KOP Universitas/Institut/Sekolah Tinggi/Sekolah

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor
Lamp
Perihal

: XX
: XX
: Permohonan izin Penelitian/PKL/Prakerin
Kepada Yth,
Kepala Pusat Penelitian Bioteknologi
Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia
Jl. Raya Bogor Km. 46 Cibinong Bogor
Fax: 021 8754588
Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan ............................................................................................
........................................................................................

Nama Mahasiswa
NI
Dosen Pembimbing
Peneliti Pembimbing
Judul Skripsi/PKL/Prakerin
Rentang Waktu

:
:
: (dosen pembimbing dari pihak kampus)
: (peneliti puslit kami yang akan menjadi pembimbing)
:
:

Demikian ..... ....... ..........................................................................................

................................

Ttd Dekan/Ketua Jurusan/Ketua Program Studi

....................................
NI

Tembusan Yth: