REVIEW JURNAL

TERAPI CAIRAN PADA SYOK HEMORAGIK

Disusun oleh: C lis! Gio" ni #G$$%&&'&() Pe*+i*+in,: -./ 0i!.i H 1s .i De2i3 MSi3 Me-3 S1An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSI0 0AKULTAS KEDOKTERAN UNS4RSUD DR/ MOEWARDI SURAKARTA &'%5

TERAPI CAIRAN PADA SYOK HEMORAGIK

J. Boldt* Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine Klinikum der tadt !ud"igshafen Bremserstr. #$ D%&#'&( !ud"igshafen )ermany **%mail+ ,oldt-.gm/.net

Rin,6 s n: Syok hemoragik adalah sindrom klinis yang ditunjukkan dengan oksigenasi jaringan yang tidak memadai karena kurangnya perfusi karena penurunan volume darah sirkulasi efektif. Larutan garam isotonik dan hipertonik dan berbagai koloid memiliki kemanjuran yang telah terbukti dalam resusitasi. Kristaloid isotonik bebas melintasi membran kapiler dan harus diinfus dalam jumlah besar untuk mengembalikan volume plasma. Retensi intravaskular terhadap kristaloid isotonik yang lemah mendukung volume intravaskular sementara tetapi kemudian dapat menyebabkan pembentukan edema jaringan dengan gangguan perfusi oksigen. Penambahan koloid sangat mengurangi total kebutuhan cairan, memperpanjang volume ekspansi, dan memperoleh hemodilusi dengan peningkatan perfusi mikrovaskuler. Larutan garam hipertonik dengan atau tanpa koloid telah terbukti memperluas volume plasma tiga sampai empat kali volume yang diinfuskan melalui redistribusi cairan endogen. ereka juga memiliki efek inotropik positif dan meningkatnya cardiac output tampaknya dimediasi oleh lengkung refleks yang melibatkan saraf vagus dengan reseptor di paru!paru. "liran darah mikrovaskular tidak hanya ditingkatkan oleh hemodilusi tetapi juga oleh penyusutan hiperosmolar darah dan sel endotel. #agaimanapun terapi cairan yang digunakan, pengobatan syok hemoragik membutuhkan pemulihan volume sirkulasi yang cepat untuk membatasi komplikasi yang mungkin akibat hipoksia lama. Penting untuk diingat bah$a tujuan akhir dari terapi cairan untuk he$an dengan syok hemoragik adalah normalisasi tanda!tanda vital daripada pemberian volume cairan tertentu. . K ! 6un7i: syok hemoragik, terapi cairan, kristaloid, koloid Pen, n! . Syok hemoragik adalah sindrom klinis yang ditunjukkan dengan mengurangi perfusi organ vital yang mengakibatkan pengiriman oksigen dan nutrisi yang diperlukan untuk jaringan normal dan fungsi seluler yang tidak memadai. Syok hemoragik terjadi ketika volume sirkulasi darah menurun karena perdarahan, yang mengarah berkurangnya venous return ke jantung. %al ini menyebabkan penurunan curah jantung dan aktivasi berbagai mekanisme homeostatis termasuk modulasi hormonal dan refleks kardiovaskular neurologis. ekanisme kompensasi membantu meningkatkan volume darah, mempertahankan tekanan darah, dan mempertahankan perfusi ke organ!organ vital seperti jantung dan otak. Perfusi dapat dipertahankan untuk $aktu singkat diikuti kehilangan volume ringan sampai sedang, namun tanpa intervensi, kompensasi mekanisme akhirnya gagal dan komplikasi syok terjadi. Pengiriman oksigen menurun dan jaringan beralih ke metabolisme anaerobik dan akumulasi utang oksigen. &ujuan pengobatan adalah peningkatan perfusi jaringan dan oksigenasi, dan andalan pengobatan untuk syok hemoragik adalah perluasan volume intravaskular dengan terapi cairan intravena. Perkiraan rata!rata volume darah anjing de$asa adalah '( sampai )( dari berat badan *++!+' ml,kg- dan pada kucing sebesar .( sampai +( dari berat badan *./!.. ml,kg-.

emperkirakan volume darah yang hilang itu sulit dan untuk membantu memperkirakan penggantian volume darah, perdarahan dapat dibagi menjadi empat kelas. Kelas 0 adalah kondisi non syok, terjadi seperti ketika menyumbang darah *hingga 12( dari 3#4-. Perdarahan kelas 00 terjadi ketika kehilangan darah antara 12 hingga 56( dari 3#4, dan kelas 000 antara 56 hingga 76( dari 3#4. Kelas 04 merupakan kejadian pre terminal yang membutuhkan terapi segera. Perdarahan masif ditetapkan sebagai hilangnya 3#4 total dalam $aktu /7 jam atau kehilangan setengah dari 3#4 dalam $aktu 5 jam. S8o6 He*o. ,i6 Te.6on!.ol - n Ti- 6 Te.6on!.ol Syok hemoragik terjadi ketika pasien kehilangan 56( atau lebih 3#4. Sumber perdarahan harus ditentukan dan dikontrol sesegera mungkin selama stabilisasi a$al. eskipun pendekatan dasar untuk terapi cairan anjing dan kucing pada syok hemoragik tetap sama pada kebanyakan situasi, pertimbangan khusus diberikan pada situasi di mana terapi cairan itu sendiri dapat menyebabkan masalah *misal trauma kepala-. Studi dari tahun 1).6!an dan 1)+6!an menggunakan he$an model 8iggers yang syok hemoragiknya dikontrol secara bertahap, menunjukkan bah$a defisit cairan ekstraselular dalam jumlah besar terjadi pada syok hemoragik yang parah dan lama. %anya infus shed blood dan larutan Ringer laktat yang efektif untuk menggantikan massa sel darah merah, volume plasma, dan cairan ekstraseluler. Para pendukung resusitasi cairan a$al dengan volume cairan besar, yaitu kristaloid isotonik dengan volume / sampai 5 kali dari kehilangan 3#4, menyatakan bah$a kebutuhan untuk meningkatkan cardiac output dan pengiriman oksigen untuk mempertahankan perfusi mikrovaskuler dan oksigenasi melebihi resiko perdarahan yang menonjol. Resusitasi cairan agresif selama Perang 4ietnam dengan larutan kristaloid dan produk darah memungkinkan pasien untuk bertahan hidup. 9emikian juga, kejadian gagal ginjal menjadi kurang sering dijumpai, tapi sindrom gangguan pernapasan akut *"R9S- muncul sebagai penyebab a$al kematian setelah perdarahan berat. Resusitasi cairan dengan volume besar telah ditantang dalam uji klinis dan model eksperimental dari syok hemoragik tidak terkendali. Setiap upaya untuk meningkatkan tekanan darah normal dengan resusitasi cairan agresif mengakibatkan peningkatan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka, dekompensasi hemodinamik, dan peningkatan mortalitas, bila dibandingkan tidak ada resusitasi cairan atau resusitasi hipotensi. :leh karena itu infus cairan agresif untuk mencapai parameter hemodinamik normal menjadi kontraindikasi pada syok hemoragik tidak terkendali karena dapat memperbaharui perdarahan internal, infus cairan agresif ditahan sampai saat intervensi bedah. Ru!e Pe*+e.i n C i. n &ujuan utama resusitasi adalah untuk menghentikan sumber perdarahan dan untuk mengembalikan volume sirkulasi darah. "kses vaskular harus diperoleh untuk memulai resusitasi dengan volume yang memadai, karena pemberian cairan subkutan atau ke rongga peritoneum tidak dianggap memadai untuk terapi syok. Respon neurohormonal terhadap cardiac output yang rendah menghasilkan vasokonstriksi perifer dan penyerapan yang sedikit terhadap cairan yang diberikan subkutan atau dalam rongga perut. 4ena sentral *vena jugularis- memungkinkan pemberian kristaloid dengan volume banyak lebih cepat, tetapi biasanya kateterisasi dari vena perifer selesai sebelum menempatkan kateter di vena jugularis. Pemberian melalui rute intraosseous *fossa trokanterika, puncak tibialis, sayap iliaka atau humerus proksimal- dapat menjadi pertimbangan dalam he$an dengan berat kurang dari / kg, misalnya anak anjing dan anak kucing.

K.is! loi- iso!oni6 Kristaloid isotonik telah menjadi jenis cairan paling umum dianjurkan a$alnya untuk pasien syok. ;ontoh kristaloid isotonik termasuk cairan Ringer Laktat dan garam fisiologis atau <a;l 6,)(. Larutan Ringer Laktat mungkin adalah larutan garam seimbang yang paling banyak dan sering digunakan untuk resusitasi cairan pada syok hemoragik. Larutan ini menyediakan sumber bikarbonat sebagai hasil metabolisme laktat menjadi ;: / dan %/:, yang terutama menguntungkan pada pasien syok dengan klinis asidosis metabolik yang relevan. "sidosis metabolik hiperkloremik telah dilaporkan setelah pemberian dosis besar garam fisiologis, oleh karena itu kurang cocok untuk resusitasi volume yang akut. Kristaloid isotonik bebas menyeberangi membran kapiler dan harus diinfus dalam jumlah besar untuk memulihkan volume plasma. Retensi intravaskular terhadap kristaloid isotonik yang lemah mendukung volume intravaskular sementara tetapi kemudian dapat menyebabkan edema jaringan dengan gangguan perfusi oksigen. Sekitar +2( sampai '6( dari kristaloid isotonik pindah ke ruang interstisial dalam satu jam pertama setelah pemberian intravena, karena empat kali jumlah kristaloid *dibandingkan dengan blood loss- harus diberikan untuk mendukung sirkulasi. Kristaloid isotonik volume besar menurunkan tekanan onkotik intravaskular karena dilusi impermeant anion protein. Penurunan tekanan onkotik mengganggu pemeliharaan volume intravaskular dan mendorong ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. #eberapa studi telah mengangkat pertanyaan tentang efek dari resimen resusitasi pada aspek respon imun terhadap syok hemoragik. Studi menunjukkan bah$a larutan Ringer laktat memperburuk pecahnya neutrofil superoksida dan peningkatan kepatuhan neutrofil. =uga menunjukkan bah$a resusitasi kristaloid agresif diikuti oleh peningkatan aktivasi sitokin termasuk 0L!1, 0L!. dan &<>. KoloiLarutan koloid dibagi menjadi larutan biologis *misalnya seluruh darah, albumin, plasma- dan larutan sintetis *derivatif hydo?yethyl straches, dekstran, gelatin, hemoglobin! pemba$a oksigen-. ereka dianjurkan untuk pengobatan syok hemoragik karena mereka cenderung untuk tetap di kompartemen intravaskular. Penambahan koloid kristaloid untuk mengurangi total kebutuhan cairan, memperpanjang ekspansi volume, dan memperoleh hemodilusi dengan peningkatan perfusi mikrovaskuler. 0dealnya , bolus kristaloid dan koloid sintetik adalah titik a$al yang sangat baik untuk meningkatkan volume intravaskular, aliran balik vena, curah jantung, dan perfusi jaringan. Ketika cairan ini diberikan $hole blood segar atau konstituen darah dapat diperoleh untk digunakan dalam transfusi. &ransfusi $hole!blood dapat dibenarkan sebagai pilihan pertama koloid biologis selama syok hemoragik. Packed red cells bersama!sama dengan fresh fro@en plasma juga dapat digunakan. &ingkat hemoglobin yang memadai diperlukan untuk mempertahankan kapasitas oksigen pemba$a dan untuk memberikan oksigen ke jaringan. Selain itu, plasma merupakan sumber faktor koagulasi yang sangat baik dan protein seperti albumin, yang dibutuhkan untuk mengikat obat dan buffering. &ekanan onkotik koloid albumin hampir identik dengan plasma */6 sampai /2 mm%g-. <amun, albumin terdistribusikan ke seluruh ruang ekstraseluler, dan jumlah $aktu yang dihabiskan di ruang intravaskular lebih lama daripada kristaloid tapi lebih pendek dibandingkan hetastarch. 8aktu paruh plasma albumin adalah 1. jam, dan lebih dari )6( dari infus albumin berada dalam ruang intravaskuler. Pada he$an dengan kehilangan darah akut lebih dari 56( 3#4 dan nilai hematokrit di ba$ah /2(, packed red cells diberikan pada dosis 12 sampai /6 ml,kg, fresh fro@en

plasma pada dosis 16 sampai 12 ml,kg, dan $hole blood pada dosis /6 sampai /2 ml,kg. 9alam sebagian besar keadaan, tingkat transfusi $hole blood yang direkomendasikan telah dilaporkan tidak melebihi // ml,kg,jam, tetapi pada situasi klinis seperti syok hemoragik mungkin memerlukan pemberian lebih cepat. Koloid sintetik adalah @at dengan berat molekul tinggi yang tetap dalam ruang vaskuler. ereka dibagi menjadi beberapa kelompok utama: derivatif hydo?yethyl straches, dekstran, para gelatin, dan hemoglobin!pemba$a oksigen *akan dibahas kemudian-. %ydo?yethyl straches disintesis oleh amilopektin yang mengalami hidrolisis parsial, dekstran dari polisakarida makromolekuler yang dihasilkan dari fermentasi bakteri sukrosa, dan gelatin dari hidrolisis kolagen sapi diikuti baik oleh succinylation atau kaitan dengan urea. 9i antara koloid sintetik, hydo?yethyl straches *%3S- memiliki reaksi anafilaktoid paling sedikit dan merupakan koloid yang paling umum digunakan di 3ropa. Luasnya hydo?yethylation *derajat substitusi-, dan polanya, menentukan degradasi %3S oleh serum A! amilase, dan karena itu menjelaskan perbedaan farmakologis antara berbagai spesifikasi %3S. Rata!rata berat molekul hanya berperan kecil dalam menentukan profil farmakologis larutan %3S. %3S dapat mengganggu koagulasi dan menumpuk dalam plasma dan jaringan. 3fek samping yang paling menonjol ditemukan dengan molekul %3S besar dan derajat substitusi yang tinggi, seperti hetastarch %3S 726,6.+ yang memiliki rata!rata berat molekul 726.666 dalton dan derajat substitusi molar yang tinggi *yaitu, rasio kelompok hidroksietil untuk residu glukosa- sebesar 6,+. %3S 726,6.+ memperpanjang $aktu tromboplastin parsial, tetapi episode klinis perdarahan belum dilaporkan pada pasien manusia atau he$an selama pemberian sehari!hari tidak melebihi pedoman yang saat ini direkomendasikan *16 sampai /6 ml,kg pada anjing dan 16 sampai 12 ml,kg pada kucing-. 9osis dapat diberikan sebagai bolus cepat pada anjing dan lebih dari 16 sampai 12 menit pada kucing karena pemberian yang cepat telah dilaporkan menyebabkan mual pada kucing. %3S 726,6.+ pada dosis /6 ml, kg menghasilkan +6( sampai /66( *rata!rata 171(peningkatan volume plasma, dan durasi ekspansi volume plasma adalah 1/ sampai 7' jam, dengan $aktu retensi lebih lama dengan dosis yang lebih tinggi. 9i 3ropa, beberapa produk hydo?yethyl straches tersedia dengan rata!rata berat molekul yang lebih kecil dan tingkat substitusi molar yang lebih kecil, termasuk pentastarch atau %3S /66,6.2 dengan rata!rata berat molekul /66.666 dalton dan derajat substitusi molar 6,2 *%"3S!steril .(, >resenius Kabi, #ad %omburg, =erman- dan %3S 156,6.7 dengan berat molekul rata!rata 156.666 dalton dan derajat substitusi dari 6,7 *4oluven, >resenius Kabi, #ad %omburg, =erman-. #erat molekul yang terakhir adalah yang tersempit dari semua jenis %3S tersedia, yaitu, proporsi molekul yang sangat besar dan sangat kecil berkurang. 4oluven B memiliki efek volume sekitar 166( *dari volume yang diinfuskan- dan durasi 7 ! . jam, yang sebanding dengan standar 3ropa saat ini %3S, yaitu, %"3S!steril .( B. Produk ini telah dikembangkan untuk memaksimalkan efek perluasan volume sambil meminimalkan risiko efek samping pada sistem hemostatik dengan mengurangi jumlah molekul besar. S line hi1e.!oni6 Larutan garam hipertonik, yaitu <a;l +,2( dalam dosis 7 ml,kg telah dilaporkan dapat memperluas volume plasma tiga sampai empat kali volume yang diinfuskan melalui redistribusi cairan endogen. %al ini juga memiliki efek inotropik positif dan peningkatan cardiac output rupanya dimediasi oleh refleks busur melibatkan saraf vagus dengan reseptor di paru!paru. "liran darah mikrovaskuler tidak hanya ditingkatkan oleh hemodilusi tetapi juga oleh penyusutan hiperosmolar darah dan sel endotel. Resusitasi hipertonik volume!kecil efektif dalam mencapai stabilitas hemodinamik, memulihkan perfusi organ splanikus, menghaluskan marginasi neutrofil dan mengurangi kenaikan tekanan intrakranial post

resusitasi. Penggunaan saline hipertonik membutuhkan hidrasi normal dan konsentrasi natrium serum karena menyebabkan peningkatan yang cukup besar dalam serum sodium yang menyebabkan keracunan garam. 9urasi efek yang ditimbulkan mirip dengan kristaloid isotonik, dan dukungan intravaskular tambahan dengan koloid diperlukan untuk menjaga keefektifan volume ekspansi. Komplikasi pemberian saline hipertonik dapat terjadi ketika larutan diinfuskan terlalu cepat *tidak lebih cepat dari 1 ml,kg,menit- dan termasuk bradikardia, hipotensi, bronkokonstriksi, dan pernafasan yang cepat, dangkal. 9ehidrasi seluler adalah komplikasi lain pemberian larutan hipertonik, efek yang lebih mungkin ketika beberapa dosis yang digunakan atau bila saline hipertonik digunakan pada pasien dehidrasi. Pen,, n!i - . h 1e*+ 2 o6si,en Pengganti darah pemba$a oksigen menjanjikan sebagai cairan resusitasi yang efektif yang dapat meningkatkan kapasitas pemba$a oksigen tanpa adanya masalah penyimpanan, kompatibilitas, dan penyakit transmisi yang berhubungan dengan transfusi darah standar. %emoglobin yang berbasis oksigen pemba$a :?yglobin *#iopure ;orporation, ;ambridge, assachusetts, CS"-, yang merupakan hemoglobin terpolimerisasi dari sapi, telah dirilis ke pasar he$an. :?yglobin B memberikan sebuah efek koloid dalam darah, berpotensi sebagai cairan yang ideal untuk resusitasi. &ambahan oksigen tidak diperlukan untuk efek positif kapasitas pemba$a oksigen, dan dapat dismpan dalam $aktu lama *sekitar / tahun pada suhu kamar-. Kerugian meliputi $aktu paruh plasma yang pendek, potensi toksisitas ginjal, efek hipertensi, dan potensi efek imunogenik. Kesi*1ul n Syok didefinisikan sebagai oksigenasi jaringan yang tidak memadai karena perfusi yang tidak cukup. Syok hemoragik terjadi ketika volume sirkulasi darah menurun setelah ada perdarahan dan pasien kehilangan 56( volume darah. &ujuan utama terapi di syok hemoragik adalah mendapatkan oksigenasi jaringan yang memadai. ;airan infus, kristaloid, dan, atau koloid harus menambah cardiac output, sehingga meningkatkan perfusi jaringan dan potensi pengiriman oksigen ke jaringan. Produk darah mungkin diperlukan untuk meningkatkan kadar hemoglobin dan kapasitas pemba$a oksigen.