FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI BAGI GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM (GPAI) TAHUN 2012

PERHATIAN !!!
Sebelum mengisi formulir, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama

Formulir A1
: Kalimantan Barat : Sanggau : : : Laki-laki : : : : : : : : : : , Perempuan / /

PROPINSI KABUPATEN 1 Nama Lengkap (sesuai ijazah) 2 Gelar Akademik 3 Tempat, Tanggal Lahir 4 Jenis Kelamin 5 Nama Gadis Ibu Kandung 6 NIP (bagi PNS) 7 NUPTK (harus diisi) 8 Nama Sekolah SATMINKAL 9 Nomor Statik SATMINKAL (NSM) 10 Alamat Sekolah SATMINKAL a. Jalan, RT/RW b. Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten e. Telephon/Faksimili 11 Pendidikan Terakhir

a. SLTA, Jurusan..................................... : Lulus Tahun : b. D-1, Jurusan....................................... c. D-2, Jurusan.......................................

Lulus Tahun : Lulus Tahun :

Nama SLTA : Nama PT Nama PT Nama PT Nama PT Nama PT Nama PT : : : : : :

d. D-3, Jurusan....................................... : Lulus Tahun : e. S-1, Jur/Prodi .................................... : Lulus Tahun : f. S-2, Jur/Prodi .................................... : Lulus Tahun : g. S-3, Jur/Prodi .................................... : Lulus Tahun : h. Akta Yang Dimiliki 12 Pertama Kali Jadi Guru 13 Menjadi Guru Pada SATMINKAL 14 Diangkat Menjadi CPNS 15 Diangkat PNS 16 Golongan/Pangkat Sekarang 17 Setatus Kepegawaian II : Mulai : Mulai : Mulai : Mulai : : /
PNS Kementerian Agama

III / / / /

IV / / / /

PNS Instansi Lain (Diperbantukan)

Non-PNS Halaman 1 dari 2

18 Mata Pelajaran Yang DIAMPU Pada SATMINKAL (tuliskan semua jika > 1)

1. 2. 3. 4.

19 Tugas Tambahan 20 Beban Mengajar Per Minggu 21 Alamat Rumah (sesuai KTP) a. Jalan b. Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten e. Telephon / HP f. Email : : : : :

Kepala RA/Mad

Waka RA/Mad

Lainnya, ..............................................................

JTM Pada SATMINKAL

JTM Pada Sekolah/Sekolah Lain

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap ...,.................. 2012 Peserta,

Mengetahui/Menyetujui : An.Kepala Kementerian Agama Kabupaten Sanggau, Kasi Mapenda,

Mengetahui/Menyetujui : KepalaSekolah .......................................... Kepala .............................. ....

Ikhwan Pohan, S.Ag, M.Pd

NIP. 19721231 199603 1 002 NIP. NIP.

Halaman 2 dari 2