah dari penyakit. 4. Epidermolysis Bullosa Acquisita EBA pertama kali dijelaskan lebih dari satu abad lalu. Ini lebih tepat bersifat autoimun didefinisikan pada tahun 1979. Penyakit ini berhubungan dengan antibodi kolagen VII, yang merupakan komponen utama dari sublamina densa anchoring fibril. 4.1 Diagnosis EBA terjadi pada setengah baya serta lansia dan tidak jelas pada ras apapun atau jenis kelamin apa. Mungkin ada asosiasi dengan HLA-DR2. Presentasi klinis EBA adalah variabel. Presentasi 'klasik' adalah paling dikenal dan telah dikenal selama beberapa dekade. Hal ini ditandai dengan trauma induced dan lecet spontan di tangan dan akibat rawan trauma lainnya. Presentasi ini adalah mirip dengan porfiria cutanea tarda (PCT) dan pseudo-PCT. Lesi kronis terkait dengan jaringan parut dan pembentukan milia. Yang diinflamasi atau BP seperti presentasi terdiri dari vesikel dan bula dengan eritema sekitarnya di daerah lentur tubuh dan ekstremitas . EBA mungkin khas pada mukosa dan dengan demikian dapat dibedakan secara klinis dari MMP. EBA juga dapat hadir dengan terik/bula lokal kronis berulang atas daerah kepala dan leher mirip dengan local jaringan parut pemfigoid (Brunsting-Perry). Pemeriksaan histologis mengungkapkan vesikel subepider-mal dengan berbagai infiltrat inflamasi. Pada tipe klasik EBA, biasanya tidak ada atau minimal (limfositik) infiltrat, yang mirip untuk PCT dan pseudo-PCT. Inflamasi Jenis EBA dikaitkan dengan infiltrat neutrofil. Temuan ini dapat dibedakan dari dermatitis herpetiformis dan LAD. DIF positif di sekitar 100% kasus.

4.2 Managemen Tidak seperti BP dan penyakit bulosa subepidermal autoimun lainnya, EBA umumnya resisten terhadap terapi. Karena dominasi neutrofil dalam bentuk inflamasi, pasien mungkin merespon dapson. Obat ini dimulai dengan dosis 25-50mg/day dan meningkat sampai 25mg/week remisi klinis atau intoleransi. Dosisnya dipertahankan selama beberapa bulan. Jika pasien mencapai remisi lengkap berkepanjangan, dosis mungkin perlahan-lahan diturunkan dan akhirnya dihentikan. Colchicine 1-2mg/day umumnya membantu, namun penggunaannya dapat dibatasi oleh efek samping gastrointestinal. Pasien yang tidak mentolerir atau menanggapi colchicine dan dapson dapat diobati dengan kortikosteroid seperti prednison dengan dosis 0.5-1mg/kg/day dalam dosis terbagi. Jika tidak ada respon terhadap dapson atau colchicine, atau pasien mengalami efek samping serius kortikosteroid, siklosporin dapat dimulai dan sering terkait dengan respon cepat. Ciclosporin biasanya dimulai dengan dosis 6mg/kg/day di dua dosis terbagi sama. Untuk pasien yang merespon terhadap kortikosteroid atau siklosporin, dosisnya adalah perlahan-lahan diturunkan selama beberapa bulan. Obat dapat dihentikan jika tidak ada bukti aktivitas penyakit. Pasien yang gagal respond mungkin dapat diberikan azathioprine atau cyclophosphamide dalam cara yang mirip dengan pengobatan BP atau MMP. Pasien yang resisten terhadap agen ini dapat diobati dengan dosis tinggi IVIG saja atau dalam hubungannya dengan plasmapheresis. ECP telah dilaporkan efektif dalam empat kasus pasien dengan refraktori EBA. Rituximab telah dilaporkan efektif dalam kasus resisten pengobatan EBA. 5. Paraneoplastic Pemphigus

Ada beberapa laporan pasien tua dengan terik/bula dan erosi lesi mukosa dan kulit dalam kaitannya dengan neoplasma. Sebagian besar kasus memiliki titer tinggi antibody seperti pemfigus. Pada tahun 1990, Anhalt et al. mengidentifikasi lima pasien tersebut dengan autoantibodi ke unik kompleks protein epidermal yang berbeda dari orang-orang di pemfigus vulgaris dan pemfigus foliaceus. Entitas bernama PNP Keterlibatan membran mukus terjadi pada hampir 100 % kasus PNP ( gambar 8 ) . Pasien biasanya datang dengan gigih , lepuh menyakitkan atau erosi dari bibir dan dari gingiva , bukal dan lingual mukosa, erosi adalah juga terlihat di nasofaring , orofaring , hidung septum , epiglotis , hipofaring , laring , mukosa trakeobronkial dan kerongkongan. Okuler dan keterlibatan genital serta keterlibatan saluran pencernaan dan paru-paru juga dapat terjadi . Satu pasien mengalami dispnea sekunder erosi epitel pernapasan. Pemeriksaan mayat pada pemeriksaan pasien mengungkapkan keterlibatan mukosa esofagus , trakea dan paru-paru . Lesi kulit dari lima pasien pertama dengan PNP dilaporkan adalah polymorphous. Lesi meniru eritema multiforme pada Stevens Johnson sindrom , nekrolisis epidermal toksik dan erupsi obat bentuk campak ( gambar 9 ) . Selanjutnya presentasi telah dilaporkan meniru lichen planus , P dan lichen planus pemphigoides.

Kedua neoplasma ganas dan jinak telah dilaporkan di berhubungan dengan PNP. Neoplasma biasanya limfoma (jenis non-Hodgkin), limfoma limfositik kronis atau penyakit Castleman. Dalam sepertiga dari kasus, PNP merupakan penanda untuk neoplasma, termasuk thymoma. Pasien memiliki tingkat kematian sekitar 93% bila penyakit ini berhubungan dengan keganasan neoplasma. Hasil kematian akibat komplikasi terapi imunosupresif, seperti sepsis, atau perkembangan keganasan.

Temuan histologis yang polymorphous. Kebanyakan spesimen biopsi mengungkapkan acantholysis suprabasal mirip dengan pemfigus vulgaris. Necrosis keratinosit epidermal serta degenerasi vacuolar sel basal mirip dengan yang terlihat pada eritema multiforme secara umum. DIF mengungkapkan deposisi IgG sekitar sel epidermis dan deposisi C3 di BMZ tersebut. Antibodi pasien mengenali satu set besar protein (tabel II). 5.2 Managemen Manajemen PNP meliputi pengobatan gangguan yang mendasarinya serta penekanan respon imun untuk mencegah produksi patogen autoantibodi. Eksisi bedah dari tumor jinak seperti thymoma dan Penyakit Castleman telah diikuti oleh klinis dan serologi perbaikan. Pada pasien dengan neoplasma ganas, pengelolaan neoplasma yang mendasari mungkin tidak mengakibatkan peningkatan PNP. Untuk pasien tersebut tidak ada terapi definitif efektif. Umumnya, lesi kulit merespon lebih baik dari lesi mukosa. Sebagian besar agen terapeutik yang digunakan dalam pengobatan PNP adalah yang digunakan dalam pengobatan autoimun lainnya penyakit bulosa, pemfigus vulgaris khususnya. Dosis biasa adalah prednison 1-2mg/kg/day. Secara umum, hasil ini dalam perbaikan parsial (terutama dari lesi kulit). Pada pasien dengan limfoma non-Hodgkin (dalam remisi), 1mg/kg/day prednison , PNP membaik terbatas pada kulit dan pasien tetap bebas penyakit selama 18 bulan setelah diagnosis. Ada laporan dari subset dari pasien dengan PNP dan leukemia limfositik kronis yang menanggapi kombinasi prednison (1-2mg/kg/day) dan siklosporin (5mg/kg/day). Kombinasi prednison dan azathioprine (dalam100mg/hari) dilaporkan efektif dalam mengurangi lesi kulit dan lesi mukosa pada dua pasien. Siklofosfamid (dalam berbagai rejimen dosis) juga telah dilaporkan efektif. Siklofosfamid dosis tinggi tanpa batang penyelamatan sel (siklofosfamid 50mg/kg/day intravena selama 4 hari berturut-turut) menghasilkan peningkatan yang signifikan pada beberapa pasien dengan PNP, namun tingkat kekambuhan tinggi. Mycophenolate mofetil telah dilaporkan efektif bila digunakan dalam kombinasi dengan prednisone dan azathioprine, diikuti oleh mycophenolate mofetil sendiri setelah penghentian dua obat yang lain. Akhirnya, rituximab telah dilaporkan efektif pada seorang pasien dengan limfoma folikel CD20-positif dan PNP, dan pasien lain dengan folikular non-Hodgkin limfoma dan PNP.

6.Kesimpulan Orang tua yang rentan terhadap beberapa ABDs. diagnosis dermatosesis ini berdasarkan evaluasi gabungan klinis, temuan histologis dan imunologi. Diagnosis yang akurat adalah penting untuk treatment. Management yang tepat biasanya terdiri dari obat antiinflamasi dan atau imunosupresif. Orang tua sangat rentan terhadap efek samping terapi pengobatan yang tidak benar atau tidak berhasil yang dapat mengarah ke tingginya morbiditas dan mortalitas potensial. Ucapan Terima Kasih Tidak ada sumber pendanaan yang digunakan untuk membantu dalam penyusunan ulasan ini. Penulis tidak memiliki konflik kepentingan yang secara langsung relevan dengan konten ulasan ini.