PENDAHULUAN
Masalah kesehatan dari penyakit pada tonsil dan adenoid termasuk penyakit yang paling
banyak ditemukan pada populasi umum. Keluhan seperti nyeri tenggorokan, infeksi
saluran pernapasan bagian atas yang sering disertai dengan masalah pada telinga, adalah
jumlah terbesar dari pasien yang datang berkunjung ke pelayanan kesehatan terutama
anak-anak.(1)
Infeksi saluran pernafasan atas pada anak-anak merupakan hal yang paling sering
dijumpai oleh dokter umum.(2) Keluhan-keluhan infeksi saluran pernafasan atas, sakit
tenggorok dan penyakit-penyakit telinga dapat disebabkan oleh karena gangguan dari
tonsil dan adenoid. Cincin Waldeyer yang tersusun dari jaringan limfoid berperan
sebagai daya pertahanan lokal dan surveilen imun.(3) Seperti halnya jaringan limfoid
lain, jaringan limfoid pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi pada masa kanak-kanak.
Pada umur 5 tahun, anak mulai sekolah dan menjadi lebih terbuka kesempatan untuk
mendapat infeksi dari anak yang lain.(2)
Lokasi tonsil pada saluran pernafasan dan pencernaan menyebabkan ia tidak jarang
terkena infeksi/menjadi sarang (fokal) infeksi, serta bisa juga membesar dan
mengganggu proses menelan/pernafasan(4), sehingga tonsilitis kronis tanpa diragukan
merupakan penyakit yang paling sering dari semua penyakit tenggorokan yang
berulang.(5)
Radang kronis yang terjadi pada tonsil ini dapat menimbulkan komplikasikomplikasi baik komplikasi ke daerah sekitar atau pun komplikasi jauh.(6) Pengobatan
pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil.(5)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tonsil
Tonsil merupakan suatu akumulasi dari limfonoduli permanen yang letaknya di bawah
epitel yang telah terorganisir sebagai suatu organ.(7) Pada tonsil terdapat epitel
permukaan yang ditunjang oleh jaringan ikat retikuler dan kapsel jaringan ikat serta
kriptus di dalamnya.(7,8)
Berdasarkan lokasinya, tonsil dibagi menjadi :(7)
1. Tonsilla lingualis, terletak pada radix linguae.
2. Tonsilla palatina (tonsil), terletak pada isthmus faucium antara arcus
glossopalatinus dsan arcus glossopharingicus.
3. Tonsilla pharingica (adenoid), terletak pada dinding dorsal dari nasofaring.
4. Tonsilla tubaria, terletak pada bagian lateral nasofaring di sekitar ostium tuba
auditiva.
5. Plaques dari Peyer (tonsil perut), terletak pada ileum.
Dari kelima macam tonsil tersebut, tonsilla lingualis, tonsilla palatina, tonsilla
pharingica dan tonsilla tubaria membentuk cincin jaringan limfe pada pintu masuk
saluran nafas dan saluran pencernaan. Cincin ini dikenal dengan nama cincin Waldeyer.
(2,7,8)
Kumpulan jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan
makanan. Jaringan limfe pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa
kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5 tahun, dan kemudian
menjadi atrofi pada masa pubertas.(2,9)
Jaringan limfoid pada Cincin Waldeyer berperan penting pada awal kehidupan, yaitu
sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan dengan agen dari luar
(makan, minum, bernafas), dan sebagai surveilen imun. Fungsi ini didukung secara
anatomis dimana di daerah faring terjadi tikungan jalannya material yang melewatinya
disamping itu bentuknya tidak datar, sehingga terjadi turbulensi khususnya udara
pernafasan. Dengan demikian kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses
fisiologis tersebut pada permukaan penyusun cincin Waldeyer itu semakin besar.(3)
Palatum molle
Uvula
Arkus Anterior
Arkus Posterior
Tonsil
2.1.3 Vaskularisasi
Arteri terutama masuk melalui polus caudalis, tapi juga bisa melalui polus cranialis.
Melalui polus caudalis : rr. tonsillaris a. dorsalis linguae, a. palatina ascendens dan a.
facialis. Melalui polus cranialis : rr. tonsillaris a. pharyngica ascendens dan a. palatina
minor. Semua cabang-cabang tersebut merupakan cabang dari a. carotis eksterna.
Darah venous dari tonsil terutama dibawa oleh r. tonsillaris v. lingualis dan di sekitar
kapsula tonsillaris membentuk pleksus venosus yang mempunyai hubungan dengan
pleksus pharyngealis. Vena paratonsillaris dari palatum mole menuju ke bawah lewat
pada bagian atas tonsillar bed untuk menuangkan isinya ke dalam pleksus pharyngealis.
Cairan limfe dituangkan ke lnn. submaxillaris, lnn. cervicalis superficialis dan
sebagian besar ke lnn. cervicalis profundus superior terutama pada limfonodi yang
terdapat di dorsal angulus mandibular (lnn. tonsillaris). Nodus paling penting pada
kelompok ini adalah nodus jugulodigastricus yang terletak di bawah dan belakang
angulus mandibulae.(4,9,11)
2.1.4 Innervasi
Innervasi terutama dilayani oleh n. IX (glossopharyngeus) dan juga oleh n. palatina
minor (cabang ganglion sphenopalatina). Pemotongan pada n. IX menyebabkan
anestesia pada semua bagian tonsil (Dandy).(4,11)
2.1.5 Imunologi
Tonsil merupakan organ yang unik karena keterlibatannya dalam pembentukan imunitas
lokal dan pertahanan imunitas tubuh. Limfosit B berproliferasi di germinal center.
Imunoglobulin (Ig G, A, M, D), komponen komplemen, interferon, lisosim dan sitokin
berakumulasi di jaringan tonsillar. Infeksi bakterial kronis pada tonsil akan
menyebabkan terjadinya antibodi lokal, perubahan rasio sel B dan sel T. (10,11)
Efek dari adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih
diperdebatkan. Pernah dilaporkan adanya penurunan produksi Imunoglobulin A
nasofaring terhadap vaksin polio setelah adenoidektomi atau adanya peningkatan kasusu
Hodgkins limfoma. (1) Namun bagaimanapun peran tonsil masih tetap kontroversial dan
sekarang ini belum terbukti adanya efek imunologis dari tonsilektomi.(10,11)
2.2 Tonsilitis Kronis
2.2.1 Definisi
Keradangan kronis yang mengenai seluruh jaringan tonsil yang pada umumnya sering
didahului oleh suatu keradangan di bagian tubuh lain, seperti misal sinusitis, rhinitis,
infeksi umum seperti morbili, dan sebagainya.(12)
Tonsilis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara serangan tidak jarang
tonsil tampak sehat. Tapi tidak jarang keadaan tonsil diluar serangan membesar disertai
dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan bila tonsil ditekan keluar
detritus.(13)
2.2.2 Etiologi
Etiologi berdasarkan Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari Commission on
Acute Respiration Disease yang bekerja sama dengan Surgeon General of the Army,
dimana dari 169 kasus didapatkan :
-
Ada pula yang menyebutkan etiologi terjadinya tonsilitis sebagai berikut :(10)
1. Streptokokus hemolitikus Grup A
2. Hemofilus influensa
3. Streptokokus pneumonia
4. Stafilokokus (dengan dehidrasi, antibiotika)
5. Tuberkulosis (pada immunocompromise)
2.2.3 Faktor Predisposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.2.4 Patologi
Proses keradangan dimulai pada satu atau kebih kripte tonsil. Karena proses radang
berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses
penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh jaringan parut. Jaringan ini akan
mengerut sehingga kripte akan melebar. Secara klinis kripte ini akan tampak diisi oleh
detritus (epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte
berupa eksudat berwarna kekuning-kuningan). Proses ini meluas hingga menembus
kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar fossa tonsillaris. Pada
anak, proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar submandibula.(6,12,14)
2.2.5 Manifestasi Klinis
Pasien mengeluh ada penghalang/mengganjal di tenggorokan, tenggorokan
terasa kering dan pernafasan berbau. Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan
permukaan yang tidak rata, kriptus membesar, dan kriptus berisi detritus.8
Gejala tonsillitis kronis dibagi menjadi : 1.) gejala lokal, yang bervariasi dari
rasa tidak enak di tenggorok, sakit tenggorok, sulit sampai sakit menelan, 2.) gejala
sistemik, rasa tidak enak badan atau malaise, nyeri kepala, demam subfebris, nyeri otot
dan persendian, 3.) gejala klinis tonsil dengan debris di kriptenya (tonsillitis folikularis
kronis), udema atau hipertrofi tonsil (tonsillitis parenkimatosa kronis), tonsil fibrotic
dan kecil (tonsillitis fibrotic kronis), plika tonsilaris anterior hiperemis dan
pembengkakan kelenjar limfe regional.8
Tonsilitis Akut
Hiperemis
Tonsilitis Kronis
Eksaserbasi akut
dan Hiperemis dan edema
edema
Tonsilitis Kronis
Memebesar/
mengecil
Kripte melebar
Kripte melebar
Detritus (+ / -)
Detritus (+)
Detritus (+)
Perlengketan (-)
Perlengketan (+)
Perlengketan (+)
Antibiotika,
Sembuhkan
radangnya,
Jika Bila
analgetika,
obat kumur
minggu
mengganggu
Tonsilektomi
TO
T1
T2
T3
T4
Pada anak, tonsil yang hipertrofi dapat terjadi obstruksi saluran nafas atas yang
dapat menyebabkan hipoventilasi alveoli yang selanjutnya dapat terjadi hiperkapnia dan
dapat menyebabkan kor polmunale. Obstruksi yang berat menyebabkan apnea waktu
tidur, gejala yang paling umum adalah mendengkur yang dapat diketahui dalam
anamnesis. 6
3. Pemeriksaan Penunjang
8
Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil. Biakan
swab sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan
yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus, Streptokokus viridans,
Stafilokokus, Pneumokokus.(12,14)
2.2.7 Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah:
1. Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan pseudomembran yang
menutupi tonsil (tonsilitis membranosa)
a. Tonsilitis difteri
Disebabkan oleh kuman Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang
yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada
titer antitoksin dalam darah. Titer antitoksin sebesar 0,03 sat/cc darah
dapat dianggap cukup memberikan dasar imunitas. Gejalanya terbagi
menjadi 3 golongan besar, umum, lokal dan gejala akibat eksotoksin.
Gejala umum sama seperti gejala infeksi lain, yaitu demam subfebris,
nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat dan keluhan
nyeri menelan. Gejala lokal yang tampak berupa tonsil membengkak
ditutupi bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan
membentuk pseudomembran yang melekat erat pada dasarnya sehingga
bila diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat eksotoksin dapat
menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung dapat
terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf kranial dapat
menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan pada
ginjal dapat menimbulkan albuminuria.
b. Angina Plaut Vincent (Stomatitis ulseromembranosa)
Gejala yang timbul adalah demam tinggi (39C), nyeri di mulut, gigi dan
kepala, sakit tenggorok, badan lemah, gusi mudah berdarah dan
hipersalivasi. Pada pemeriksaan tampak membran putih keabuan di
tonsil, uvula, dinding faring, gusi dan prosesus alveolaris. Mukosa mulut
dan faring hiperemis. Mulut berbau
submandibula membesar.
c. Mononukleosis Infeksiosa
Terjadi tonsilofaringitis ulseromembranosa bilateral. Membran semu
yang menutup ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan, terdapat
pembesaran kelenjar limfe leher, ketiak dan regio inguinal. Gambaran
darah khas, yaitu terdapat leukosit mononukleosis dalam jumlah besar.
Tanda khas yang lain adalah kesanggupan serum pasien untuk
beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (Reaksi Paul Bunnel).
2. Penyakit kronik faring granulomatus
a. Faringitis tuberkulosa
Merupakan proses sekunder dari TBC paru. Keadaan umum pasien buruk
karena anoreksi dan odinofagi. Pasien mengeluh nyeri hebat di
tenggorok, nyeri di telinga (otalgia) dan pembesaran kelenjar limfa leher.
b. Faringitis luetika
Gambaran klinis tergantung dari stadium penyakit primer, sekunder atau
tersier. Pada penyakit ini dapat terjadi ulserasi superfisial yang sembuh
disertai pembentukan jaringan ikat. Sekuele dari gumma bisa
mengakibatkan perforasi palatum mole dan pilar tonsil.
c. Lepra
Penyakit ini dapat menimbulkan nodul atau ulserasi pada faring
kemudian menyembuh dan disertai dengan kehilangan jaringan yang luas
dan timbulnya jaringan ikat.
d. Aktinomikosis faring
Terjadi akibat pembengkakan mukosa yang tidak luas, tidak nyeri, bisa
mengalami
ulseasi
dan
proses
supuratif.
Blastomikosis
dapat
10
2.2.8 Komplikasi
Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke daerah sekitar
atau secara hematogen/limfogen ke organ yang jauh dari tonsil.(6,13,14,15)
1. Komplikasi sekitar tonsil
a. Peritonsilitis
Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus
dan abses.
b. Abses Peritonsilar (Quinsy)
Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber
infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi,
menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.
c. Abses Parafaringeal
Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah
bening/pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus
paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, mastoid dan os petrosus.
d. Abses retrofaring
Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi
pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih
berisi kelenjar limfe.
e. Krista Tonsil
Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan
fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa tonjolan pada tonsil berwarna
putih/berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel.
f. Tonsilolith (kalkulus dari tonsil)
Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan
tonsil membentuk bahan keras seperti kapur.
2. Komplikasi ke organ jauh
a. Demam rematik dan penyakit jantung rematik
b. Glomerulonefritis
c. Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis
d. Psoriasis, eritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura
e. Artritis dan fibrositis
11
2.2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil.
Tindakan ini dilakukan pada kasus-kasus dimana penatalaksanaan medis atau yang
konservatif gagal untuk meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk
pemberian penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha untuk
membersihkan kripta tonsillaris dengan alat irigasi gigi/oral. Ukuran jaringan tonsil
tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis/berulang.(5)
Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh Celsus
dalam De Medicina (10 Masehi), tindakan ini juga merupakan tindakan pembedahan
yang pertama kali didokumentasikan oleh Lague dari Rheims (1757).(10)
Indikasi untuk dilakukan tonsilektomi yaitu (1)
Obstruksi :
- Hiperplasia tonsil dengan obstruksi.
- Sleep apnea atau gangguan tidur.
- Kegagalan untuk bernafas.
- Corpulmonale.
- Gangguan menelan.
- Gangguan bicara.
- Kelainan orofacial / dental yang menyebabkan jalan nafas sempit.
Infeksi
- Tonsilitis kronika / sering berulang.
- Tonsilitis dengan :
+ Absces peritonsilar.
+ Absces kelenjar limfe leher.
+ Obstruksi Akut jalan nafas.
+ Penyakit gangguan klep jantung.
- Tonsilitis yang persisten dengan :
+ Sakit tenggorok yang persisten.
- Tonsilolithiasis Carrier Streptococcus yang tidak respon terhadap terapi.
- Otitis Media Kronika yang berulang.
12
13
Palatoschizis
b.
c.
Poliomyelitis epidemica
d.
2. Kontraindikasi absolut
a.
b.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Brodsky, L & Poje, C (2001). Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy.
Dalam : Bailey, BJ. Head & Neck Surgery Otolaryngology, Vol 1, third ed.
Lippincott Milliams & Wilkins.
2. Pracy, R. et al (1974) Pelajaran Ringkas THT, penerbit PT Gramedia Pustaka
Utama, Jakarta.
3. Sudana, W., Indikasi Tonsiloadenoidektomi, Lab/UPF THT FK UNUD RSUP,
Denpasar.
4. Karmaya, N.M.; Sana, I.G.N.P. & Sukardi, E. (1979), Tonsilla Palatina, Anatomi,
Pertumbuhan dan Perkembangannya, dalam : Masna, P.W. (ed) Tonsilla Palatina
dan Permasalahannya, FK UNUD, Denpasar
5. Adams, G.L. (1997), Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring,dalam Harjanto,
E. dkk (ed) Boies Buku Ajar Penyakit THT, edisi ke6, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
6. Rusmarjono & Soepardi, E.A. (2001), Penyakit Serta Kelainan Faring dan Tonsil,
dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI,
Jakarta.
7. Rusmarjono & Kartosoediro, S. (2001), Odinofagi, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta
8. Snell, R.S. (1991) Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, bagian 3, edisi 3,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
9. Masna, P.W., Tonsilitis, Tonsilektomi dan Adenoidektomi, Lab/UPF THT FK
UNUD RSUP, Denpasar
10.
Masna, P.W. (1992) Tonsilitis Kronis, dalam Pedoman Diagnosa dan terapi
Ilmu Penyakit THT RSUP Denpasar, Lab/UPF THT FK UNUD RSUP, Denpasar.
11.
12.
15