LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Hematesemsis melena DI RUANG TERATAI RSUD BANYUMAS

Oleh EVI DWI INDRIYANI

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PURWOKERTO 2013

A. Latar Belakang Hematemesis (muntah darah) dan melena (berak darah) merupakan keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (upper gastrointestinal tract). Kebanyakan kasus hematemesis adalah keadaan gawat di rumah sakit yang menimbulkan 8% !"% kematian di rumah sakit. #aktor utama yang berperan dalam tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai keadaan klinis yang gawat dan kesalahan diagnostik dalam menentukan sumber perdarahan. $i negara barat perdarahan karena tukak peptik menempati urutan terbanyak sedangkan di %ndonesia perdarahan karena ruptura &arises gastroeso'agus merupakan penyebab tersering yaitu sekitar ()% *)%+ gastritis erosi'a hemoragika sekitar ,(% -)%+ tukak peptik sekitar !)% !(% dan karena sebab lainnya . (%.

Kecenderungan saat ini menun/ukkan bahwa perdarahan yang ter/adi karena pemakaian /amu rematik menempati urutan terbanyak sebagai penyebab perdarahan 0aluran 1erna Bagian Atas (01BA) yang datang ke 2nit 3awat $arurat (23$) 40 Hasan 0adikin. 5ortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar ,(%+ kematian pada penderita ruptur &arises bisa mencapai *)% sedangkan kematian pada perdarahan non &arises sekitar 6% !,%. Angka kematian di berbagai belahan dunia menun/ukkan /umlah yang cukup tinggi+ terutama di %ndonesia yang wa/ib men/adi perhatian khusus. Berdasarkan hasil penelitian di 7akarta didapati bahwa /umlah kematian akibat perdarahan saluran cerna atas berkisar ,*%. %nsiden perdarahan 01BA dua kali lebih sering pada pria dari pada wanita dalam seluruh tingkatan usia8 tetapi /umlah angka kematian tetap sama pada kedua /enis kelamin. Angka kematian meningkat pada usia yang lebih tua (9*) tahun) pada pria dan wanita.

B. :in/auan ;ustaka !. ;engertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran 'eses atau tin/a yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. <arna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan+ sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah merahan dan bergumpal gumpal+ (=ettina+ 0andra 5. ,))!). 5elena adalah keluarnya tin/a yang lengket dan hitam seperti aspal+ lengket yang menun/ukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. <arna merah gelap atau hitam berasal dari kon&ersi Hb men/adi hematin oleh bakteri setelah !" /am. 0umber perdarahannya biasanya /uga berasal dari saluran cerna atas+ (0yl&ia+ A ;rice. ,))(). Biasanya ter/adi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal /e/unum dan melena dapat ter/adi tersendiri atau bersama sama dengan hematemesis. ;aling sedikit ter/adi perdarahan sebanyak () !)) ml+ baru di/umpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit

,. >tiologi a) Kelainan di >sophagus ?arises >sophagus ;enderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya &arises esophagus+ tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. ;ada umumnya si'at perdarahan timbul spontan dan massi' $arah yang dimuntahkan berwarna kehitam hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung. Karsinoma >sophagus Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. $isamping mengeluh dis'agia+ badan mengurus dan anemis+ hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massi'. 0indroma 5allory <eiss 0ebelum timbul hematemesis didahului muntah muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan. 5isalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah muntah hebat dan seterusnya. >so'agitis dan :ukak >sophagus >sophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan biasanya ringan+ sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemis. :ukak di esophagus /arang sekali mengakibatkan perdarahan /ika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

b)

Kelainan di Lambung 3astritis >riso&a Hemoragika Hematemesis bersi'at tidak massi' dan timbul setelah penderita minum obat obatan yang menyebabkan iritasi lambung. 0ebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. :ukak Lambung ;enderita mengalami dyspepsia berupa mual+ muntah+ nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan. 0i'at hematemesis tidak begitu massi' dan melena lebih dominan dari hematemesis.

c)

Kelainan $arah ;olisetimia &era+ lim'oma+ leukemia+ anemia+ hemo'ili+ trombositopenia purpura.

-. ;ato'isologi ;ada gagal hepar sirosis kronis+ kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan &ena porta. 0ebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus+ lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik men/auhi hepar. $engan meningkatnya tekanan dalam &ena ini+ maka &ena tersebut men/adi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut &arises. ?arises dapat pecah+ mengakibatkan perdarahan gastrointestinal massi'. 0elan/utnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba tiba+ penurunan arus balik &ena ke /antung+ dan penurunan per'usi /aringan.

$alam berespon terhadap penurunan curah /antung+ tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan per'usi. 5ekanisme ini merangsang tanda tanda dan ge/ala ge/ala utama yang terlihat pada saat pengka/ian awal. 7ika &olume darah tidak digantikan+ penurunan per'usi /aringan mengakibatkan dis'ungsi selular. ;enurunan aliran darah akan memberikan e'ek pada seluruh system tubuh+ dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. ;ada melena dalam per/alanannya melalui usus+ darah men/adi berwarna merah gelap bahkan hitam. ;erubahan warna disebabkan oleh H1L lambung+ pepsin+ dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen por'irin. Kadang kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden+ 'eses dapat berwarna merah terang@gelap. $iperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan /e/unum akan tertahan pada saluran cerna sekitar * 8 /am untuk merubah warna 'eses men/adi hitam. ;aling sedikit perdarahan sebanyak () !)) cc baru di/umpai keadaan melena. #eses tetap berwarna hitam seperti teh selama "8 A, /am setelah perdarahan berhenti. %ni bukan berarti keluarnya 'eses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. $arah yang tersembunyi terdapat pada 'eses selama A !) hari setelah episode perdarahan tunggal. ". :anda dan ge/ala a. 5untah darah (hematemesis) b. 5engeluarkan tin/a yang kehitaman (melena) c. 5engeluarkan darah dari rectum (hematoskeBia) d. $enyut nadi yang cepat+ :$ rendah e. Akral teraba dingin dan basah

'. =yeri perut g. =a'su makan menurun h. 7ika ter/adi perdarahan yang berkepan/angan dapat menyebabkan ter/adinya anemia+ seperti mudah lelah+ pucat+ nyeri dada dan pusing. (. ;emeriksaan penun/ang a. Laboratorium !. ,. $arah C Hb menurun @ rendah 03D:+ 03;: yang meningkat merupakan petun/uk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. -. Albumin+ kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. ". ;emeriksaan 1H> (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila ter/adi kerusakan kadar 1H> akan turun. (. ;emeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. *. A. ;eninggian kadar gula darah. ;emeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HB0Ag@HB0AB+ HBeAg+ dl b. ;emeriksaan 4adiologic ;emeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan eso'agogram untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. ;emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah !@- distal esophagus+ kardia dan 'undus lambung untuk mencari ada atau tidaknya &arises.

c. ;emeriksaan >ndoskopik $engan adanya berbagai macam tipe 'iberendokop+ maka pemeriksaan secara endoskopik men/adi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan 'oto untuk dokumentasi+ aspirasi cairan dan in'use untuk pemeriksaan sitopatologik. ;ada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung+ pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti. d. ;emeriksaan 2ltrasonogra'i dan 0canning Hati ;emeriksaan dengan ultrasonogra'i atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. ;emeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar sa/a.

*. ;athway %n'eksi hepatitis &iral tipe B@1 E ;eradangan hati dan sel sel hati E 0el hati kolpas secara ekstensi $istorsi pembuluh darah hati 5eluasnya /aringan 'ibrosis Hipertensi portal Dstropsi &ena portal 0irosis hepatis :erbentuknya 'arises eso'agus+ lambung + pembesaran lim'e dan asites

;embuluh ruptur ;erdarahan dilambung 5untah darah dan berak darah

0esak ;enurunan ekspansi paru Ke !"#$e%e$ !%#& '(l# &#%#)

Hb menurun 9 anemis

5untah darah dan na'su makan turun

Kurang in'ormasi yang didapat

;lasma darah menurun Re)!$( )*($ +h!'(,(le-!$. Ke !"#$)e!-/#&0#& &1 2!)! "#2! $e/1 1h#& 1/1h

I& (le2#&)! #$ !,! #) #&)!e #)

A. ;engka/ian !) %dentitas pasien ( nama+ usia+ /enis kelamin+ ,) 4iwayat kesehatan a. Keluhan utama Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba tiba. b. 4iwayat penyakit sekarang Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba tiba. c. 4iwayat penyakit dahulu Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis+ sirosis hepatitis+ hepatoma+ ulkus peptikum+ kanker saluran pencernaan bagian atas+ riwayat penyakit darah (misal C $5)+ riwayat penggunaan obat ulserorgenik+ kebiasaan@gaya hidup (alkoholisme+ gaya hidup@kebiasaan makan). d. 4iwayat penyakit keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu ter/adinya hematemesis melena+ maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain. -) ;engka/ian 'ungsi kesehatan a. ;ola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme+ pengunaan obat obat ulserogenik b. ;ola nutrisi dan metabolisme

:er/adi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual+ muntah+ kembung+ dan na'su makan menurun+ dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. ;ola akti&itas dan latihan 3angguan akti&itas atau kebutuhan istirahat+ kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan sub/ekti' pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan+ sehingga akti&itas sehari hari termasuk peker/aan harus dibatasi atau harus berhenti beker/a d. ;ola eliminasi ;ola eliminasi mengalami gangguan+baik BAK maupun BAB. ;da BAB ter/adi konstipasi atau diare. ;erubahan warna 'eses men/adi hitam seperti petis+ konsistensi pekat. 0edangkan pada BAK+ warna gelap dan konsistensi pekat. e. ;ola tidur dan istirahat :er/adi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan men/adi kurus+ perut membesar karena ascites dan kulit mengering+ bersisik agak kehitaman. '. ;ola hubungan peran $engan adanya perawatan yang lama makan akan ter/adi hambatan dalam men/alankan perannya seperti semula. g. ;ola reproduksi seksual Akan ter/adi perbahan karena ketidakseimbangan hormon+ androgen dan estrogen+ bila ter/adi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten+ bila ter/adi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan

pada siklus haid atau dapat ter/adi aminore dan hal ini tentu sa/a mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. ;ola penaggulangan stres Biasanya kF dengan koping stres yang baik+ maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kF yang tidak bagus kopingnya maka kF dapat destrukti' lingkungan sekitarnya. i. ;ola tata nilai dan kepercayaan ;ada pola ini tidak ter/adi gangguan pada klien. ") ;emeriksaan #isik a. Keadaan 2mum Keadaan umum klien Hematomesis 5elena akan ter/adi ketidakseimbangan nutrisi akibat anoreksia+ intoleran terhadap makanan @ tidak dapat mencerna+ mual+ muntah+ kembung. b. 0istem 4espirasi Akan ter/adi sesak+ takipnea+ perna'asan dangkal+ bunyi na'as tambahan hipoksia+ ascites. c. 0istem Kardio&askuler 4iwayat perikarditis+ penyakit /antung reumatik+ kanker (mal'ungsi hati menimbulkan gagal hati)+ distritnya+ bunyi /antung (0-+ 0"). d. 0istem 3astrointestinal =yeri tekan abdomen @ nyeri kuadran kanan atas+ pruritus+ neuritus peri'er. e. 0istem ;ersyara'an ;enurunan kesadaran+ perubahan mental+ bingung halusinasi+ koma+ bicara lambat tak /elas.

'. 0istem 3eniturianaria@>liminasi :er/adi 'latus+ distensi abdomen (hepatomegali+ splenomegali. asites)+ penurunan @ tak adanya bising usus+ 'eses warna tanah liat+ melena+ urin gelap pekat+ diare @ konstipasi 8. $iagnosa yang mungkin muncul a. 4esiko syok (hipo&olemik) b.d perdarahan dilambung b. Ketidake'ekti'an pola na'as b.d penurunan ekspansi paru c. Ketidakseimbanagn nutrisi kurang dari kebuthan tubuh b.d ketidakmampuan untuk memproses makanan d. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya e. %ntoleransi akti&ita b.d kelemahan