BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Penulisan Penyakit Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau yang lebih dikenal sebagai Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu gangguan pembekuan darah yang didapat, berupa kelainan trombohemoragic sistemik yang hampir selalu disertai dengan penyakit primer yang mendasarinya. Karakteristik ditandai oleh adanya gangguan hemostasis yang multipel dan kompleks berupa aktivasi pembekuan darah yang tidak terkendali dan fibrinolisis (koagulopati konsumtif). DIC merupakan salah satu kedaruratan medik, karena mengancam nya a dan memerlukan penanganan segera.!,", # DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nya a, terutama disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. $er%adinya DIC dipicu oleh trauma atau %aringan nekrotik yang akan melepaskan faktor&faktor pembekuan darah. 'ndotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. 'ndotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel&sel mononuklear dan endotel. (el yang teraktivasi ini akan memicu ter%adinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. )ase a al DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai %umlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan ter%adi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk %arum suntik*infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. +kan ter%adi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pregangren pada %ari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada pemeriksaan lab akan ditemui trombositopenia, P$ dan aP$$ yang meman%ang,

penurunan fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin, seperti D&dimer.!,# +tas dasar inilah saya mencoba membuat referat tentang DIC, dengan harapan bagi saya maupun pembaca dapat lebih memahami tentang apa itu DIC, bagaimana DIC bisa ter%adi, ge%ala klinik DIC dan penatalaksanaan DIC.

"

BAB II ETIOLOGI DIC

Penyebab DIC dapat diklasifikasikan berdasarkan keadaan akut atau kronis. DIC pun dapat merupakan akibat dari kelainan tunggal atau multipel. (!,,,-,) !. DIC akut. / Infeksi. & bakteri (gram negatif, gram positif, ricketsia) & virus (0I1, varicella, C21, hepatitis, virus dengue) & fungal (histoplasma) & parasit (malaria) / Keganasan . & 0ematologi (+23) & 2etastase (mucin secreting adenocarcinoma) / $rauma kepala berat. aktivasi tromboplastin %aringan. / Kebakaran / 4eaksi 0emolitik / 4eaksi transfuse / 5igitan ular / Penyakit hati & +cute hepatic failure ". DIC kronik. / Keganasan . rumor solid, lekemi, / 6bstetri . intrauterin fetal death, abrasio plasenta / 0ematologi . sindrom mieloproliferatif / 1askular. rematoid artritis, penyakit raynaud / Cardiovascular & infark miokard / Inflamasi7 ulcerative colitis, penyakit crohn, sarcoidosis

BAB III HEMOSTASIS DAN KOMPONENN A

III.1 He!"stasis (ebelum membahas tentang bagaimana ter%adinya DIC, ada baiknya kita mengerti terlebih dahulu tentang fisiologi dari hemostasis dan fibrinolisis. 0emostasis adalah suatu sistem dalam tubuh manusia yang terdiri dari komponen seluler dan protein yang sangat terintegrasi. )ungsi utama hemostasis adalah men%aga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara (temporary thrombus) atau disebut %uga hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah yang mengalami kerusakan (vascular in%ury). 0emostasis terdiri dari enam komponen utama, yaitu. platelet, endotil vaskuler, procoagulant plasma protein factors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. (emua komponen ini harus tersedia dalam %umlah cukup, dengan fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat men%alankan faal hemostasis dengan baik. Interaksi komponen ini dapat memacu ter%adinya thrombosis disebut sebagai sifat prothrombotik (prokoagulan) dan dapat %uga menghambat proses thrombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik (antikoagulan). )aal hemostasis dapat ber%alan normal %ika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor antithrombotik. 8,9 III.# K"!$"nen Pr"t%r"!&"tik 'Pr"k"agulan( 0emostasis normal dapat dibagi men%adi dua tahap. 8,9,: !. 0emostasis primer (primary hemostasis) dan ". 0emostasis sekunder (secondary hemostasis) . Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (platelet plug) yang berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. (edangkan pada

hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, %uga dibantu oleh trombosit. Disini ter%adi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini men%adi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug.:
LUKA Pemb. Darah.

Pemaparan Kolagen VASOKONSTRIKSI REAKSI PEMBEBASAN TROMBOSIT pF3 F XII F III

Serotonin

PEMBEKUAN DARAH

Trom o!an A"# ADP A$RE$ASI TROMBOSIT Aliran %ara& er'() *+m at &emo*tati, Primer FUSI TROMBOSIT SUMBAT STABITrom in FIBRIN

Ga!&ar 1. Pr"ses ter)a*in+a %e!"stasis , Proses koagulasi pada hemostasis sekunder merupakan suatu rangkaian reaksi dimana ter%adi pengaktifan suatu prekursor protein (;ymogen) men%adi bentuk aktif. <entuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang memecah protein pada asam amino tertentu sehingga protein pembeku tersebut men%adi aktif. (ebagai hasil akhir adalah pemecahan fibrinogen men%adi fibrin yang akhirnya membentuk fibrin ikat silang (cross linked fibrin). Proses ini %ika dilihat secara skematik tampak sebagai suatu air ter%un ( aterfall) atau sebagai suatu tangga (cascade).8,: Proses koagulasi dapat dimulai melalui dua %alur, yaitu %alur ekstrinsik (e=trinsic path ay) dan %alur intrinsik (intrinsic path ay). >alur ekstrinsik dimulai %ika ter%adi kerusakan vaskuler sehingga faktor %aringan (tissue factor) mengalami pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. )aktor %aringan dengan bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor 1II men%adi )1IIa. Kompleks )1IIa, tissue factor dan kalsium (disebut sebagai e=trinsic tenase comple=)

mengaktifkan faktor ? men%adi )?a dan faktor I? men%adi )I?a. >alur ekstrinsik berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor path ay inhibitor ($)PI). >adi %alur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor I? men%adi )I?a lebih lan%ut, sehingga proses koagulasi dilan%utkan oleh %alur intrinsik. >alur intrinsik dimulai dengan adanya contact activation yang melibatkan faktor ?II, prekalikrein dan high molecular eigth kinninogen (02@K) yang kemudian mengaktifkan faktor I? men%adi )I?a. +khir&akhir ini peran faktor ?II, 02@K dan prekalikrein dalam proses koagulasi dipertanyakan. Proses selan%utnya adalah pembentukan intrinsic tenase comple= yang melibatkan )I?a, )1IIIa, posfolipid dari P)# (platelet factor #) dan kalsium. Intrinsic tenase comple= akan mengaktifkan faktor ? men%adi )?a. 3angkah berikutnya adalah pembentukan kompleks yang terdiri dari )?a, )1a, posfolipid dari P)# serta kalsium yang disebut sebagai prothrombinase comple= yang mengubah prothrombin men%adi thrombin yang selan%utnya memecah fibrinogen men%adi fibrin. $hrombin mempunyai fungsi sentral dalam faal koagulasi, oleh karena thrombin mempunyai berbagai macam fungsi.8,9,:

F AKT OR F AKT ORPEMBEKUAN

FAKTOR
FI FII FIII FIV FV FVII FVIII FI# F# F#I F#II F#III HM"K

SINONIM
FIBRINOGEN PROTROMBIN TISSUE Fc ION KALSIUM PROA ELERIN PRO ONVERTIN ANTI-HEMOPHILI HRISTMAS Fc STUART-PRO"ER Fc

SINTESIS
HATI HATI JARINGAN HATI HATI HATI ENDOTEL HATI HATI HATI HATI HATI HATI HATI

VIT.K DEPENDEN T
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

FUNGSI BENTUK AKTIF

PROTEIN BEKUAN SERIN PROTEASE KOFAKTOR SERIN PROTEASE KOFAKTOR KOFAKTOR TROMBOSIT SERIN PROTEASE SERIN PROTEASE SERIN PROTEASE SERIN PROTEASE TRANSAMIDASE SERIN PROTEASE KOFAKTOR

FVIII R A! VON "ILLEBRAND

PLASMA TROMBOPLASTIN ANTE EDENT HAGEMAN Fc FIBRIN STABILI$ING Fc FIT$GERALD Fc

PREKALIKREIN FLET EHR Fc

Ga!&ar # -akt"r# Pe!&ekuan *ara% +ang &er$eran *ala! He!"stasis ,

I #I

#I I# II VI ' &F

III VII

a(( JALAN BERSAMA #% V &F'% a(( PROTROMBIN FIBRINOGEN

#III FIBRIN ))))))))) STABIL

Ga!&ar .. /alur Intrisik *an ekstrinsik *an 0akt"r $e!&ekuan +ang &er$eran *i*ala!n+a. ,

Coagulation Pathways
Intrinsi5 Pat%2a+ C"nta5t E:trinsi5 Pat%2a+

I8

T- Pat%2a+

8I 8IIa HKa 8Ia I8a

T-9 T-97IIa PL PL 'Tenase( 7IIIa

Tissue -a5t"r 6 7II 8

C"!!"n Pat%2a+

Pr"t%r"!&in PL 7a T%r"!&in -i&rin"gen -i&rin

'2eak(

8a

'Pr"t%r"!&inase( Pr"tein C; Pr"tein S; Antit%r"!&in III

8III

8IIIa

'str"ng(

-i&rin

Ga!&ar 1. /alur $e!&ekuan *ara% 'ske!a 2ater0all( 3

III.. K"!$"nen Antit%r"!&"tik 'Antik"agulan( )aal hemostasis merupakan proses yang sangat terkendali dan berkeseimbangan serta terbatas hanya di tempat kerusakan dinding pembuluh darah, tidak boleh meluas secara sistemik. Pembentukan fibrin berlebihan (sifat prothrombotik) menyebabkan thrombosis, sedangkan pembentukan fibrin yang tidak adekuat menyebabkan perdarahan. 2ekanisme yang mengendalikan pembentukan fibrin berlebihan adalah. 8,9,A !. (el endotil intak (unpertubed endothelium) bersifat antithrombotik sehingga tidak memungkinkan perluasan thrombus ke luar daerah in%ury. ". +ntikoagulan alamiah (natural anticoagulant), yaitu kompleks yang terdapat dalam sirkulasi normal yang berfungsi menghambat proses koagulasi. +ntikoagulan alamiah terdiri dari. a. (istem $+$ (thrombin&antithrombin). b. (istem protein C dan protein (. c. $issue factor path ay inhibitor ($)PI). d. (istem Protein B. #. (istem fibrinolisis yang dapat menghancurkan (lisis) fibrin yang sudah terbentuk. (istem thrombin&antithrombin +ntithrombin (+$), dulu dikenal sebagai +$&III, suatu serine protease inhibitor yang mengendalikan koagulasi dengan menginaktivasi thrombin dan prokoagulan lain seperti faktor ?a, I?a dan ?IIa. Inaktivasi thrombin oleh +$ akan diperkuat oleh adanya kofaktor pada permukaan endotil yaitu heparan sulfat (suatu glycosaminoglycan), atau adanya heparin yang berasal dari luar. Defek +$ sebagian besar bersifat herediter tetapi dapat %uga bersifat didapat. Defek +$ menyebabkan aktivitas thrombin berlebihan sehingga mendorong ter%adinya thrombosis.9,A (istem Protein C dan Protein ( Protein C adalah suatu vitamin K . dependent plasma proteins yang dapat diaktifkan oleh thrombinthrombomodulin comple= men%adi protein C aktif (activated protein C) atau +PC. $hrombomodulin terdapat pada permukaan endotil vaskuler yang intak. $hrombomodulin mengikat thrombin yang mengubah

sifat thrombin yang semula prothrombotik men%adi antithrombotik. +PC akan menginaktifkan faktor 1 aktif ()1a) dan faktor 1III aktif ()1IIIa) dengan demikian dapat menghambat produksi thrombin. +ktivitas +PC sangat diperkuat dengan adanya protein ( yang %uga merupakan suatu vitamin K&dependent plasma protein. Defisiensi protein C atau protein ( menyebabkan penurunan antikoagulan alamiah sehingga aktivitas thrombin meningkat. )ungsi +PC men%adi menurun %ika struktur faktor 1 berubah, sebagai akibatnya faktor 1a tidak dapat dinonaktifkan oleh +PC. Keadaan ini disebut +PC resistance, terutama di%umpai pada faktor 1 3eiden. 8 $issue )actor Path ay Inhibitor ($)PI) $)PI adalah suatu multivalent Kunit; type plasma protein inhibitor. $)PI memodulasi tissue factor&dependent coagulation in vivo dengan menghambat e=trinsic tenase comple= (faktor 1IIa dan tissue factor). $)PI dikenal sebagai regulator poten dari thrombosis. (ampai saat ini belum dikenal adanya defisiensi $)PI herediter.: Protein B Protein B adalah vitamin K&dependent plasma protein yang mempunyai struktur mirip dengan faktor 1II, I?, ?, protein C dan protein (. Protein B beker%a sama dengan protein B&dependent protease inhibitor, procoagulant phospholipids (P)#) dan kalsium akan menghambat secara cepat (rapid inhibition) faktor ?a. Dengan demikian menghambat pembentukan thrombin. : (istem fibrinolisis Plasminogen dipecah men%adi plasmin oleh plasminogen activator, terutama tissue plasminogen activator (t&P+). (ebagai penyeimbangnya maka plasminogen activator inhibitor& ! (P+I&!) menghambat ker%a t&P+. 8,9,:

FIBRINOLISIS
AKTIVATOR FISIO-O$IS
AKTIVASI INTRINKSIK* .SE- ENDOTE.F XIIa .KA-IKREIN AKTIVASI EKSTRINKSIK* .UROKINASE .D-FIBRIN

PLASMINOGEN
PROAKTIVATOR 'EU$-OBU-IN)

PLASMIN
FRA$MEN X

.STREPTOKINASE .STAPHI-OKINASE .KE$ANASAN FRA$MEN /0D

AKTIVATOR PATO-O$IS

FRA$MEN E0D

Ga!&ar 4. Siste! 0i&rin"lisis ,

0emostatic <alance

PAI91 Anti$las!in Tissue 0a5t"r< Cl"tting -a5t"rs

Pr"t. S

Pr"t. C T-PI
-i&rin"l+ti5 S+ste!

ATIII

Pr"5"agulant

Anti5"agulant

Ga!&ar ,. -akt"r# +ang !en)aga kesei!&angan %e!"stasis ,

!C

BAB I7 PATO-ISIOLOGI DIC

Patofisiologi dasar DIC adalah ter%adinya . (!,", #, -,A,) !. +ktivasi system koagulasi (consumptive coagulopathy) ". Depresi prokoagulan #. Defek )ibrinolisis

$erbentuknya thrombin oleh rangsangan F$issue )+)+)+factorG I3&8

Kegagalan %alur anti koagulan cytokines $D) E $)PI

I?

$erhambatnya proses fibrinolisis $D) E

F$issue factorG 1II

P+I & !

+$ III

$) / 1IIa komplek ?
I

I?a
Protein C Plasinogen

?a
1IIIa

1a Protrombin (II) $hrombin (IIa) plasmin

+ktifator plasinogen

)ibrinoge n

Peningkatan kadar fibrinogen

)ibri n

Ketidakcukupan pembersihan fibrin

)ibrin Degradatio n Product

$er%adinya thrombosis pada pembuluh darah kecil dan sedang

!!

I7.1 C"nsu!$ti=e C"agul"$at%+ Pada prinsipnya DIC dapat dikenali %ika terdapat aktivasi sistem pembekuan darah secara sistemik. $rombosit yang menurun terus&menerus, komponen fibrin bebas yang terus berkurang, disertai tanda&tanda perdarahan merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC. Karena dipicu penyakit*trauma berat, akan ter%adi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin dan deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus mikrovaskular pada berbagai organ yang mengarah pada kegagalan fungsi berbagai organ. +kibat koagulasi protein dan platelet tersebut, akan ter%adi komplikasi perdarahan. !,# Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi sistem fibrinolitik yang menyebabkan ter%adi bekuan intravaskular. Dalam sebagian kasus, ter%adinya fibrinolisis (akibat pemakaian alfa"&antiplasmin) %uga %ustru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien dengan DIC dapat ter%adi trombosis sekaligus perdarahan dalam aktu yang bersamaan, keadaan ini cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana. !,# Pengendapan fibrin pada DIC ter%adi dengan mekanisme yang cukup kompleks. >alur utamanya terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin dengan perantara faktor pembekuan darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dan sistem protein C, yang membuat pembentukan trombin secara terus&menerus. (ebenarnya ada %uga %alur ketiga, yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Dah, sistem& sistem yang tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar inhibitor fibrinolitik P+I&!. (eperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus DIC dapat ter%adi peningkatan aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan perdarahan.
!,A

!"

I7.# De$resi Pr"k"agulan DIC ter%adi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah penyebab utamanya. Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi faktor pembekuan darah, banyak pula penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan kelainan ini. 5aris start %alur pembekuan darah ialah tersedianya protrombin (diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh faktor&faktor pembekuan darah, sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah ter%adi pembekuan darah. !,# Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima %am setelah ter%adinya bakteremia atau endotoksemia melalui mekanisme antigen&antibodi. )aktor koagulasi yang relatif mayor untuk dikenal ialah sistem 1II(a) yang memulai pembentukan trombin, %alur ini dikenal dengan nama %alur ekstrinsik. +ktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor&faktor itu sendiri, terutama pada %alur ekstrinsik. >alur intrinsik tidak terlalu memegang peranan penting dalam pembentukan trombin. )aktor pembekuan darah itu sendiri berasal dari sel&sel mononuklear dan sel&sel endotelial. (ebagian penelitian %uga mengungkapkan bah a faktor ini dihasilkan %uga dari sel&sel polimorfonuklear. !,9 Kelainan fungsi %alur&%alur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi faktor&faktor pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan ikut andil dalam membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III, terdeteksi menurun di plasma pasien DIC. Penurunan kadar ini disebabkan kombinasi dari konsumsi pada pembentukan trombin, degradasi oleh en;im elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi serta sintesis yang abnormal. <esarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. +ntitrombin III yang rendah %uga diduga berperan sebagai biang keladi ter%adinya DIC hingga mencapai gagal organ. !,A

!#

<erkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula ter%adi depresi sistem protein C sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan %alur protein C ini disebabkan do n regulation trombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari sel&sel endotelial, misalnya tumor necrosis factor&alpha ($D)&E) dan interleukin !b (I3&!b). Keadaan ini dibarengi rendahnya ;imogen pembentuk protein C akan menyebabkan total protein C men%adi sangat rendah, sehingga bekuan darah akan terus menumpuk. <erbagai penelitian pada he an (tikus) telah menun%ukkan bah a protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC. !,#,, (elain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senya a alamiah yang memang berfungsi menghambat pembentukan faktor&faktor pembekuan darah. (enya a ini dinamakan tissue factor path ay inhibitor ($)PI). Ker%a senya a ini memblok pembentukan faktor pembekuan (bukan memblok %alur pembekuan itu sendiri), sehingga kadar senya a ini dalam plasma sangatlah kecil, namanya pun %arang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan menambahkan $)PI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar $)PI dalam tubuh %adi meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi dan inflamasi sistemik. $idak banyak pengaruh senya a ini pada DIC, namun sebagai senya a yang mempengaruhi faktor pembekuan darah, $)PI dapat di%adikan bahan pertimbangan terapi DIC dan kelainan koagulasi di masa depan.
!,",#

I7.. De0ek -i&rin"lisis Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Damun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel&sel endotel akan menghasilkan Plasminogen +ctivator Inhibitor tipe ! (P+I&!). Pada kasus DIC yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C, dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang %arang, misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia 2&# (+23) atau beberapa tipe

!,

adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan ter%adi hiperfibrinolisis, meskipun trombosis masih ditemukan di mana&mana serta perdarahan tetap berlangsung. Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan kematian. !,# Perdarahan sistemik $idak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai ge%ala klinis berupa perdarahan terus&menerus dengan ge%ala sianosis perifer serta melihat hasil lab dengan trombositopenia, masa perdarahan global yang meman%ang signifikan (P$ dan aP$$), serta )ibrin Degradation Produc ()DP), atau spesifiknya D&dimer akan meningkat ( alaupun keduanya %uga meningkat pada trauma berat). !,,

Ga!&ar Pat"0isi"l"gi DIC Menurut P"rt% 4

!-

Ga!&ar Pat"0isi"l"gi DIC 4

!8

BAB 7 MANI-ESTASI KLINIS

DIC dapat ter%adi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, %enis kelamin, serta usia. 5e%ala&ge%ala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah ge%ala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. !,#,8 2anifestasi yang sering dilihat pada DIC antara lain.!,",-,

(irkulasi
o

Dapat ter%adi syok hemoragik Penurunan kesadaran dari yang ringan sampai koma Perdarahan Intrakranial 0ipotensi $akikardi Kolapsnya pembuluh darah perifer Pada keadaan DIC yang berat dapat mengakibatkan gagal napas yang dapat menyebabkan kematian.

(usunan saraf pusat

o o

(istem Kardiovaskular
o o o

(istem 4espirasi
o

(istem 5astrointestinal
o o

0ematemesis 0ematoche;ia 0ematuria 6liguria 2etrorrhagia Perdarahan uterus

(istem 5enitourinaria
o o o o

!9

(istem Dermatologi
o o o o o o o o o

Petechiae >aundice (akibat disfungsi hati atau hemolysis) Purpura <ulae hemoragik +cral sianosis Dekrosis kulit pada ekstrimitas ba ah (purpura fulminans) Infark lokal * gangren 0ematom dan mudah ter%adinya perdarahan pada tempat luka $hrombosis

Ga!&ar Se"rang anak $en*erita Se$sis *engan DIC

!:

Ga!&ar T%r"!&"sis $eri0er $a*a $en*erita DIC

Clinical 2anifestations of DIC

Is5%e!i5 -in*ings are earliest?

O>GAN (kin CD( 4enal Cardiovascular Pulmonary 5I 'ndocrine

ISCHEMIC
Pur. )ulminans 5angrene +cral cyanosis Delirium*Coma Infarcts 6liguria*+;otemia Cortical Decrosis 2yocardial Dysf=n Dyspnea*0ypo=ia Infarct Hlcers, Infarcts +drenal infarcts

HEMO>.
Petechiae 'chymosis 6o;ing Intracranial bleeding 0ematuria

0emorrhagic lung 2assive hemorrhage.

Blee*ing is t%e !"st "&=i"us 5lini5al 0in*ing

Ga!&ar Ta&el !ani0estasi klinis DIC

!A

BAB 7I DIAGNOSIS

Hntuk membuat diagnosis DIC dari berbagai tingkat dapat dikemukakan proses ter%adinya gangguan koagulasi. Dalam praktek praktis dikemukakan oleh 2u%un Iu dan Dardella suatu sistem skoring untuk dapat menduga ter%adinya DIC sebagai berikut. !,#,!. Diagnosis klinik ". Ke%adian trombo hemorrhagic #. 2eningginya P$ atau P$$ atau $$ ,. $rombositopeni -. 2enurunnya kadar fibrinogen 8. 2eningginya )DP 9. 2eningginya D&dimer :. 2enurunnya +$ III ! point ! point ! point ! point ! point ! point ! point ! point : point Dilai skor untuk menduga adanya DIC diperlukan - point. +da %uga sistem scoring untuk DIC ysng dikemukakan pada pertemuan Scientific and Standarization committee International Society on Thrombosis and Homeostasis (2001) paling banyak dianut 2 (kor DIC " !. Penentuan risiko . apakah terdapat kelainan dasar atau etiologi yang mencetuskan DICJ >ika tidak, Penilaian tidak dian%urkan ". H%i koagulasi (>umlah $rombosit, P$, )ibrinogen, )DP*D&Dimer) #. (K64 . & >umlah trombosit . K!CC.CCC*mm# -C.CCC&!CC.CCC*mm# M -C.CCC*mm# LC L! L"

"C

& s)2*)DP*D&dimer . tidak meningkat (D&dimer M-CC) 2eningkat sedang ( D&dimer -CC&!.CCC) (angat meningkat ( D&dimer K !.CCC) & Peman%angan P$ . M # detik ,&8 detik K 8 detik & )ibrinogen . M !CC mg*dl K !CC mg*dl ,. >umlah skor. K - . (esuai DIC M - . (ugestif DIC . (kor diulang tiap hari . (kor diulang dalam !&" hari

LC L" L# LC L! L" L! LC

(edangkan Departemen Kesehatan >epang se%ak tahun !A:: sampai sekarang menggunakan skoring untuk diagnosis DIC yang dikemukakan oleh $omoki dkk ("CCC). (!) Dari hasil u%i laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis DIC dengan cara . (",#,,,-) !. Pemeriksaan D&dimer. D&dimer adalah produk pemecahan fibrin ()DP) yang berasal dari lisis plasmin. +danya fragmen ini menun%ukkan adanya trombin dan plasmin (fibrinolisis) H%i +ntibodi monoklonal memiliki spesifitas yang paling baik dan paling terpercaya untuk mendiagnosis DIC. ". Kadar +ntithrombin III. #. )ungsi antithronuin III fungsional menurun pada DIC. Pemeriksaan substrat sintetis merupakan u%i yang terpercaya dan berguna untuk monitoring diagnosis dan terapi. )ibrinogen dan fibrin degradation product ()DP).

"!

 ,.

Produk degradas meningkat sebagai akibat aktivasi fibrinolitik. H%i ini bukan untuk menegakkan diagnosis DIC, oleh karena kadar ini meningkat pada :-!CCN penderita.

)ibrinopeptide +. Pemeriksaan cara '3I(+ atau radioimmunoassay digunakan untuk mengukur fibrinopeptide + ()P+). )P+ merupakan hasil pemecahan dari fibrinogen yang menun%ukkan aktivitas dari trombin. Pada DIC terdapat peningkatan kadar )P+

-.

>umlah trombosit. >umlah trombosit menurun bervariasi. Pada umumnya ditemukan pada hapusan darah tepi. <erkurangnya fungsi trombosit sering tampak dan tak diperlukan pemeriksaan lebih lan%ut.

8.

)ibrinogen. H%i trombin time digunakan untuk mengukur kadar fibrinogen. )ibrinogen adalah reaktan fase akut dan biasanya meningkat paling a al sebagai akibat dari penyakit yang mendasari.

9.

Prothrombin time. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan suatu bahan yang berasal

dari %aringan (biasanya dari otak, plasenta dan paru&paru) pada plasma sitrat dan dengan memberikan kelebihan Ca"O, kemudian diukur aktu terbentuknya bekuan. Peman%angan 2asa Protrombin berhubungan dengan defisiensi faktor& faktor koagulasi %alur ekstrinsik seperti faktor 1II, faktor ?, faktor 1, protrombin dan fibrinogen, kombinasi dari faktor&faktor ini, atau oleh karena adanya suatu inhibitor. H%i prothrombin time (P$) untuk mengu%i faktor ekstrinsik dan %alur umum (common path ays). P$ dapat normal, meman%ang dan memendek pada DIC.

(ecara umum bukan mcrupakan u%i yang dapat dipercaya untuk D!C oleh

""

karena -C&9-N penderita dapat meman%ang. :. +ctivated partial thromboplastin time (aP$$) Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan aktifator seperti kaolin, ellegic acid atau celite dan %uga fosfolipid standard untuk mengaktifkan faktor kontak pada plasma sitrat. 3alu ditambahkan ion kalsium dan diukur sampai terbentuknya bekuan. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan kadar dan fungsi faktor faktor koagulasi %alur intrinsik 7 prekallikrein, 02@K, faktor ?II, faktor ?I, faktor I?, faktor 1III dan aktifitas %alur bersama 7 faktor ?, faktor 1, protrombin dan fibrinogen, serta adanya inhibitor. A. Pemeriksaan aP$$ untuk mengu%i faktor intrinsic dan Pcommon path aysQ. Dilanya tak dapat diperkirakan pada DIC. <ukan merupakan u%i yang dapat dipercaya untuk diagnosis DIC, oleh karena -C&8CN penderita dapat meman%ang $hrombin time. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menambahkan trombin eksogen pada plasma sitrat, lalu dilakukan aktu ter%adinya bekuan. Defesiensi atau abnormalitas fibrinogen dan adanya heparin atau fibrin (ogen) degradatioan product ()DP) adalah yang paling sering menyebabkan perpan%angan $$. Digunakan untuk mengukur perubahan fibrinogen men%adi fibrin. (eharusnya meman%ang pada DIC. aktu

!C. H%i Protamine H%i protamine adalah u%i parakoaguian untuk mendeteksi fibrin monomer di plasma. (eharusnya postif pada nenderita DIC

!!. Penurunan faktor koagulasi. )aktor 1, 1II, 1III, I?, ?, ?III, Protein C.

"#

BAB 7II PENGELOLAAN DIC

Pengelolaan yang benar pada penderita DIC masih kontroversial dan belum ada keseragaman. 0al ini disebabkan sangat sukar untuk melakukan percobaan pengobatan klinik maupun penilaian hasil percobaan karena etiologi beragam dan beratnya DIC %uga bervariasi. Iang utama adalah mengetahui dan melakukan pengelolaan penderita berdasarkan penyakit yang mendasarinya dan keberhasilan mengatasi penyakit dasarnya akan menentukan keberhasilan pengobatan. Dalam mengelola penderita DIC ada " prinsip yang harus diperhatikan yaitu . (!,",#,,,-,!C) !. Khusus pengobatan individu . mengatasi keadaan yang khusus dan yang mengancam %i a. Pengobatan baru didasarkan etiologi DIC, umur, keadaan hemodinamik, tempat dan beratnya perdarahan, tempat dan beratnya thrombus dan ge%ala klinis yang ada hubungannya. ". Hmum . a. 2engobati atau menghilangkan proses pencetus. Dengan mengobati faktor pencetus proses DIC dapat dikurangi atau berhenti. 2engatasi syok dan mcngembalikan volume dapat menghentikan proses DIC. b. 2enghentikan koagulasi). Dapat dengan melakukan pemberian antikoagulan seperti heparin, +$ III dan obat seperti hirudin rekombinan dan gabe=ate. c. $erapi komponen atau substitusi. Dapat dilakukan pemberian plasma beku segar atau kriopresipitat. <ila proses patologis pembekuan intravascular (proses

",

trombosit turun sampai kurang dari "-.CCC, pemberian trombosit konsentrat perlu diberikan. d. 2enghentikan sisa fibrinolisis. +nti fibrinolisis hanya diberikan bila %elas trombosis tidak ada dan fibrinolisis yang sangat nyata. +nti fibrinolisis tidak diberikan bila DIC masih berlangsung dan merupakan kontraindikasi. D%ayadiman 5atot memberikan pedoman penanganan DIC sebagai berikut . (!) !. 2engobati penyakit yang mendasari seperti. / / / / / / / memperbaiki perfusi mengatasi hipoksia mengatasi iskemia men%aga keseimbangan asam basa penambahan faktor koagulasi. ))P, kriopresipitat transfusi suspensi trombosit transfusi sel darah merah

". 2engganti faktor koagulasi yang berkurang.

#. Pemberian anti koagulan (heparinisasi) / bila langkah ! dan " belum berhasil / bertu%uan mencegah tromboemboli / dihentikan bila ada perbaikan klinis, peningkatan trombosit, fibrinogen dan +$ III serta penurunan )DP / Dosis . <olus !CC H*kg beratbadan, dilan%utkan dengan !C&!- H*kg berat badan*%am infuse kontinyu ,. Pemberian inhibitor koagulasi / +$ III . !CC H*Kg<< selama # %am, dilan%utkan dengan !CC H*Kg<<*hari perinfus. / Protein C / Protein ( e. Pemberian anti fibrinotik / Dipertimbangkan bila ada plasmin

"-

Penurunan E" antiplasmin

f. Pengobatan alternative / Penggunaan gaba=ate mesylate yang merupakan inhibitor sintesis berbagai protease serin pada koagulasi, fibrinolisis, system komplemen dan kinin serta menekan produksi trombo=ane +". Dosis !&" mg*Kg<<*%am selama R !, hari. & Hntuk DIC yang disebabkan oleh sepsis dapat ditambahkan recombinant human acti ated protein !. +gen ini menghambat )aktor 1 dan 1IIIa serta menghambat plasminogen activator inhibitor&! (P+I&!) g. Pengobatan DIC pada Deonatus ",!C Pada dasarnya sama yaitu. & & & & 2engobati penyakit dasarnya Pengobatan suportif yang agresif 2enganti komponen plasma Pemberian antikoagulan

Pera atan umum DIC pada neonatus. & <erikan obat secara I1 atau oral & (esedikit mungkin memberikan suntikan & 0indari prosedur yang invasif untuk mencegah trauma atau perdarahan & <erikan 1itamin K se%ak a al ada tanda koagulapati. & + asi kemungkinan perdarahan $ransfusi $ukar & & & & & Perlu dipertimbangkan bila perdarahan berlan%ut dan kelainan laboratorium masih menetap. Dipakai darah lengkap segar dengan heparin dapat memberikan faktor pembekuan, +$ III, $rombosit serta sel darah merah de asa. 2enghindari kelebihan cairan 2embuang )DP, $oksin, bahan tromboplastik Dapat diulangi setelah ", %am.

"8

BAB 7III KESIMPULAN

Penyakit Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau yang lebih dikenal sebagai Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu gangguan pembekuan darah yang didapat, berupa kelainan trombohemoragic sistemik yang hampir selalu disertai dengan penyakit primer yang mendasarinya. Karakteristik ditandai oleh adanya gangguan hemostasis yang multipel dan kompleks berupa aktivasi pembekuan darah yang tidak terkendali dan fibrinolisis (koagulopati konsumtif). DIC merupakan salah satu kedaruratan medik, karena mengancam nya a dan memerlukan penanganan segera.!,", # Penyebab DIC dapat diklasifikasikan berdasarkan keadaan akut atau kronis . DIC pun dapat merupakan akibat dari kelainan tunggal atau multipel. DIC paling sering disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. (!,,,-,) Patofisiologi dasar DIC adalah ter%adinya . (!,", #, -,A,) !. +ktivasi system koagulasi (consumptive coagulopathy) ". Depresi prokoagulan #. Defek )ibrinolisis DIC dapat ter%adi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, %enis kelamin, serta usia. 5e%ala&ge%ala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah ge%ala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. !,#,8 Hntuk menegakkan diagnosis dari DIC telah dibuat beberapa sistem skoring. (istem scoring untuk DIC ysng dikemukakan pada pertemuan Scientific

"9

and Standarization committee International Society on Thrombosis and Homeostasis (2001) paling banyak dianut 2 Pengelolaan yang benar pada penderita DIC masih kontroversial dan belum ada keseragaman. 0al ini disebabkan sangat sukar untuk melakukan percobaan pengobatan klinik maupun penilaian hasil percobaan karena etiologi beragam dan beratnya DIC %uga bervariasi. Iang utama adalah mengetahui dan melakukan pengelolaan penderita berdasarkan penyakit yang mendasarinya dan keberhasilan mengatasi penyakit dasarnya akan menentukan keberhasilan pengobatan.

":

DA-TA> PUSTAKA

!.

(oemantri +g. Penatalaksanaan DIC pada anak. Dalam . Priyatno +, (etiati $', (oemantri +g. Daskah simposium Kega atan sistem hematologi pada anak. <P Hndip. (emarang, "CC! . "9&#9

".

4aspati 0arry, 4eniarti 3elani, (usanah (usi. Disseminated Intravascular Coagulation. Dalam . <uku +%ar 0ematologi&6nkologi +nak. Ikatan Dokter +nak Indonesia. >akarta, "CC- 7 !:A&!A#.

#. ,.

Corrigan >ames >. Disseminated Intra 1ascular Coagulation. Dalam Delson . Ilmu Kesehatan +nak. '5C,!AAA 7 !9,#&!9,, )urlong 2+, )urlong <4. Disseminated Intravascular Coagulation. '2edicine http.** >ournal. (eptember !CC!. " (A). $he !AAA. .emedicine.com*emerg*topic. !-C.htm )or $ransfusion 2edicine. 2arch,

-.

+ysola +, 3ope;&Pla;a !. Disseminated Intravascular Coagulation. Institute http.** .it=m.org*$2H!AA:*tmu#&AA.htm

8.

3evi 2, de >onge '. Current 2anagement of Disseminated Intravascular Coagulation. 0ospital Practice, "CCC. http.** .it=m.org*$2H!AA:*tmu#&AA.htm

9. <ick 43, <aker @). 0ereditary $hrombophilic Disorders. In. <ick43,editor. Disorders of thrombosis and hemostasis. #rd ed. Philadelphia. 3ippincott @illiams http.** S @ilkins7 "CC".p.":#&#C". .emedicine.com*0emostasis *topic. ,:.htm

:. Caverley DC, 2aness 3>. Platelet function in hemostasis and thrombosis. In. 5reer >P, )oerster >, 3ukens >D, 4odgers 52, Paraskevas ), 5lader <, editors. @instrobes Clinical 0ematology. !!th ed. Philadelphia. 3ippincott&

"A

@illiams http.**

@ilkins7

"CC!.p.8-!&98.

.emedicine.com*Platelet*topic. !".htm

A. 'hsan +, Plumbley >+. Introduction to thrombosis and anticoagulant therapy. In. 0armening D2, editor. Clinical hematology and fundamentals of hemostasis. ,th ed. Philadelphia. )+ Davis Company7 "CC".p.-#,&8". http.** .emedicine.com*$hrombosis*topic. 9,.htm Disseminated Intravascular Coagulation. !C. Kumm (. Pathophysiology of http.**

+lteration in $issue Perfusion . (hock S 26D(. 6ctober, "CCC. ".kume.edu*instruction*nursing*n,"C*onit8*DIC.htm

!!. (etiati $'. >munopatogenesis dan Penatalaksanaan (epsis Pada +nak. Dalam . 0arsoyo D, 0apsari. (imposium +lergi Imunologi dan Infeksi. Penatalaksanaan +lergi dan Infeksi pada <ayi dan anak 2asa Kini. <P Hndip. (emarang, "CC" 7 :9&!C9.

#C

#!