ABSTRAK Tujuan: untuk mengevaluasi kadar antioksidan total (Total Antioxidant Status/TAS) di dalam plasma pada pasien dengan

glaukoma sudut terbuka primer (Primary Open Angle Glaucoma/POAG) dan membandingkannya dengan kelompok kontrol. Selain itu, bertujuan juga untuk mencari hubungan antara pasien dengan POAG dengan TAS. Metode dan Materi: Bahan plasma yang didapatkan dari 1309 pasien dengan POAG dan 148 pasien yang tidak menderita glaukoma sebagai kelompok kontrol, yang dengan karakteristik umur, jenis kelamin, dan ras yang mirip. TAS dalam plasma diperiksa dengan spektrofotometrik dan metode ELISA, lalu dipelajari apakah ada hubungan antara pasien dengan POAG dengan TAS. Hasil: Rata-rata TAS pada pasien dengan POAG adalah 0.47 (0.32), lebih rendah daripada kelompok kontrol (rata-rata 0.97 dengan 0.43), dan perbedaan ini secara statistik bersifat signifikan (bermakna). TAS secara statistik tidak berhubungan dengan tekanan intraokuler (TIO), ataupun dengan jumlah orang yang diobati (p=0.532 dan 0.084). Selain itu, TAS berhubungan dengan menurunnya derajat keparahan dari glaukoma yang ditandai dengan adanya penurunan cup/disc ratio (CDR) (p=0.043). Kesimpulan: Penelitian ini memberikan bukti bahwa TAS berkurang pada pasien dengan POAG, dan mungkin berperan dalam patogenesis penyakit tersebut. Hubungan antara TAS dengan peningkatan CDR menunjukkan peran kadar atioksidan total dapat digunakan sebagai ukuran derajat keparahan glaukoma.

Pendahuluan Glaukoma, penyebab paling sering dari kebutaan yang tak dapat dipulihkan, selama bertahun-tahun telah diketahui berhubungan dengan peningkatan TIO dan banyak terapi dan operasi yang bertujuan untuk mengurangi TIO. Walaupun saat ini sudah mempunyai terapi medikasi dan operasi yang efektif, penurunan ketajaman penglihatan secara bertahap , masih menjadi gejala yang sering pada beberapa kasus glaukoma. Beberapa bukti menunjukkan kerusakan oksidatif berhubungan dengan patogenesis glaukoma. Sudah diketahui bahwa kerusakan oksidatif pada DNA lebih besar di jaringan trabekular pada pasien dengan glaukoma. Lebih lanjut lagi, peningkatan TIO dengan kerusakan lapangan pandang juga mempunyai hubungan yang bermakna secara statistik. Kerusakan serabut saraf optikus pada pasien dengan

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

POAG, juga berhubungan dengan adanya perubahan pada jaringan trabekular. Telah diketahui pula bahwa sel ganglion retina, yang mungkin mati pada proses apoptosis, dapat menyebabkan neuropati pada glaukoma. Etiologi lain selain peningkatan TIO adalah adanya iskemia retina, status nutrisi yang kurang, dan stres oksidatif yang dapat menyebabkan kematian sel ganglion retina. Selain itu didapatkan juga kelainan di mitokondria (misalnya adanya mutasi) dan penurunan aktivitas mitokondria, yang berkaitan dengan glaukoma. Ditemukan juga hubungan antara beberapa tipe kelompok haploid mtDNA dengan penderita glaukoma, hubungan polimorfisme gen glutation-S-transferase (GST) dengan penderita glaukoma. Penurunan fungsi GST mungkin menghambat metabolisme oksidatif dan mengakibatkan adanya kerusakan baik secara langsung maupun tidak langsung pada saraf optik. Secara garis besar, stres oksidatif berpengaruh terhadap terjadinya glaukoma. Berdasarkan penelitian yang lain, didapatkan bahwa terjadi penurunan TAS pada plasma pasien dengan pseudoexfoliation glaucoma (PEG), yang mungkin berperan pada kasus PEG tersebut.

MATERIAL DAN METODE Populasi Studi Studi ini sendiri menganut prinsip yang telah ditetapkan oleh Deklarasi Helsinki, dan seluruh partisipan sudah menandatangani surat persetujuan tindakan medis setelah diberikan penjelasan singkat. Studi tersebut juga telah diakui oleh College of Medicine Ethical Committee (nomor pengakuan #08-657). Partisipan-partisipan yang berasal dari Saudi Arabia tersebut sudah terlebih dahulu didiagnosis oleh POAG sedangkan kelompok kontrol direkrut oleh Rumah Sakit Universitas King Abdulaziz (KAUH) di Riyadh, Saudi Arabia. Penelitian tersebut merekrut 139 pasien Saudi yang melibatkan dirinya dengan kriteria POAG sebagai berikut: (i) penampilan dari diskus optikus atau retinal nerve fibre layer (RNFL), misalnya terdapat penebalan atau terdapat perubahan progresif atau terdapat defek pada RNFL; (ii) terdapat abnormalitas seputar lapang pandang (sebagai contoh skotoma arkuata, nasal step, skotoma parasentralis, generalized depression lapang pandang) tanpa adanya alasan atau penjelasan lain; (iii) usia lebih dari 40 tahun pada saat perekrutan; serta (iv) sudut kamera okuli anterior yang terbuka secara bilateral pada gonioskopi. Sedangkan, kriteria eksklusi antara lain

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

terdapatnya glakoma sekunder misalnya pada pigmentary dispersion syndrome, pseudoeksfoliasi, riwayat penggunaan steroid, ataupun riwayat trauma okuler. Kelompok kedua (n = 148) dari warga Arab Saudi sebagai kontrol juga diterapkan kriteria inklusi sebagai berikut: usia lebih dari 40 tahun, tekanan intraokuler (TIO) normal, sudut kamera okuli anterior terbuka pada gonioskopi dan diskus optikus normal pada pemeriksaan. Pasien-pasien dengan glaucoma berat diidentifikasi sebagai pasien dengan TIO > 30 mmHg ketika datang dengan atau tanpa pengobatan anti glaukoma, dengan kisaran cup-disc ratio (CDR) nya 0.85 unilateral ataupun bilateral. Studi tersebut menggabungkan kedua karakteristik dan menggolongkannya menjadi: ringan (TIO 30 mmHg dan CDR < 0.85), sedang (TIO > 30 atau CDR 0.85), dan berat (TIO > 30 mmHg dan CDR 0.85).

Persiapan Plasma dan Penyimpanan Sampel darah dikumpulkan dalam tabung ethylened iaminetetraacetic (EDTA). Tabung tersebut disentrifugasi pada 5500g selama 5 menit. Lapisan plasma dipisahkan dan disimpan pada suhu 80 oC sampai saatnya digunakan dan lapisan Buffy digunakan untuk ekstraksi DNA.

Status Antioksidan Total Plasma Pengujian colorimetric-based yang tersedia di Laboratorium Randox, Inggris, digunakan untuk mengevaluasi status antioksidan total plasma. Pengujian tersebut melibatkan inkubasi singkat dari ABTS (2,2-Azinobis-di[3-ethylbenzthiazoline sulphonate]) dengan peroksidase (metmioglobin) dan hidrogen peroksida, sehingga terciptalah generasi ABTS dan kation radikal. Metode tersebut mendeteksi reduksi dari generasi ABTS dan kation radikal oleh antioksidan plasma, dan pengurangan generasi ABTS dan kation radikal dinilai proporsional jika dibandingkan dengan konsentrasi antioksidan totalnya. Pengujian tersebut dilakukan di dalam sebuah analizer biokimia otomatis, Chem Well-T (Awareness Technology Inc., FL, Amerika Serikat) di Laboratorium Randox. Analizer tersebut telah diprogram dengan menggunakan ChemWell T Editor pada modus pengujian standar untuk menambahkan 200 mikroliter kromogen (metmioglobin dan ABTS ) dan 4 mikroliter sampel plasma/kontrol standar/air distilasi, dan diinkubasi pada suhu 37 derajat celcius selama 10 detik dan dibaca pada 630 nm, kemudian diikuti dengan penambahan 40 mikroliter substrat (hidrogen peroksida bentuk stabil) kemudian diinkubasi kembali pada suhu 37 derajat celcius selama 3 menit serta diukur

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

penyerapannya dalam 630 nm. Kontrol standarnya berupa 6-hidroksi-2,5,7,8-tetrametilkroman2asam karboksilik. TAS diinterpretasi dalam satuan mmol/L.

Analisis Statistikal Analisis statisikal diprogram melalui SPSS versi 19.0 (IBM Corp., Armonk, New York). Analisis deskriptif ditujukan untuk mendeskripsikan sampel berdasarkan indeks studi demografis dan spesialisasi atau indikator klinis masing-masing. Uji Mann-Whitney digunakan untuk membandingkan rata-rata TAS antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol, dan juga membandingkan rata-rata TAS dalam kelompok kasus berdasarkan perbedaan kategori keparahan. Nilai p < 0.05 dianggap sebagai signifikansi secara statistikal, sedangkan seluruh tes yang dilakukan ditunjang dengan koresponden dengan confidence interval sebesar 95 %. Uji variansi Kruskal-Wallis (one way analysis) digunakan untuk membandingkan nilai rata-rata TAS terhadap berbagai kategori derajat keparahan.

HASIL Sebanyak 287 individu telah direkrut dalam studi ini. Sebanyak 139 individu secara klinis telah dikonfirmasi sebagai kasus POAG dan sebanyak 148 individu bebas dari glaukoma sebagai kontrol. Baik pasien maupun kontrol merupakan etnik Saudi dan distribusi gender kedua kelompok studi telah diperbandingkan. Rata-rata (Standar Deviasi) usia kasus POAG adalah 62.3 ( 11.5) dan kontrol pada usia 61.1 ( 10.8), yang secara statistik tidak berbeda (p = 0.320). Di antara kasus, riwayat keluarga dari glaukoma positif sebanyak 11 orang dari 139 orang (7.9 %) dimana kerabat keluarga sebanyak 8 dari 139 orang (5.8 %) dari total sampel. Kaitan dengan komorbiditas dengan penyakit sistemik lainnya, secara relatif cukup banyak subyek yang mengidap diabetes melitus (59, 42.4 %), dengan hipertensi (59, 42.4 %) dari seluruh pasien. Hanya 4 (2.9 %) pasien dilaporkan merupakan perokok, 1 mengidap penyakit jantung koroner dan yang lainnya dengan hiperkolesterolemia. Dibandingan dengan kontrol 57/148 (38.5 %) terkena diabetes, dan 68/148 (45.9 %) terkena hipertensi. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kasus dan kontrol pada prevalensi terkait dengan diabetes mellitus ataupun hipertensi (p = 0.605 dan 0.609). Level TAS rata-rata adalah 0.47 ( 0.32) mmol/L dan kontrol 0.97 ( 0.43) mmol/L dan perbedaan ini secara statistik berbeda secara signifikan (p < 0.0001). Diantara 139 kasus,

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

sebanyak 124 kasus (89.2 %) terjadi secara bilateral, dimana sebanyak 15 kasus (10.8 %) merupakan kasus unilateral. Sebanyak 51 orang (37.8 %) menyadari bahwa mereka mengalami glaukoma, rata-rata ( Standar Deviasi) durasi kesadaran selama 37.6 ( 66.4) bulan, berkisar dari satu bulan hingga 30 tahun. Terkait dengan presentasi klinis, rata-rata ( Standar Deviasi) usia saat gejala pertama kali adalah 53.3 (12.8), berkisar antara 22 hingga 78 tahun. TIO ratarata berkisar ( Standar Deviasi) sebesar 23.6 ( 5.8 %), kisaran [17-58], jumlah medikasi antiglaukoma yang digunakan sebesar 2.1 ( 0.84), kisaran [0-4] dan CDR; 0.67 ( 0.22) kisaran [0.4-1]. Investigasi berbagai kondisi klinis yang potensial terkait dengan POAG terdapat dalam studi ini. Rata-rata nilai TAS untuk pasien POAG dengan TIO ( 30) mmHg adalah 0.48 ( 0.33) mmol/L, dimana sedikit lebih tinggi dari nilai rata-rata; 0.42 ( 0.30) mmol/L bagi mereka yang mengalami kenaikan TIO (> 30) dan perbedaan ini tidak berbeda secara signifikan [p = 0.532, 95 CI % (-0.145 sampai 0.279)]. Di sisi lain, nilai TAS rata-rata di antara mereka yang memiliki CDR tinggi ( 0.85) adalah 0.41 ( 0.27) mmol/L dimana lebih rendah daripada 0.53 ( 0,34) mmol/L diantara mereka yang memiliki CDR < 0.85; dan hal ini secara statistik berbeda secara signifikan [p = 0.043, 95% CI: 0.002-0.238)]. Lebih lanjut lagi, rata-rata nilai TAS sedikit lebih tinggi pada mereka yang menggunakan 2 medikasi anti glaukoma; 0.53 ( 0.37) dibandingkan dengan mereka yang menggunakan > 2 medikasi anti glaukoma; 0.45 ( 0.29) dan tidak signifikan, (p = 0.084). Sebagai tambahan, studi tersebut membandingkan rata-rata konsentrasi TAS pada kasus ringan, sedang dan berat; 0.50 ( 0.29), 0.49 ( 0.33), dan 0.41 ( 0.28). Walau bagaimanapun, hal ini tidak berbeda secara signifikan (nilai p = 0.114).

Tabel 1. Karakteristik Demografi dan Level TAS pada Kelompok Kasus dan Kontrol

Variabel No. M/F Usia TAS (mmol/L)

Kontrol (SD) 148 90/58 61.1(10.8) 0.97(0.43)

Pasien (SD) 139 79/60 62.3(11.5) 0.47(0.32)

nilai p 0.320 < 0.0001

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

Keterangan M/F TAS : Male Female (Laki-laki Perempuan) : Total Antioxidant Level (Level Antioksidan Total)

Tabel 2. Perbedaan pada Rata-rata Konsentrasi TAS terhadap Berbagai Indikator Klinis

Indikator Klinis TIO 30mmHg 30mmHg

Konsentrasi TAS

Nilai p

95% CI

0.48 (0.33) 0.42 (0.30)

0.532 0.532

[-0.145 - 0.279] [-0.145 - 0.279]

CDR < 0.85 0.85 Jumlah Medikasi 2 >2 Derajat Ringan Sedang Berat Keterangan TIO CDR TAS : Tekanan Intraokuler : Cup to Disc Ratio : Total Antioxidants Level (Level Antioksidan Total) 0.50 (0.29) 0.49 (0.33) 0.41 (0.28) 0.114 0.114 0.114 0.53 (0.37) 0.45 (0.29) 0.084 0.084 [-0.163 0.0103] [-0.163 0.0103] 0.53 (0.34) 0.41 (0.27) 0.043 0.043 [0.002 - 0.238] [0.002 - 0.238]

DISKUSI Erdurmus dkk. melaporkan bahwa kadar serum dari kapasitas antioksidan total (Total Antioxidant Capacity/TAC) menurun pada pasien dengan POAG (n = 23) dan PEG (n = 24) dibandingkan dengan kelompok kontrol (n = 19). Kelompok pada studi tersebut relatif kecil dan mungkin tidak menggambarkan signifikansi statistik yang memadai untuk menunjukkan

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

hubungan antara TAC dan POAG atau PEG. Maka penelitian kali ini merekrut pasien POAG lebih banyak (n = 139) dan pasien kontrol yang lebih banyak (n = 148) dalam rangka mempelajari hubungan potensi TAS dengan POAG pada kelompok yang lebih besar. Penelitian ini juga berusaha mengkorelasikan tingkat TAS dengan berbagai indeks klinis terutama TIO dan CDR yang dianggap parameter utama untuk menilai keparahan POAG. Literatur menunjukkan temuan tidak konsisten mengenai hubungan aktivitas antioksidan dalam serum dan humor aqueous pada pasien glaukoma. Yildrim dkk. mempelajari 40 pasien dengan glaukoma dan tidak menemukan hubungan antara glaukoma dngan mieloperoxidase sistemik atau dengan aktivitas enzim katalase. Yuki dkk. menemukan peningkatan TAS serum pasien dengan ketegangan glaukoma normal (Normal Tension Glacoma/NTG). Pada pasien POAG yang diteliti, penurunan kadar TAS mungkin merupakan penyebab utama dari status stres oksidatif dan selanjutnya akan menyebabkan POAG. Sebaliknya, Sorkhabi dkk. menunjukkan bahwa tingkat serum TAS pada pasien dengan POAG lebih rendah dari kontrol. Satu-satunya studi mengenai potensi total antioksidan reaktif (TRAP) dan antioksidan enzim dalam aqueous humor dilakukan oleh Ferreira dkk. yang menunjukkan nilai TRAP menurun secara signifikan dan peningkatan superoksida dismutase dan aktivitas glutation peroksidase pada pasien glaukoma. Antioksidan terdiri berbagai molekul: enzim seperti superoksida dismutase, katalase, atau glutation peroksidase, yang mampu menghancurkan radikal bebas dan spesies reaktif lainnya, protein, seperti transferin atau haptoglobin, yang meminimalkan ketersediaan pro-oksidan seperti besi atau ion tembaga; heat shock protein yang melindungi terhadap kerusakan biomolekul; dan molekul massa molekul rendah seperti a-tokoferol, asam askorbat, atau glutation mampu mengurangi jumlah ROS (Reactive Oxygen Species) dan RNS (Reactive Nitrogen Species). Mekanisme yang tepat tentang bagaimana stres oksidatif berkontribusi terhadap patogenesis glaukoma masih bersifat spekulatif. Neuropati optik glaukoma menunjukkan bahwa sel ganglion retina berkurang jumlahnya, termasuk akson, dan remodeling jaringan utama, terutama pada kepala nervus optikus. Meskipun peningkatan TIO merupakan faktor risiko utama untuk glaukoma neuropati optik, namun ada sedikit keraguan bahwa faktor-faktor lainnya seperti aliran darah okular juga memainkan peranan penting. Mekanisme yang menyebabkan glaukoma optik neuropati belum dipahami dengan jelas. Namun, semakin banyak bukti bahwa aktivasi sel glial dan stres oksidatif pada akson mungkin memainkan penting dalam patogenesis terjadinya

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

glaukoma. Sel glial dapat diaktifkan oleh stres mekanik melalui aktivasi reseptor faktor pertumbuhan epidermal, atau oleh stres iskemik melalui peningkatan endotelin. Pada glaukoma, aliran darah mata yang tidak stabil menginduksi stres oksidatif. Untuk terapi, perlu dilakukan penurunan TIO, menstabilkan aliran darah okular, dan mengurangi stres oksidatif. Penelitian ini juga mencoba mengkorelasikan tingkat TAS dengan berbagai indikator klinis. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara TAS dan usia. Ada kecenderungan yang jelas dari penurunan tingkat TAS dengan tingginya TIO. Hal ini juga menunjukkan sebuah asosiasi antara stres oksidatif dan kematian sel ganglion tanpa peningkatan TIO, yang mungkin menjadi penyebab ketegangan normal glaukoma in vivo. Namun, ada korelasi yang signifikan secara statistik antara TAS dan CDR (p = 0.039). CDR adalah parameter yang kuat untuk mengukur keparahan POAG. Ini merupakan bukti tambahan dari peran penting TAS dalam patogenesis POAG.

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.

JOURNAL READING: PENURUNAN KADAR ANTIOKSIDAN TOTAL PADA PASIEN DENGAN GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMER

Presentan: Mario Reggynal Jessica Desyi Felicia Gunawan (2011-061-107) (2011-061-108) (2011-061-109) (2011-061-110)

Pembimbing: dr. Angela Shinta, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK DEPT. ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTA 2013

KA Khaled, AA Kondkar, A Mousa, EA Osman, SA Al-Obeidan. Decreased Total Antioxidants in Patients with Primary Open Angle Glaucoma. Current Eye Research, Early Online, 1-6. 2013.