BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan ge ala !ang terdiri dari proteinuri massif" hipoal#uminemia !ang disertai atau tidak dengan edema dan hiperkolestrolemia. $ada proses a%al atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua ge ala terse#ut harus ditemukan. $roteinuri masif merupakan tanda khas SN" tetapi pada SN !ang #erat !ang disertai kadar al#umin serum rendah" ekskresi protein dalam urin uga #erkurang" proteinuria uga #erkontri#usi terhadap #er#agai komplikasi !ang ter adi pada SN. Kondisi proteinuri !ang #erat" hematuri" hipoal#umniemia" hiperkolesterolemia" edema dan hipertensi !ang tidak terdiagnosa atau tidak teratasi akan #erkem#ang se&ara progresif men adi kerusakan gromeruli !ang akan menurunkan La u 'iltrasi Gromerulus (L'G) !ang akhirn!a men adi gagal gin al Sindrom ini dapat mengenai semua umur" tetap se#agian #esar (()*) di umpai pada usia +,( tahun. Kasus sindrom nefrotik pada anak paling sering ditemukan pada usia -. #ulan,) tahun. Ke adian sindrom nefrotik pada anak sekitar -,+/-00.000 anak. Rasio laki, laki1perempuan 2 +1-" sehingga dikatakan pada masa rema a dan de%asa rasio ini #erkisar -1-. 3i Amerika Serikat 4nsiden sindrom nefrotik dengan nefropati dia#etik adalah !ang paling umum dan se ak $GTA karena nefropati terse#ut men&apai rata,rata -00 kasus per uta populasi" kasus SN terse#ut men&apai rata,rata 50 kasus per uta populasi.

B. T676AN $EN6L4SAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. 3E'4N4S4 Sindroma nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema anarsarka" proteinuria massif 8 9"5 g/hari"

hiperkolesterolemia dan lipiduria.

B. KLAS4'4KAS4 Sindrom nefrotik pada de%asa1 a. Glomerulonefritis primer (Se#agian #esar tidak diketahui se#a#n!a). -) Glomerulonefritis mem#ranosa 7arang men adi pen!e#a# SN pada anak tetapi sering pada de%asa. :ampir semua pada orang de%asa. $ada mikroskop #iasa terlihat gam#aran pene#alan dinding kapiler" pada mikroskop elektron terlihat kelainan mem#rana #asalis. Kelainan ini arang mem#erikan respon terhadap steroid dan prognosis mortalitas le#ih kurang 50*. +) Glomerulonefritis Kelainan ;inimal ;erupakan pen!e#a# utama SN anak,anak" $ada de%asa han!a +0*. 3engan mikroskop #iasa tidak tampak kelainan !ang elas pada glomerulus sedangkan ada mikroskop elektron dapat dilihat sel epitel kapiler glomerulus !ang mem#engkak dan #er<akuol. 'ungsi gin al #iasan!a tidak #an!ak terganggu dan tidak ada hipertensi.

$enampakan !ang tidak #iasa !aitu hipertensi (90* pada anak,anak dan50* pada de%asa)" hematuri (+0* pada anak,anak dan 90* pada de%asa) dan penurunan fungsi gin al (kurang dari 5* pada anak,anak dan 90* pada de%asa). $rognosis kelainan ini relatif paling #aik. $engo#atann!a ialah dengan pem#erian steroid. Sering mengalami remisi spontan" akan tetapi sering pula kam#uh. 9) Glomerulonefritis mem#ranoproliferatif Biasa ditemukan pada anak #esar dan orang de%asa muda. $er alanan pen!akit progresif lam#at" tanpa remisi dan #erakhir dengan pa!ah gin al. =iri khasn!a adalah kadar komplemen serum !ang rendah )) Glomerulonefritis pas&a streptokok

=. ET4>L>G4 Sindroma nefrotik dapat dise#a#kan oleh GN primer dan GN sekunder aki#at infeksi" keganasan" pen!akit aringan penghu#ung (connective tissue disease)" aki#at o#at atau toksin dan aki#at pen!akit sistemik seperti !ang ter&antum pada ta#el - di#a%ah ini1 Glomerulonephritis primer a. GN lesi minimal #. Glomerulosklerosis fokal &. GN mem#ranosa d. GN mem#ranoproliperatif e. GN proliperatif lain Glomerulonephritis sekunder aki#at -. 4nfeksi :4?" hepatitis <irus B dan =" tu#er&ulosis" lepra +. Keganasan Adenokarsinoma paru" pa!udara" kolon" limfoma :odgkin" m!eloma multipel 9. $en!akit aringan penghu#ung SLE" RA ). Efek o#at dan toksin

>#at NSA43" preparat emas" pro#enesid kaptopril" 5. Lain,lain 3ia#etes mellitus" am!loidosis" refluks <esikoureter" pre eklamsia
Ta#el -. Etiologi SN

3. $AT>GENES4S Terdapat #e#erapa teori !ang men elaskan ter adin!a SN" !aitu1 -. Soluble Antigen Antibody Complex (SAA=) Antigen !ang mausk ke sirkulasi menim#ulkan anti#od! sehingga ter adi reaksi antigen amti#od! larut dalam darah. SAA= ini kemudian men!e#a#kan sistem komplemen dalam tu#uh #ereaksi sehingga komplemen =9 akan #ersatu dengan SAA= mem#entuk deposit !ang kemudian terperangkap di#a%a epitel capsula bowman !ang se&ara imunofloresensi terlihat #e#erapa #en olan !ang dise#ut :6;$S sepan ang mem#ran #asalis glomerulus #er#entuk granuler atau noduler. Komplemen = 9 !ang ada dalam :6;$S inilah !ang men!e#a#kan permea#ilitas mem#ran #asalis glomerolus terganggu sehingga eritrosit" protein" dan lain,lain dapat mele%ati mem#ran #asalis glomerolus sehingga dapat di umpai didalam urin. +. $eru#ahan elektrokimia Selain peru#ahan struktur m#g" maka peru#ahan elektrokemis dapat uga

menim#ulkan proteinuria. 3ari #e#erapa per&o#aan ter#ukti #ah%a kelainan terpenting pada glomerulus #erupa gangguan fungsi elektrostatik (se#agai sa%ar glomerulus terhadap filtrasi protein) !aitu hilangn!a fixed negative ion !ang terdapat pada lapisan sialo,protein glomeruli. Aki#at hilangn!a muatan listrik ini maka permea#ilitas m#g terhadap protein #erat molekul rendah seperti al#umin meningkat sehingga al#umin dapat keluar #ersama urin.

E. $AT>'4S4>L>G4
Reaksi antigen @ anti#odi men!e#a#kan permea#ilitas mem#ran #asalis glomerulus meningkat diikuti oleh ke#o&oran protein (al#umin)

a. $roteinuri 1 $roteinuri merupakan kelainan dasar SN. $roteinuri se#agian #esar #erasal dari ke#o&oran glomerulus (proteinuri glomerular) dan han!a se#agian ke&il #erasal dari sekresi tu#ulus (proteinuri tu#ular). $eru#ahan integritas mem#rana #asalis glomerulus men!e#a#kan peningkatan permea#ilitas glomerulus terhadap protein plasma dan protein utama !ang diekskresikan dalam urin adalah al#umin. $rotein lain !ang diekskresi adalah glo#ulin pengikat tiroid" 4gG" 4gA" antitrom#in 444 dan protein pengikat <itamin 3. (-"+) 3era at proteinuri tidak #erhu#ungan langsung dengan keparahan kerusakan glomerulus. $asase protein plasma !ang le#ih #esar dari (0 k3 melalui mem#rana #asalis glomerulus normaln!a di#atasi oleh &harge sele&ti<e #arrier (suatu pol!anioni& gl!&osaminogl!&an) dan siAe sele&ti<e #arrier. $ada nefropati lesi minimal" proteinuri dise#a#kan terutama oleh hilangn!a &harge sele&ti<it! sedangkan pada nefropati mem#ranosa dise#a#kan terutama oleh hilangn!a siAe sele&ti<it!. (-"+) :ipoal#uminemi Keadaan ini dise#a#kan oleh kehilangan se umlah protein tu#uh melalui urine (proteinuria) dan usus (protein loosing enteropath!)" kata#olisma al#umin" pemasukan protein !ang kurang kerana nafsu makan !ang menurun dan utilisasi asam amino !ang men!ertai penurunan faal gin al. 7ika kompensasi hepar dalam mensintesa al#umin tidak adekuat" akan ter adi hipoproteinemi. (-"+)

Konsentrasi al#umin plasma ditentukan oleh asupan protein" sintesis al#umin hati dan kehilangan protein melalui urin. $ada SN" hipoal#uminemia dise#a#kan oleh protenuria massif dengan aki#at penurunan tekanan onkotik plasma. >leh itu" untuk

mempertahankan tekanan onkotik plasma" maka hati #erusaha meningkatkan sintesis al#umin. $eningkatan sintesis al#umin hati tidak #erhasil menghalangi tim#uln!a hipoal#uminemia. 3iet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis al#umin hati. Akan tetapi tetap dapat mendorong peningkatan ekskresi al#umin melalui urin.

:ipoal#uminemia dapat pula ter adi aki#at peningkatan rea#sor#si dan kata#olisme al#umin oleh tu#ulus proksimal. (-"+) :iperlipidemi Kolesterol serum" <er! lo% densit! lipoprotein (?L3L)" lo% densit! lipoprotein (L3L)" trigliserida meningkat sedangkan high densit! lipoprotein (:3L) dapat meningkat" normal atau menurun. :al ini dise#a#kan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan kata#olisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein" ?L3L" kilomikron dan intermediate densit! lipoprotein dari darah).(9)

$eningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan al#umin serum dan penurunan tekanan onkotik. (9) Lipiduri Lemak #e#as (o<al fat #odies) sering ditemukan pada sedimen urin. Sum#er lemak ini #erasal dari filtrat lipoprotein melalui mem#rana #asalis glomerulus !ang permea#el. (9) Edema Teori underfil men elaskan #ah%a hipoal#uminemia merupakan fa&tor utama ter adin!a edema pada SN. :ipoal#uminemia men!e#a#kan penurunan tekanan onkotik plasma

sehingga &airan #ergeser dari intra<as&ular ke aringan interstisium dan ter adi edema. >leh kerana itu" gin al melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. ;ekanisma kompensasi ini akan memper#aiki <olume intra<as&ular tetapi uga akan mengeksaser#asi ter adin!a hipoal#uminemia sehingga edema semakin #erat. (-"+") Teori o<erfill men elaskan #ah%a retensi natrium se#agai defek renal utama. Retensi natrium oleh gin al men!e#a#kan &airan ekstraselular meningkat sehingga ter adi edema. $enurunan la u filtrasi glomerulus aki#at kerusakan gin al akan menam#ah ter adin!a retensi natrium dan edema. Kedua mekanisma terse#ut ditemukan pada pasien SN. (-"+) Be#erapa pen elasan #erusaha mengga#ungkan kedua teori ini" misaln!a dise#utkan #ah%a pem#entukan edema merupakan proses dinamis. 3idapatkan #ah%a <olume plasma menurun se&ara #ermakna pada saat pem#entukan edema dan meningkat selama fase diuresis.(-"+) :iperkoagula#ilitas Keadaan ini dise#a#kan oleh hilangn!a antitrom#in (AT) 444" protein S" = dan plasminogen a&ti<ating fa&tor dalam urin dan meningkatn!a faktor ?" ?44" ?444" B" trom#osit" fi#rinogen" peningkatan agregasi trom#osit" peru#ahan fungsi sel endotel serta menurunn!a faktor Aimogen (faktor 4B" B4).(9) Kerentanan terhadap infeksi

$enurunan kadar imunoglo#ulin 4g G dan 4g A karena kehilangan le%at gin al" penurunan sintesis dan peningkatan kata#olisme men!e#a#kan peningkatan kerentanan terhadap infeksi #akteri #erkapsul seperti Strepto&o&&us pneumonia" Kle#siella" :aemophilus. $ada SN uga ter adi gangguan imunitas !ang diperantarai sel T. Sering ter adi #ronkopneumoni dan peritonitis.(9)

'. ;AN4'ESTAS4 KL4N4S Ge ala a%al Sindrom Nefrotik dapat #erupa1 (-"9"C) -. Berkurangn!a nafsu makan +. $em#engkakan kelopak mata 9. N!eri perut ). $engkisutan otot 5. $em#engkakan aringan aki#at penim#unan garam dan air C. Air kemih #er#usa
Edema merupakan ge ala utama" #er<ariasi dari #entuk ringan sampai #erat dan merupakan ge ala satu,satun!a !ang Nampak. Edema mula,mula Nampak pada kelopak mata terutama %aktu #angun tidur. Edema !ang he#at atau anasarka sering disertai edema pada genetalia eksterna. Edema pada perut ter adi karena penim#unan &airan. Sesak napas ter adi karena adan!a &airan dirongga sekitar paru,paru (efusi pleura). Ge ala !ang lainn!a adalah edema lutut dan kantung Aakar (pada pria). Edema !ang ter adi seringkali #erpindah,pindah" pada pagi hari &airan tertim#un di kelopak mata atau setelah #er alan" &airan akan tertim#un di pergelangan kaki. $engkisutan otot #ias tertutupi oleh edema. (-"+"() Selain itu edema anasarka ini dapat menim#ulkan diare dan hilangn!a nafsu makan karena edema mukosa usus. 6m#ilikalis" dilatasi <ena" prolaks re&tum" dan sesak dapat pula ter adi aki#at edema anasarka ini

G. $ENEGAKAN 34AGN>S4S Anamnesis1 Bengkak seluruh tu#uh D #uang air ke&il %arna keruh $emeriksaan fisik1 edema anasarka D asites La#oratorium1 proteinuri masif" hiperlipidemia" hipoal#uminemia" (E9.5 gr/ l) lipiduria" hiperkoagula#ilitas. $emeriksaan penun ang 6rinalisis" ureum" &reatinin" tes fungsi hati" profil lipid" elektrolit.

Gula darah" hemostasis" pemeriksaan imunologi" #iopsi gin al"proteiun urin kuantitatif (:artoko B" +00.). $ada pemeriksaan analisis darah" kadar B6N dan kreatinin mungkin #isa atau tidak naik. 7ika B6N dan kreatinin meningkat #erarti pasien mempun!ai pen!akit gagal gin al dan prognosisn!a #uruk. Biasan!a ditemukan penurunan kalsium plasma. 3iagnosis pasti melalui #iopsi gin al. Falaupun SN merupakan indikasi utama #iopsi gin al" namun ada penge&ualian1 anak #erusia - tahun , pu#ertas. #iasan!a enis peru#ahan minimal dan responsif terhadap steroid. Biopsi perlu dilakukan untuk sindrom nefrotik kongenital +00-). (;ans oer A."dkk."

:. $ENATALAKSANAAN $engo#atan SN terdiri dari pengo#atan spesifik !ang ditu ukan terhadap pen!akit dasar dan pengo#atan non,spesifik untuk mengurangi protenuria" mengontrol edema dan mengo#ati komplikasi. Etiologi sekunder dari sindrom nefrotik harus di&ari dan di#eri terapi" da o#at,o#atan !ang men adi pen!e#a#n!a disingkirkan. a). 3iuretik 3iuretik ansa henle (loop diureti&) misaln!a furosemid (dosis a%al +0,)0 mg/hari) atau golongan tiaAid dengan atau tanpa kom#inasi dengan potassium sparing diureti& (spironolakton) digunakan untuk mengo#ati edema dan hipertensi. $enurunan #erat #adan tidak #oleh mele#ihi 0"5 kg/hari. #). 3iet. 3iet untuk pasien SN adalah 95 kal/kg##./hari" se#agian #esar terdiri dari kar#ohidrat. 3iet rendah garam (+,9 gr/hari)" rendah lemak harus di#erikan. $enelitian telah menun ukkan #ah%a pada pasien dengan pen!akit gin al tertentu" asupan !ang rendah protein adalah aman" dapat mengurangi proteinuria dan memperlam#at hilangn!a fungsi gin al" mungkin dengan menurunkan tekanan intraglomerulus. 3era at pem#atasan protein !ang akan dian urkan pada pasien !ang kekurangan protein aki#at sindrom nefrotik #elum ditetapkan. $em#atasan asupan protein 0".,-"0 gr/ kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. Tam#ahan <itamin 3 dapat di#erikan kalau pasien mengalami kekurangan <itamin ini. &) Terapi antikoagulan Bila didiagnosis adan!a peristi%a trom#oem#olisme " terapi antikoagulan dengan heparin harus dimulai. 76mlah heparin !ang diperlukan untuk men&apai %aktu trom#oplastin parsial ($TT) terapeutik mungkin meningkat karena adan!a penurunan umlah

antitrom#in 444. Setelah terapi heparin intra<ena " antikoagulasi oral dengan %arfarin dilan utkan sampai sindrom nefrotik dapat diatasi. d) Terapi >#at Terapi khusus untuk sindroma nefrotik adalah pem#erian kortikosteroid !aitu prednisone - @ -"5 mg/kgBB/hari dosis tunggal pagi hari selama ) @ C minggu. Kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai ter&apai dosis maintenan&e (5 @ -0 mg) kemudian di#erikan 5 mg selang sehari dan dihentikan dalam -,+ minggu. Bila pada saat tapering off" keadaan penderita mem#uruk kem#ali (tim#ul edema" protenuri)" di#erikan kem#ali full dose selama ) minggu kemudian tapering off kem#ali. >#at kortikosteroid men adi pilihan utama untuk menangani sindroma nefrotik (prednisone" metil prednisone) terutama pada minimal glomerular lesion (;GL)" fo&al segmental glomerulos&lerosis ('SG) dan sistemik lupus glomerulonephritis. >#at antiradang nonsteroid (NSA43) telah digunakan pada pasien dengan nefropati mem#ranosa dan glomerulosklerosis fokal untuk mengurangi sintesis prostaglandin !ang men!e#a#kan dilatasi. 4ni men!e#a#kan <asokonstriksi gin al" pengurangan tekanan intraglomerulus" dan dalam #an!ak kasus penurunan proteinuria sampai (5 *. Sitostatika di#erikan #ila dengan pem#erian prednisone tidak ada respon" kam#uh !ang #erulang kali atau tim#ul efek samping kortikosteroid. 3apat di#erikan siklofosfamid -"5 mg/kgBB/hari. >#at penurun lemak golongan statin seperti sim<astatin" pra<astatin dan lo<astatin dapat menurunkan kolesterol L3L" trigliserida dan meningkatkan kolesterol :3L. >#at anti proteinurik misaln!a A=E inhi#itor (=aptopril 9G-+"5 mg)" kalsium antagonis (:er#eser -.0 mg) atau #eta #loker. >#at pengham#at enAim kon<ersi angiotensin (angiotensin &on<erting enA!me inhi#itors) dan antagonis reseptor angiotensin 44 dapat menurunkan tekanan darah dan kom#inasi keduan!a mempun!ai efek aditif dalam menurunkan proteinuria.

4. $R>GN>S4S $rognosisn!a tergantung kepada pen!e#a#n!a" usia penderita dan enis kerusakan gin al !ang #ias diketahui dari pemeriksaan mikroskopik pada #iopsi. Ge alan!a akan hilang seluruhn!a ika pen!e#a#n!a adalah pen!akit !ang dapat dio#ati atau o#at,o#atan. $rognosis #iasan!a #aik ika pen!e#a#n!a mem#erikan respon !ang #aik dari kortikosteroid. Anak !ang lahir dengan Sindrom ini arang #ertahan hidup sampai -tahun" #e#erapa diantaran!a #ias #ertahan setelah men alani dialisa atau pen&angkokan gin al (5). $rognosis !ang paling #aik ditemukan pada Sindroma Nefrotik aki#at Glomerulonefritis !ang ringan H0* penderita anak mem#erikan respon !ang #aik terhadap pengo#atan. 7arang !ang #erkem#ang men adi gagal gin al" meskipun &enderung #ersifat sering kam#uh. Tetapi stelah -tahun #e#as ge ala" arang ter adi kekam#uhan

BAB III KESIMPULAN

3A'TAR $6STAKA.

:arrison. $rinsip,prinsip ilmu pen!akit dalam edisi -9. 7akarta EG= +000I51+-)),+-5S amsuhida!at R" 3e ong F. Sistem endokrin. 7akarta EG= +0051+1C.9,CH5 Sudo!o AF. +00(. Buku a ar pen!akit dalam ilid 44 edisi 4?. 7akarta $usat Sut ah o" Ari et al. +00(. $en!akit Kelen ar Gondok. Buku A ar 4lmu $en!akit 3alam 'K 6ni<ersitas Airlangga Sura#a!a 1 Airlangga 6ni<ersit! $ress.