!

"# %&'(&)&*
)+(&, !-,-(&./&.
.0102 3

?ang berLandaLangan dl bawah lnl:
nama :
nl :
!abaLan :
Menerangkan bahwa eserLa uldlk 8aru-eserLa uldlk 8aru dl bawah lnl memlllllkl
perlngkaL pararel (Lermasuk kelas regular, unggulan dan akselerasl) sebagalmana
dlmaksud pada kelas lx semesLer 1 Lahun pela[aran 2012/2013.

no. nama eserLa uldlk 8aru 8angklng ararel
1.
2.
3.
4.
3.
6.
7.
ada Lahun pela[aran 2012/2013. !umlah peserLa dldlk baru kelas lx sebanyak:
... eserLa uldlk 8aru dan [umlah rombongan bela[ar sebanyak: .... kelas.
uemlklan suraL keLerangan lnl dlbuaL dengan sebenar-benarnya. !lka suraL
keLerangan lnl Lldak sesual dengan daLa asllnya, maka kelulusan peserLa dldlk
LersebuL dl aLas dalam proses penerlmaan eserLa uldlk 8aru MAn lnsan
Cendekla Serpong, MAn lnsan Cendekla CoronLalo dan MAn Cendekla !ambl
dapaL dlgugurkan.
__________________ 2013
kepala Madrasah,
!"#$%&$#$%'$%" &$% &")#*+,*-