BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Hati merupakan organ terbesar di dalam tubuh manusia, terletak di rongga perut sebelah kanan dan mempunyai fungsi amat penting pada proses metabolisme !ungsi hati antara lain " #etabolisme $at%$at gi$i seperti protein, karbohidrat, lemak, &itamin, mineral #emproduksi dan menyimpan energi 'intesis (pembentukan) beberapa *enis protein #engubah senya+a bera,un men*adi tak bera,un -leh karena itu apabila ter*adi kerusakan sel%sel parenkim hati akut maupun kronik yang berat, fungsi%fungsi tersebut akan mengalami gangguan atau keka,auan, sehingga dapat timbul kelainan seperti gagal hati akut sampai ter*adi koma hepati, .agal hati akut dapat didefinisikan sebagai sindroma klinik akibat nekrosis masif sel hati atau gangguan fungsi hati se,ara mendadak dan parah 'ering disertai komplikasi ensefalopati dalam / atau beberapa minggu setelah mun,ulnya ge*ala pertama kelainan hepar atau timbulnya ikterus Insiden hampir 012 ter*adi pada anak%anak di ba+ah /3 tahun dan komplikasi 412 ter*adi udem ,erebral

BAB II PE#BAHA'AN 5/ Anatomi Hepar Hepar merupakan kelen*ar terbesar pd tubuh manusia Ber+arna kemerahan, konsistensinya lunak dg berat sekitar /,3 kg Hepar terletak di ,a&um abdomen pada regio hipokondrium de6tra, epigastrium dan dapat men,apai hipokondrium sinistra

Morfologi Hepar Hepar merupakan organ intraperitoneal yg hampir seluruh bagian nya ditutupi oleh peritoneum &is,eralis, ke,uali pd bagian area nuda, porta hepatis, fossa &esi,a fellea dan sul,us &ena ,a&a Hepar memiliki 5 fa,ies, yakni fa,ies diaphragmati,a dan fa,ies &is,eralis yg dipisahkan oleh margo inferior pd bagian anteriornya

Pd bagian fa,ies diaphragmati,a berbentuk kon&eks, menghadap diaphragm Pd bagian ini memiliki " Pars superior " berupa area nuda hepatis dan impression ,ardia, Pars anterior " terdapat lig !al,iformis yang membagi hepar men*adi lobus de6tra dan lobus sinistra tampak anterior Pada bagian fa,ies &is,eralis lebih berbentuk datar dan menghadap ke ,audode6tra agak ke &entral Pada bagian ini, fa,ies &is,eralis menghadap organ%organ &is,eral lain sehingga menimbulkan *e*ak organ lain pd hepar 7e*ak ini dibentuk antara lain oleh oesophagus pars abdominalis, gaster, duodenum, fle6ura ,oli de6tra, rend e6tra, &esi,a fellea, dan glandula suprarenalis de6tra Lobus Hepar Hepar tampak anterior, terbagi atas 5 lobus yakni, lobus hepatis de6tra yg lebih besar dan lobus hepatis sinistra yg lebih ke,il 8eduanya dipisahkan oleh adanya lig !al,iformis Hepar tampak posterior, akan nampak adanya 9 lobus pada hepar, yakni lobus hepatis de6tra, lobus hepatis sinistra, serta lobus ,audatus dan lobus :uadratus yg berada diantara lobus hepatis de6tra dan lobus hepatis sinistra Pembagian lobus hepar secara anatomi - fisiologis : Pada bagian posterior hepar, terdapat 5 ,elah sagital yaitu fissure sagitalis sinistra yg ditempati oleh lig ;eres hepatis dan lig <enosum

arantii, dan fossa sagitalis de6tra yg terbentuk dr fossa &esi,a fellea dan sul,us &ena ,a&a Pembagian lobus hepar se,ara anatomis, hepar dibagi men*adi lobus hepatis de6tra dan lobus hepatis sinistra yg dibatasi oleh fissure sagitalis sinistra 'ehingga lobus ,audatus dan lobus :uadratus men*adi milik bagian lobus hepatis de6tra 'edangkan pembagian hepar se,ara fisiologis, hepar dibagi men*adi lobus hepatis de6tra dan lobus hepatis sinistra yg dibatasi oleh fossa sagitalis de6tra Pembagian ini didasarkan pd pembagian &askularisasi, inner&asi, aliran limfe dan distribusi du,tus hepatis nya 'hg se,ara fisiologis, lobus :uadratus dan lobus ,audatus m*d bagian lobus hepatis sinistra Vascularisasi Hepar 'irkulasi darah pada hepar dibentuk oleh arteri hepati,a, &ena porta, dan &ena hepati,a, disebut sirkulasi portal Arteri ,eliakus yang ber,abang berasal dari aorta mun,ul dari hiatus diafragma, yang se,ara karakteristik sangat pendek dan ber,abang men*adi arteri gastrika kiri, arteri lienalis dan arteri hepatika komunis / Arteri hepati,a ,ommunis #erupakan ,abang dari arteri ,oelia,a, ber*alan ke &entral agak ke kanan pada margo superior pan,reas, di sebelah dorsal pars superior duodeni 8emudian arteri itu membelok dan masuk ke dalam ligamentum hepatoduodenale di bagian ,audal foramen epiploi,um =inslo+i> ber*alan didalam ligamentum itu bersama%sama dengan duktus ,holedo,us, &ena portae, pembuluh limfe, dan serabut saraf menu*u porta hepatis Didalam ligamentum hepatoduodenale, arteri hepatis ,omunis berada disebelah anterior agak ke kiri dari duktus ,holedo,us dan berada disebelah anterior &ena porta 'ampai pada porta hepatis, arteri hepati,a ,ommunis ber,abang men*adi 5 yaitu "

a Arteri hepati,a propria de6tra Ber*alan di sebelah &entral &ena porta, kemudian menyilang du,tus hepati,us ,ommunis, ber*alan terus ke kanan dan sebelum masuk ke dalam lobus hepatis de6tra memberi ,abang arteri ,ysti,a, yang memberi suplai darah kepada &esi,a fellea b Arteri hepati,a propria sinistra Ber*alan ke arah porta hepatis, berada disebelah kiri dari duktus hepati,us de6tra dan sebelum masuk ke dalam lobus hepatis sinistra memberi ,abang ke ,ranial dan ,audal, serta memberi suplai darah untuk ,apsula hepatis glissoni dan lobus ,audatus hepatis 5 <ena portae hepatis Dibentuk oleh gabungan antara &ena mesenteri,a superior dan &ena lienalis Ber*alan disebelah dorsal pars superior duodeni, lalu ber*alan as,endens masuk ke dalam ligamentum hepatoduodenale Didalam ligamentum hepatoduodenale, &ena porta berada disebelah dorsal dari arteri hepati,a ,ommunis, sampai pada porta hepatis, &ena portae ber,abang 5 membentuk ramus de6tra dan sinistra, dan bersama% sama dengan arteri hepati,a propria de6tra dan sinistra masuk kedalam lobus hepatis de6tra dan lobus hepatis sinistra 0 <ena Hepati,a #emba+a darah dari hepar masuk kedalam &ena ,a&a inferior ;erdiri dari " a Upper group, terdiri dari 0 &ena yang besar b Lo+er group, yang *umlah ber&ariasi dan ukurannya kebih ke,il Arteri hepatika komunis, ber*alan dalam *arak yang pendek di retroperitoneal kemudian mele+ati permukaan suprior dan sisi kiri dari

duktus hepatika komunis Arteri hepatika komunis mensuplai 53 2 aliran darah ke hepar dan &ena porta mensuplai sisanya yaitu ?3 2 Dari aksis ,eliakus, arteri hepatika komunis menu*u ke atas dan kelateral berdekatan dengan duktus biliaris komunis Arteri gastroduodenal yang mensuplai proksimal duodenum dan pankreas adalah ,abang pertama dari arteri hepatika komunis Lalu arteri gastrika kanan sebagai ,abangnya yang menu*u ke kur&atura minor dalam omentum minus 8emudian arteri hepatika melintas menu*u hilus dan segera ber,abang men*adi arteri hepatika kanan dan kiri 'aat melalui ligamentum hepatoduodenal arteri hepatika komunis, duktus biliaris komunis dan &ena porta dibungkus dengan @peritonel sheathA dalam suatu ligamentum hepatoduodenal Arteri hepatika kanan ber,abang lebih dulu dari duktus biliaris komunis dan &ena porta 41 2 kasus arteri hepatika kanan berada diposterior duktus hepatika komunis sebelum masuk parenkim hepar 512 kasus, arteri hepatika kanan di anterior duktus hepatika komunis 'etelah men,apai parenkim hepar arteri hepatika kanan ber,abang ke sektor anterior kanan (segmen < dan <III) dan posterior kanan (segmen <I dan <II) Babang ke sektor posterior a+alnya melintas se,ara hori$ontal melalui @hilar tran&erse fissureA dari Ban$ yang se,ara normal berada pada basis segmen < dan bersebelahan dengan pro,esus kaudatus Arteri hepatika kiri melintas se,ara &ertikal menu*u fisura umbilikalis dimana memberi ,abang%,abang ke,il (sering disebut middle hepati, artery) ke segmen I<, sebelum meneruskan mensuplai segmen II dan III ;ambahan ,abang%,abang ke,il dari arteri hepatika kiri mensuplai lobus kaudatus (segmen I) +alau ,abang%,abang arteri kaudatus dapat *uga berasal dari arteri hepatika kanan <ena porta dan duktus biliaris segmental dan sektoral mengikuti ,abang%,abang arteri hepati,a Aliran darah hepar berasal dari 5 sumber yaitu &ena portal dan arteri hepatika Ini merupakan 53 2 dari ,ardia, output (B-P) <ena portal memberikan C aliran darah dan sebagian darah &ena portal telah mele+ati kapiler gastrointestinal> banyak oksigen telah terpakai Darah yang dari

arteri hepatika mengandung banyak oksigen dan C oksigen digunakan oleh hepar berasal dari arteri hepatika Babang &ena portal dan arteri hepatika, memberi ,abang &enula portal, arterial hepatika yang masuk ke a,inus hepatika Aliran darah dari pembuluh%pembuluh terminal ini ke sinusoid yang mana merupakan *aringan kapiler dari hepar 'inusoid berhubungan dengan pembuluh hepatika terminal Drainase &enula%&enula terminal ini di bentuk ,abang%,abang besar &ena hepatika yang merupakan tributaries &ena ,a&a inferior ;ekanan &ena portal se,ara normal sekitar /1 mmHg pada manusia, dan aliran &ena hepatika sekitar 3 mHg #ean pressure pada ,abang%,abang arteri hepatika yang membungkus sinusoid sekitar D1 mmHg Innervasi Hepar Hepar mendapat inner&asi dari " / Nn 'plan,ni,i Bersifat simpatis untuk pembuluh darah didalam hepar Ner&us &agus de6tra et sinistra Bersifat parasimpatis dan berasal dari ,hordae anterior dan posterior nn <agus 8eduanya masuk ke dalam ligamentum hepatodoudenale #enu*u portae hepatis 5 Nn Phreni,us de6tra 'etelah masuk kedalam ,a&um abdominis akan menu*u ke pleksus ,oelea,us untuk kemudian mengikuti ligamentum hepatoduodenale sampai ke porta hepatis Ner&us ini bersifat &is,era afferent untuk ligamentum fal,iforme hepatis, ligamentum ,oronaria hepatis, ligamentum triangulare hepatis serta ,apsula .lissoni L mphono!us Hepatis

Hepar merupakan organ yang mempunyai system limfatika yang terbesar dibandingkan dengan &is,era abdominis lainnya Lymponodus hepatis terdiri atas kelompok superfi,ialis dan profunda 8elompok superifi,ialis terdiri atas " a Pada fa,ies inferior dan anterior hepatis b Pada fa,ies superior dan posterior menu*u ke lymponodus para aorta dan ada yang menu*u lymponodi parasternal , Pada fa,ies posterior sebagian menu*u ke lymponodus ,oeli,a seterusnya ke ,isterna ,hili 8elompok profunda> sebagian besar menu*u lymponodi hepatis dan sebagian ke,il sa*a yang menu*u ke lymponodi paraaorta "isiologi Hati #erupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh #erupakan sumber energi sebanyak 512, menggunakan 51%532 -5 darah Berat hati 9 E 32 dari berat badan Aliran darah ke hati F /311 ,,G /,?3 m5 dan ?32 berasal dr < porta, 532 dr A hepati,a ;ekanan < porta ? E /1 mmHg, tekanan ini dpt meningkat sekali pd ,irrhosis hepatis yaitu 91 E 31 mmHg 'edangkan tekanan sinusoid hanya 5 E 9 mmHg Empedu t a bilirubin, garam%garam asam empedu, kolesterol, fosfolipid, garam%garam inorganik, mu,inG lendir, air dan bbrp metabolit

Produksi empedu setiap hari F H11 E /111 ,, 'elain dari empedu, hati *uga membentuk as empedu dari bahan kolesterol, sehingga empedu merupakan rute utama eliminasi kolesterol oleh hati

Bilirubin dibuat dari peme,ahan Hb oleh *aringan IE' di berbagai tempat, terutama di sumsum tulang dan limpa Empedu di bentuk di membran kanalikuli hepatosit 'ebagian *uga

pada duktulus%duktulus empedu dan di sekresi oleh proses aktif yang se,ara relatif tidak bergantung pada aliran darah Empedu terdiri dari larutan ion%ion anorganik dan organik 8omponen organik utama empedu adalah asam empedu terkon*ugasi, kolesterol, fosfolipid, pigmen empedu dan protein Dalam keadaan normal H11%/111 ml empedu di produksi perhari ;ekanan sekresi empedu sekitar /1 E 51 ,m dengan tekanan sekresi maksimal 01 E 03 ,m pada keadaan obstruksi biliaris total Empedu disekresi dalam dua tahap oleh hepar " (/) Bagian a+al disekresikan oleh sel%sel hepatosit > sekresi a+al ini mengandung se*umlah besar asam empedu dan kolesterol, kemudian empedu disekresikan kedalam kanalikuli biliaris yang terletak diantara sel%sel hati (5) 8emudian, empedu mengalir ke perifer menu*u septa interlobularis, tempat kanalikuli mengosongkan empedu ke dalam duktus biliaris terminal dan kemudian men,apai duktus hepatikus dan duktus biliaris komunis Dari sini empedu langsung dikosongkan menu*u ke duodenum atau dialihkan melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu Empedu melakukan dua fungsi penting " pertama, empedu berperan penting dalam pen,ernaan dan absorbsi lemak 8edua, empedu beker*a sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan penting dari darah, hal ini terutama meliputi bilirubin, dan kelebihan kolesterol yang dibentuk oleh sel%sel hepar Langkah pembentukan bilirubin"

Proses peme,ahan pembukaan dari ,in,in tetrapyrole men*adi bili&erdin E iron E globin (t*d dlm *aringan IE') terbentuk bili&erdin (t*d dlm *ar IE')

BesiG iron E globin akan dipisahkan Un,on*ugated Bilirubin (t*d dlm *ar IE') 8omponen ini (Un,on*ugated bilirubin) tidak larut dalam air dan tidak memberikan reaksi <an der Berg ke,uali bila sebelumnya ditambah bahan yang dapat melarutkannya 'elan*utnya akan diba+a masuk ke dalam sel%sel li&er dan dalam per*alanannya di dalam darah akan diikat dengan albumin dan J E globulin

Bili&erdin direduksi larut dalam air dan memberikan reaksi <an der Berg yang langsung yang disebut *uga Bilirubin Dire,t Bilirubin diglukuronide dan bilirubin sulfat Bon*ugated Bilirubin 8edua bahan ini disebut

'ampai ke dalam sel%sel li&er, bilirubin tersebut akan mengalami kon*ugasi dengan glukuronidase K sulfat

Bon*ugated bilirubin disekresi ke dalam ,anali,uli billier dan diba+a ke du,tus bilier, masuk ke dalam usus halus Di usus halus, oleh flora usus akan diubah men*adi mesobilirubinogen dan sterkobilirubinogen, urobilinogen 8ebanyakan dari urobilinogen akan diekskresi melalui fae,es di

mana sebagian akan direduksi men*adi urobilin yang ber+arna, sedangkan /G0 E L dari urobilinogen akan diresorpsi kembali melalui & porta dan diba+a ke li&er ('iklus EnteroHepatik)M "ungsi hati sbg metabolisme lemak Hati dapat membentuk, mensintesis lemak N katabolisis asam lemak Asam lemak dipe,ah men*adi beberapa komponen "

/ 'enya+a 9 karbon E 8eton Bodies 5 'enya+a 5 karbonEA,ti&e A,etate (dipe,ah m*d asam lemak dan gliserol) 0 Pembentukan ,holesterol 9 Pembentukan dan peme,ahan fosfolipid Hati pembentuk utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol standar pemeriksaan metabolisme lipid 'erum Bholesterol "ungsi hati sebagai metabolisme karbohi!rat Pembentukan, perubahan dan peme,ahan 8H, lemak dan protein saling berkaitan / sama lain yang disebut #etaboli, Pool Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus men*adi glikogen, mekanisme ini disebut .likogenesis .likogen di dalam hati dipe,ahkan men*adi glukosa disebut .likogenolisis 'elan*utnya #onophosphat 'hunt hati dan mengubah terbentuklah glukosa Pentosa melalui yang Heksosa bertu*uan

menghasilkan energi, Biosintesis dari nukleotida, nu,lei, a,id dan A;P, #embentukG biosintesis senya+a 0 karbon (0B) yaitu piru&i, a,id (asam piru&at diperlukan dalam siklus krebs) "ungsi hati sbg metabolisme protein Hati mensintesis banyak ma,am protein dari asam amino Proses deaminasi, hati mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino Proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan non nitrogen Hati merupakan satu%satunya organ yg membentuk plasma albumin dan O globulin dan organ utama bagi produksi urea Urea merupakan end produ,t metabolisme protein O E globulin selain dibentuk di hati, *uga dibentuk di limpa N sumsum tulang P E globulin hanya dibentuk di dalam hati albumin mengandung F 349 asam amino dengan B# HH 111

"ungsi hati sehubungan !engan pembekuan !arah Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein%protein yang berkaitan dengan koagulasi darah #isalnya" fibrinogen, protrombin, faktor <, <II, IQ, Q Benda asing menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsik Bila ada hubungan dg katup *antung E yang beraksi adalah faktor intrinsi, !ibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor QIII <it 8 dibutuhkan utk pembentukan protrombin dan bbrp faktor koagulasi "ungsi hati sebagai metabolisme vitamin 'emua &itamin disimpan di dalam hati khususnya &itamin A, D, E, 8 "ungsi hati sebagai !etoksikasi Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, misalnya proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan kon*ugasi thd berbagai ma,am bahan seperti $at ra,un, obat o&er dosis (*uga ra,un) "ungsi hati sebagai fagositosis !an imunitas 'el kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis 'elain itu sel kupfer *uga ikut memproduksi O E globulin sbg imun li&ers me,hanism "ungsi hemo!inamik Hati menerima F 532 dari ,ardia, output 7antung mengeluarkan darah ('troke <olume) Bardia, output R 'troke <olume 6 !rekuensi (/ menit) Aliran darah hati yang normal F /311 ,,G menit atau /111 E /411 ,,G menit #enerima darah dari a hepati,a F 532 dan di dalam & porta ?32 ;ek darah & porta F /1 mmHg ;ek a hepati,a R tekanan darah arteri sistemik ;ek darah sinusoid (kapiler%kapiler, endotel mudah ditembus oleh sel dengan molekul besar) F 4,3 mmHg sedangkan

& hepati,a H,3 mmHg ;e darah & ,a&a inferior di le&el diaphragma F 3 mmHg -5 yg terkandung di dlm & porta lebih tinggi dari -5 di dalam &ena biasa Aliran darah hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal Aliran darah berubah ,epat pada +aktu e6er,ise, terik matahari, sho,k Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah 5/ .agal Hati Akut (!ulminant Hepati, !ailure) #efinisi .agal hati fulminan atau gagal hati akut dapat didefinisikan sebagai sindroma klinik akibat nekrosis masif sel hati atau gangguan fungsi hati se,ara mendadak dan parah 'ebelumnya tidak ada penyakit hati dan dalam kasus hepatitis &irus, sindroma berkembang dalam delapan minggu semen*ak dimulainya ge*ala 'ering disertai komplikasi ensefalopati dalam / atau beberapa minggu setelah mun,ulnya ge*ala pertama kelainan hepar atau timbulnya ikterus Insi!en 8urang lebih 01 2 ter*adi pada anak umur kurang dari /3 tahun 'ering diasosiasikan dengan &iral koinfeksi Anak yang terpapar HB< (pada negara berkembang gagal hati fulminan lebih banyak disebabkan oleh karena infeksi HB<) Anak yang terinfeksi HB< 3 E 01 2 pada anak yang lahir dari ibu yang HB< dan HI< K Pasien superinfeksi Hepatitis D pada Hepatitis B

Pasien superinfeksi Hepatitis A pada Hepatitis B Indi&idu immuno,ompromised yang terpapar non hepatitis &irus seperti herpes simple6 &irus, ,ytomegalo &irus, adeno&irus, Epstein Barr &irus, dan &ari,ella

$tiologi 'ebab tersering adalah hepatitis &irus baik A, B, maupun non%A dan non% B Pada sekitar 312 pasien positif hepatitis B, per*alanan fulminan di,etuskan oleh faktor lain, biasanya akut atau superinfeksi dengan &irus hepatitis D Pada pasien positif hepatitis B yang menerima kemoterapi untuk keganasan bersamaan, hepatitis B bisa direakti&asi dan men*adi fulminan <irus lain *uga dapat menyebabkan nekrosis hati fatal pada indi&idu immuno,ompromised> antara lain herpes simple6, ,ytomegalo&irus, Ebstein%barr dan &ari,ella Sang sering *uga adalah reaksi obat hepatotoksis, yang tersering meliputi obat anestesi, AIN', antidepresan dan isonia$id yang diberikan bersama rifampi,in, *uga o&erdosis a,etaminofen dan karbon tetraklorida (BBl9) Pada +anita hamil ,ukup bulan bisa timbul nekrosis hati fulminan karena eklampsi atau perlemakan hati 'ebab &askular men,akup episode ,urah *antung rendah pada pasien penyakit *antung, sindroma Budd%Bhiari se,ara akut dan syok bedah Infiltrasi masif hati dengan sel blast, seperti pada histiositosis maligna, dapat menyebabkan gagal hati fulminan Patofisiologi Patogenesis gagal hati fulminan dimulai dengan terpaparnya indi&idu yang rentan pada agen yang dapat menimbulkan kerusakan hati berat, meskipun

etiologi yang sebenarnya sulit untuk diidentifikasi (pada sebagian besar kasus) <irus dapat menyebabkan kerusakan pada hepatosit baik langsung (melalui efek sitotoksik) atau sebagai hasil dari respon imun yang berlebihan Interaksi antara agen dan host menentukan insidensi gagal hati fulminan #ekanisme patofisiologi yang berlan*ut ke arah ensefalopati pada anak% anak dengan gagal hati fulminan masih belum diketahui sepenuhnya #eski demikian, peningkatan tekanan intraserebral akibat edema serebral serta hipoglikemi merupakan salah satu penyebab timbulnya defisit neurologis 'alah satu teori menekankan efek dari akumulasi substansi neurotoksik atau neuroaktif yang timbul akibat kegagalan hepar 'ubstansi ini meliputi neurotransmitter, amonia, peningkatan akti&itas reseptor .ABA, dan peningkatan kadar substansi endogen yang menyerupai ben$odia$epine pada sirkulasi #etabolit hepatotoksik, yang terakumulasi akibat gangguan metabolisme atau mengkonsumsi obat%obat hepatotoksik, dapat menimbulkan kerusakan pada hepatosit 8adar amonia dalam serum dapat normal atau sedikit meningkat, bahkan pada pasien koma Pre!isposisi Infeksi &irus hepatitis

.agal hati fulminan yang disebabkan oleh infeksi &irus hepatitis A mortalitasnya tidak terlalu tinggi ( kurang dari 912) Di Eropa gagal hati fulminan banyak disebabkan oleh infeksi &irus hepatitis B 'uperinfeksi &irus hepatitis B oleh &irus hepatitis D *uga dapat menyebabkan gagal hati fulminan .agal hati fulminan yang disebabkan infeksi &irus hepatitis E

banyak ter*adi pada +anita hamil dan turis yang ber+isata ke daerah endemik Usia

.agal hati fulminan yang ter*adi pada pasien berusia kurang dari /1 tahun atau lebih dari 91 tahun mempunyai prognosis yang lebih buruk Peminum alkohol

Alkohol dapat menyebabkan gagal hati fulminan melalui proses perlemakan hati 8ehamilan

.agal hati fulminan yang ter*adi pada +anita hamil prognosisnya buruk %ambaran &linik .ambaran neuropsikiatri adalah rangsangan sistem retikularis otak yang diikuti oleh depresi akhir fungsi batang otak Pasien bisa memperlihatkan tingkah laku anti sosial atau gangguan karakter #impi buruk, nyeri kepala, dan di$$iness merupakan ge*ala tak spesifik lainnya Delirium, mania, dan ke*ang menun*ukkan rangsangan sistem retikularis Perilaku tak kooperatif sering berlan*ut, sementara kesadaran berkabut Deliriumnya dari *enis mania, dia+ali gelisah, dan serangan spontan atau diinduksi rangsangan ,ahaya !lapping tremor bisa sepintas dan terle+atkan Biasanya ada foetor hepati,us Dalam stadium dini, ikterus menun*ukkan hubungan ke,il ke perubahan neuropsikiatri yang kemudian bisa berkembang sebelum ikterus 8emudian ikterus hebat Biasanya ukuran hati menge,il Pada stadium lebih lan*ut, gambarannya rigiditas desebrasi dengan spastisitas, ekstensi, dan hiperpronasi lengan, ekstensi tungkai dan respon fleksor plantaris 8e*ang bisa timbul Iespon plantaris tetap fleksor

sampai sangat lan*ut

.erakan mata diskon*ugat dan posisi mata

melen,eng bisa terlihat Biasanya reflek pupil menetap sampai sangat lan*ut .agal pernapasan dan sirkulasi dengan hipotensi, aritmia *antung dan henti pernapasan merupakan indikasi lain depresi fungsi batang otak #untah la$im ter*adi, tetapi nyeri abdomen *arang ;akhikardi, hipertensi, hiper&entilasi dan demam merupakan gambaran lan*ut 8linikus harus menyadari penundaan pengenalan kerusakan hati setelah kelebihan dosis a,etaminofen yang bisa ter*adi setelah masa dua sampai tiga hari atau pemulihan klinik yang *elas ;anda neurologi fokal, demam tinggi atau respon lambat terhadap terapi kon&ensional seharusnya mendorong pen,arian sebab pengganti ensefalopati #iagnosis Untuk mendiagnosis gagal hati fulminan, seorang dokter perlu mempela*ari ri+ayat medik dari pasien dan dilakukan pemeriksaan fisik Anamnesis dilakukan dengan seksama, akan ditemukan keluhan perut membesar" asites, ada demam, sakit perut, kulit gatal%gatal, mual%mual, badan terasa lemas, dan pasien mungkin mengeluhkan air ken,ingnya ber+arna gelap Pada bayi, orang tua akan mengeluhkan bayi tersebut men*adi re+el, sulit makan, dan adanya gangguan dari siklus tidur dari bayi Bila gagal hati fulminan semakin lan*ut, akan ditemukan gangguan kesadaran kurang lebih 5 minggu setelah ter*adinya kuning Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan kulit kuning, asites, bisa terdapat hepatomegali atau *ustru hati men*adi ke,il, mungkin *uga ditemukan perdarahan gastrointestinal Perhatikan *uga ge*ala%ge*ala adanya oedem serebral yaitu adanya peningkatan dari tonus otot, hipertensi, ke*ang, dan agitasi Untuk lebih yakin akan adanya gagal hati fulminan dilakukan pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan en$im hati tidak dapat memberi

gambaran khas untuk gagal hati fulminan Pada pemeriksaan biokimia akan didapatkan bilirubin darah baik yang indirek maupun yang direk meningkat Hiperbilirubinemia ,on*ugataG direk biasanya lebih sering ter*adi Pada bayi akan diperoleh kadar gula yang menurun 7uga akan ter*adi hiponatremi, hiperkalemi, alkalosis respiratori, atau asidosis metabolik Pada pemeriksaan darah akan didapatkan peman*angan dari protombin time yang tidak memberi respon pada pemberian &itamin 8, selain pemeriksaan tersebut dapat *uga diperiksa antigenG antibodi dari &irus hepatitis A, B, B, EB<, B#<, H'<, dan lain%lain Pemeriksaan lain dapat dilakukan pemeriksaan urin, U'., B; s,an, dan biopsi hati Biopsi hati tidak dapat dilakukan bila terdapat koagulopati

#iferensial #iagnosis Autoimmune ,hroni, a,ti&e hepatitis Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis B

&omplikasi / Infeksi Infeksi bakteri dan *amur sering ter*adi, hal ini yang menyebabkan ter*adinya peritonitis, pneumonia, infeksi saluran ken,ing atau septikemia 5 Udem ,erebral Berebral udem ter*adi pada 412 pasien 0 8oagulopati

8erusakan pada hepar dapat menimbulkan gangguan dalam produksi faktor%faktor pembekuan darah, yang berakibat antara lain berkurangnya faktor <III (diproduksi oleh hepatosit) Hal tersebut dapat menimbulkan gangguan dalam pembekuan darah 8oagulopati yang disebabkan karena penurunan sintesa faktor pembekuan darah oleh 9 3 H ? hati, trombositopenia dan fungsi platelet yang abnormal

Perdarahan saluran pen,ernaan Elektrolit imbalan,e Disfungsi gin*al dengan gagal gin*al Hal ini ter*adi 312 dari pasien .angguan respirasi dan kardio&askuler

4 'epsis, syok dan post ne,roti, ,irrhosis D 8ematian 'erapi Perhatian utama, meliputi" Intensi&e ,are unit (IBU) dan pediatri, hepatology setting dengan fasilitas untuk transplantasi hati tersedia untuk diagnosis dan penanganan yang tepat #empertahankan urine output, dan koreksi hypogly,emia dan gangguan elektrolit 8ebutuhan administrasi ,al,ium, phosphorous, magnesium, fa,tor ,on,entrate, dan platelets se,ara I < Infus glukosa /1%512

#enghindari fluid o&erload (restri,t hydration men,apai 5 mLGkgGh) #onitoring hemodinamik ,entral pressures dian*urkan untuk mengatasi &olume depletion dan &olume o&erload

Parenteral &itamin 8 dan plasmapheresis untuk koreksi ,oagulopathy dan men,egah ter*adi se:uelae =alau bagaimanapun, ke,uali bila terdapat a,ute hemorrhage atau prosedur in&asif, transfusi dengan fresh fro$en plasma (!!P) tidak dilarang ;ransfusi ini dapat menormalisasikan P;(Prothrombine ;ime)

Platelet transfusion bila terdapat indikasi gagal hati fulminan dengan ,oagulopathy dan thrombo,ytopenia Platelet transfusion dibutuhkan untuk mempertahankan *umlah platelet lebih dari 31,111

Parenteral H5%re,eptor blo,ker se,ara profilaksis untuk men,egah perdarahan saluran ,erna

#enghindari nephroto6i, agents, ben$odia$epines, dan medikasi sedatif

Penanganan langsung terhadap penyebab spesifik gagal hati fulminan ketika etiologi teridentifikasi support Pera+atan simptomatik dan life

Penggunaan antibiotik yang tepat untuk penanganan infeksi berat, septikemia, peritonitis, dan pneumonia

!okus penanganan dalam perbaikan gin*al akibat hepatorenal syndrome (HI') atau a,ute renal tubular ne,rosis

Perhatikan ;;I8,

penanganaanan men,egah

terhadap ,erebral

,erebral edema

edema

Proper ;;I8

positioning dan menghindari manipulasi yang dapat menyebabkan dapat #onitoring berkesinambungan pada penyakit serius adalah penting, terutama

pada grade 0 or 9 dari hepati, en,ephalopathy #annitol digunakan pada pasien dengan ;;I8 lebih dari 01 mm Hg dan pada pasien dengan progressi&e edema 'top protein intake sampai 1 3 gGkgGd atau kurang #onitoring glukosa darah teratur untuk kemungkinan komplikasi hypogly,emia, dan administrasi glukosa Hepatitis dira+at dengan a,y,lo&ir untuk herpes&irus hepatitis dan prednisone serta a$athioprine untuk autoimmune hepatitis -&erdosis a,etaminophen dira+at dengan hepatoto6i, drugs (ie, N% a,etyl,ysteine) 'urgi,al Bare" -rthotopi, li&er transplantation merupakan ,ara yang efektif untuk pera+atan !H! Pertimbangan transplantasi segera ketika international normali$ed ratio (INI) men,apai 9, terutama pada anaka ke,il Pendekatan terbaru dengan li&er%assist de&i,es, seperti matri,es of ,ultured hepato,ytes, untuk pasien !H! sampai hepati, regeneration ter*adi atau terdapat donir transplantasi hati Pada keadaan ga+at, segment li&er transplant atau li&ing related

donor transplant dilaksanakan untuk menghindari anak dengan !H! dari bahaya rapidly progressi&e li&er ne,rosis Pendekatan ino&atif, seperti au6iliary hepati, transplantation, 6enograft, e6tra,orporeal human li&er, dan artifi,ial li&er support de&i,es, *uga untuk keadaan ga+at Diet" Pasien dengan kalori tinggi, karbohidrat tinggi dan lemak berlebih ;otal parenteral nutrition (;PN) diperlukan untuk

men,ukupi nutrisi, terutama bila nutrisi parenteral tidak dapat dilakukan #onitoring glukosa dan menghindari &olume o&erload Prognosis Prognosis *auh lebih buruk daripada gagal hati kronika, tetapi lesi hati mungkin re&ersibel dan biasanya yang bertahan hidup lesi sembuh sempurna Hal ini membuat pera+atan intensif dan sokongan hati sementara amat penting .agal hati fulminan sering pula dikaitkan dengan angka kematian yang tinggi, dimana lebih dari setengah *umlah pasien yang menderita gagal hati fulminan meninggal apabila tidak segera dilakukan transplantasi hati Usia lebih dari 01 tahun dan adanya penyakit lain bersamaan memperburuk prognosis Hasilnya terbaik dalam anak%anak 7ika pen,etus apapun dapat dikenali, maka prognosisnya lebih baik Prognosis tergantung atas sebab gagal hati fulminan 7ika pasien tingkat 0 dan yang lebih buruk dipertimbangkan, maka yang 912 yang dengan &irus A, /32 dengan &irus B, /12 dengan non%A, non%B, serta 32 dengan penyakit yang berhubungan dengan obat akan bertahan hidup Prognosis terbaik untuk kelompok kelebihan dosis asetaminofen Prognosis dapat dihubungkan ke +aktu antara mulainya penyakit dan koma Hasilnya buruk *ika ini kurang dari tiga minggu Dengan peningkatan lama koma, maka kesempatan pemulihan men*adi kurang 7ika pemulihan mengikuti per*alanan kurang dari empat minggu, maka normalitas klinik akhirnya dapat diharapkan Prognosis tergantung atas kapasitas hati untuk beregenerasi Sang bertahan hidup tidak menderita sirosis

Iigiditas deserebrasi, dengan kehilangan reflek okulo%&estibularis dan gagal pernafasan merupakan gambaran yang didapatkan *ika mereka bertahan hidup dengan sisa lesi ,orte6 ,erebri dan batang otak Perdarahan menghalangi biopsi hati ;etapi *ika penting, ia bisa dilakukan dengan *alur trans*ugularis Histologi menun*ukkan bah+a luas nekrosis sel hati dan nekrosis konfluens interlobularis kritis dalam menentukan hasilnya ;idak ada gambaran histologi tunggal yang memungkinkan ramalan tertentu 'ebab kematian adalah perdarahan, gagal pernapasan dan sirkulasi, edema ,erebrum, gagal gin*al, infeksi, hipoglikemia, dan pankreatitis Pencegahan .agal hati fulminan merupakan sindrom yang menyebabkan kerusakan multi organ -leh karena itu perlu dilakukan metode%metode pen,egahan untuk menghindari ter*adinya oedem ,erebri, hepatik ensefalopati, dan gagal gin*al Dapat dilakukan monitoring tekanan intrakranial plasma ;erapi suportif hepar dengan menggunakan por,rine hepato,ytes atau hepatoma ,ell lines telah terbukti memperbaiki koagulopati dan mengurangi ensefalopati baik pada de+asa dan anak%anak Penggunaan obat seperti para,etamol, sodium &alproat, dan obat anti kon&ulsi dapat merupakan suatu penyebab ter*adinya kerusakan hati fulminan pada anak% anak ;oksisitas dapat ter*adi apabila menggunakan dosis parasetamol lebih dari /31mgGkg berat badan Proses kerusakan hati dapat ter*adi 5%9 hari setelah mengonsumsi obat dengan dosis berlebih, yang ditandai dengan ter*adinya metabolik asidosis dan gagal gin*al menggunakan elektroda intrakranial, dan *uga mempertahankan &olume sirkulasi dengan koloid atau dengan fresh fro$en

BAB III PENU;UP 0/ 8esimpulan .agal hati fulminan atau gagal hati akut dapat didefinisikan sebagai sindroma klinik akibat nekrosis masif sel hati atau gangguan fungsi hati se,ara mendadak dan parah 'ering disertai komplikasi ensefalopati dalam / atau beberapa minggu setelah mun,ulnya ge*ala pertama kelainan hepar atau timbulnya ikterus Insiden hampir 012 ter*adi pada anak%anak di ba+ah /3 tahun dan komplikasi 412 ter*adi udem ,erebral 8omplikasi yang ditimbulkan antara lain seperti infeksi, udem ,erebral, koagulopati, perdarahan saluran pen,ernaan, elektrolit imbalan,e, disfungsi gin*al dengan gagal gin*al, gangguan respirasi dan kardio&askuler, kematian, sepsis, syok dan post ne,roti, ,irrhosis

#("'() P*+'(&( Doering B B , 7osephson B D , Braddo,k H N , Lollar P , 5115, Factor VIII expression in azoxymethane-induced murine fulminant hepatic failure, http"GG+++ blood*ournal orgG,giG,ontentGfullG/11G/G/90, 5 Desember 51/0 Isselba,her, dkk 5111 Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi /0 <ol 9 7akarta E.B 7ones E A , =eissenborn 8 , /DD?, Neurology and the liver, http"GG*nnp bm**ournals ,omG,giG,ontentGfullGH0G0G5?DT;op5 Desember 51/0 8elly D A , cute !iver Failure http"GG+++ md u,l a, beGpedihepaGAL! htm Longmore, #urray dkk 51/1 "xford Hand#ook "f $linical %edicine Edition 4 -6ford Uni&ersity Press Na$er H , 5119, Fulminant hepatic failure, http"GG+++ emedi,ine ,omGPEDGtopi,414 htm, 5 Desember 51/0 Put$, I dkk 511H E.B 'herlo,k ' , Dooley 7 /DD0 Diseases of the !iver and 'iliary &ystem Dth edition U'A" Bla,k+ell ',ientifi, Publi,ations P /15%//0 tlas natomi %anusia &o#otta edisi 55 *ilid 5 7akarta