ANEMIA

Oleh : Sin Hariyanto B ,dr

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakulta !edokteran "ni#er ita Pad$ad$aran %S Per$an Dr Ha an Sadikin Bandung

ANEMIA

Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana terdapat konsentrasi hemoglobin ( Hb ) < 14 g / dL atau hematokrit ( Ht ) < 42 % pada laki-laki de asa ! Hb < 12 g /dL atau Ht < "# % pada anita de asa$Hal ini men%ebabkan penurunan kapasitas darah dalam memba a oksigen$&ada orang %ang tinggal di tempat tinggi memiliki kadar Hb %ang lebih tinggi disbanding dengan %ang tinggal pada tempat %ang lebih rendah$ &ANDA DAN 'E(A)A ANEMIA &resentasi klinis pasien anemia tergantung pada pen%akit %ang mendasarin%a ! keparahan serta kronisitasn%a$'ebagian besar tanda dan ge(ala anemia me akili pen%esuaian kardio)askular dan )entilasi %ang mengkompensasi penurunan massa sel darah merah$ *ika anemia timbul dengan +epat mungkin tidak +ukup aktu untuk berlangsungn%a pen%esuaian kompensasi ! sehingga ge(ala akan terlihat lebih (elas daripada anemia %ang timbul se+ara tersamar$Lebih lan(ut ! keluhan pasien tergantung pada adan%a pen%akit )as+ular setempat misaln%a angina pe+toris ! kaludikasio intermitten atau iskemia serebral$ ,rang dengan anemia ringan sering tidak memberi keluhan atau ge(ala$-ereka mungkin menegeluh kelelahan ! dispnea dan palpitasi setelah latihan (asmani$&asien anemi+ berat sering memberi ge(ala pada istirahat dan tidak mampu mengatasi latihan (asmani$*ika konsentrasi Hb < # g /dL ! +urah (antung meningkat disertai peningkatan den%ut (antung dan )olume sekun+up$.eadaan hiperdinamik ini akan dirasakan oleh pasien dengan keluhan berupa palpitasi atau den%ut %ang keras ! (ika +adangan miokardn%a berkurang maka akan timbul keluhan gagal (antung$ /e(ala anemia %ang berat akan meluas ke berbagai s%stem organ lainn%a$&asien mengeluh pusing ! n%eri kepala ! sinkop ! tinitus atau )ertigo$.eban%akan pasien gelisah dan sulit tidur atau berkonsentrasi$.arena aliran darah ke kulit menurun ! pasien men(adi peka sekali terhadap udara dingin$/e(al gastrointestinal seperti anore0ia ! gangguan pen+ernaan ! mual dan perubahan pola defekasi dikaitkan dengan terpintasn%a darah dari (aringan splanknikum$&erempuan sering mengalami menstrusi tidak teratur ! baik amenore maupun perdarahan %ang sering$Laki-laki mengeluh impoten atau kehilangan libido$ &emuan *i i + &u+at adalah temuan fisik %ang sering ditemukan$-eskipun demikian tanda ini sangat dipengaruhi oleh fa+tor-fa+tor lain seperti arna ! ketebalan dan tekstur kulit$&aling baik di+ari pada telapak tangan atau (aringan nonkutan seperti membran mukosa mulut ! bantalan kuku dan kon(ungti)a palpebra$ Ada dua fa+tor %ang men(adi pendukung timbuln%a pu+at pada pasien anemia %aitu penurunan konsentrasi hemoglobin dan dipintaskann%a darah dari kulit dan (aringan perifer lainn%a ke organ-organ )ital$ 1emuan fisis lainn%a adalah takikardia ! tekanan nadi %ang lebar ! dan prekordium hiperdinamik$2ising (antung e(eksi sistolik sering terdengar terutama pada daerah pulmonal$3isamping itu )enous hum dapat ditemukan pada pembuluh darah leher$&ada

pasien anemia hemolitik sering terdapat ikterus ! splenomegali dan kadang-kadang terdapat ulserasi superfi+ial pada pergelangan kaki$ PENDE!A&AN PADA PASIEN ANEMIA 3alam keadaan %ang luar biasa ! nilai darah tidak se+ara akurat men+erminkan perubahan massa sel darah merah$4ontohn%a ! kadar Hb dan Ht %ang meningkat-palsu ter(adi pada pasien %ang mengalami penurunan )olume plasma akibat perdarahan ! luka bakar ! diuresis %ang ban%ak atau dehidrasi berat lainn%a$'ebalikn%a nilai darah %ang rendah-palsu terdapat pada pasien %ang )olume plasman%a bertambah seperti pada kehamilan atau gagal (antung kongestif$ 'eperti dalam tabel 56-1 ! mula-mula klinisi harus menan%akan apakah anemia tersebut diakibatkan oleh suatu penurunan produksi sel-sel darah ! akibat destruksi %ang berlebihan atau akibat kehilangan darah$&emeriksaan darah samar dalam tin(a sangat diperlukan pada semua pasien %ang anemi+$

INDE!S SE) DA% AH ME%AH -47 ( fL ) 8 Ht ( L / L ) (924 / uL) 0 1: ;<

-4H4 ( g / dL ) 8 Hb (g/dL ) Ht ( L /L ) -4H ( pg ) 8 Hb ( g/dL ) (924 / uL)0 1:-#

&ada tabel 56-2 tampak -47 terutama bermanfaat dalam menggolongkan anemia berdasarkan penurunan produksi sel darah merah$Anemia mikrositik dengan nilai -47 %ang rendah sebalikn%a pada anemia makrositik nilai -47 akan meningkat$1idak sama dengan anemia karena produksi %ang rendah ! pada anemia hemolitik akan didapatkan anemia %ang normositik atau agak makrositik akibat dominasi sel darah muda %ang agak besar ukurann%a$&erke+ualian adalah bentuk berat thalassemia dengan sel darah merah mikrositik %ang disertai hemolisis %ang mudah ter(adi$

HI&"N' %E&I!")OSI& 9etikulosit adalah ungkapan berupa pelepasan se(umlah sel darah merah muda %ang meningkat dari sum-sum tulang$Angka produksi sel darah merah dapat dihitung se+ara lebih kuantitatif dengan menentukan indeks retikulosit dengan menggunakan rumus sebagai berikut = >ndeks retikulosit 8 % retikulosit 0 Ht pasien Ht normal &engukuran ini gagal mempertimbangkan pen%ebaran retikulosit antara sum-sum tulang dan darah perifer$*ika sum-sum tulang sangat terangsang ! retikulosit sum-sum tulang masuk sirkulasi se+ara premature ! pada sediaan apus akan tampak retikulosit %ang lebig besar dan ber arna ungu %ang disebut polikromatofilia$?ntuk itu diperlukan fa+tor koreksi antara 1!5 ; " tergantung dera(at keparahan anemia dan dera(at stimulasi eritropoeitin$ .egagalan menghasilkan sel darah merah din%atakan dengan (umlah retikulosit %ang amat rendah$'ebalikn%a ! peningkatan n%ata retikulosit menun(ukkan adan%a hemolisis$&erke+ualian adalah ( 1 ) reaksi retikulosit %ang mudah ter(adi pada pasien perdarahan ( 2 ) retikulositosis pada pasien %ang sembuh dari gangguan hematopoeisis ( misaln%a pasien anemia pernisiosa %ang mendapat suntikan )itamin 2 12 seminggu sebelumn%a ) ! dan ( " ) peningkatan (umlah retikulosit pada anemia mieloftisik %ang disebabkan oleh perubahan stroma sum-sum tulang akibat tumor ! fibrosis ! atau garnulomata$ PEME%I!SAAN AP"SAN DA%AH &ada pemeriksaan ini akan didapatkan kelainan bentuk sel darah merah berupa kelainan dalam berbagai ma+am ukurann%a (anisositosis) atau bentukn%a (poikilositosis)$&oikilositosis menun(ukkan adan%a defek pada maturasi pre+ursor sel

darah merah di dalam sum-sum tulang atau adan%a fragmentasi sel darah merah di dalam sirkulasi$Adan%a sel darah merah %ang berinti ! Ho ell-*ol% bodies ! target sel ! si+kle sel dan bentuk lainn%a akan memberikan petun(uk ke suatu pen%akit tertentu$ PEME%I!SAAN S"M,S"M &")AN' &enderita dengan anemia hipoproliferati)e dan inde0 produksi retikulosit < 2 akan memperlihatkan ratio @// 1=2 atau 1="$'ebalikn%a pada anemia hemolitik dan indeks retikulosit A " akan memperlihatkan ratio paling sedikit 1=1$3engan pe arnaan tertentu +adangan besi dalam sum-sum tulang %aitu ferritin atau hemosiderin dapat diketahui$'ideroblast ! granul ferritin ke+il di dalam sel ! normal ditemukan seban%ak 1:2: % dalam eritroblast$ DEFINISI DAN !)ASIFI!ASI ANEMIA !la i*ika i A-al Anemia Ada " kelas utama anemia = (1) defek produksi sum-sum tulang (hipoproliferati)e) (2) defek maturasi eritrosit (inefekti)e eritropoeisis) dan (") memendekn%a usia eritrosit (perdarahan/hemolisis)$Anemia hipoproliferati)e ditandai dengan inde0 retikulosit %ang rendah dengan sedikit atau tanpa perubahan morfologi eritrosit (anemia normokrom normositik)$/angguan maturasi ditandai dengan peningkatan inde0 retikulosit dan disertai dengan makrositik atau mikrositik$Anemia hemolitik ditandai dengan peningkatan inde0 retikulosit paling sedikit " kali normal ! dikarenakan +ukupn%a besi untuk sintesis Hb$&ada anemia hemoragik ! peningkatan inde0 retikulosit tidak lebih dari 2!5 kali oleh karena tidak +ukupn%a besi %ang tersedia$ >nde0 produksi retikulosit A2 menun(ukkan anemia hemolitik sedangkan inde0 <2 menun(ukkan anemia hipoproliferati)e atau gangguan maturasi$&ada anemia hipoproliferati)e inde0 eritrosit normal sedangkan pada gangguan maturasi akan didapatkan bentuk eritrosit %ang biBarre$ Anemia Hi.o.roli*erati#e 'ebagian besar disebabkan oleh anemia defisiensi besi %ang ringan ;sedang atau pen%akit inflamasi$'ebagian lagi akibat kerusakan sum-sum tulang atau stimulasi @&, %ang tidak adekuat seperti %ang terdpat pada gagal gin(al atau hipotiroidism$&ada umumn%a ditandai dengan eritrosit %ang normositik dan normokrom$1est laboratorium %ang diperlukan %aitu pemeriksaan serum iron ! 1>24 ! fungsi gin(al dan tiroid ! biops% sum-sum tulang dan pe arnaan besi pada sum-sum tulang$ Anemia !arena 'angguan Matura i &ada keadaan ini akan terdapat inde0 produksi retikulosit %ang rendah ! inde0 eritrosit %ang abnormal berupa makro/mikrositosis$/angguan maturasi dibagi men(adi 2 kategaori %akni = gangguan maturasi inti %ang ditandai dengan adan%a makrositosis dan perkembangan sum-sum tulang %ang abnormal dan gangguan maturasi sitoplasma %ang ditandai dengan mikrositosis dan hipokrom$ /angguan maturasi inti disebabkan oleh karena defisiensi )itamin 212 atau asam folat ! oleh karena obat atau suatu keadaan m%elod%splasia$/angguan maturasi

sitoplasma disebabkan oleh karena defisiensi besi %ang berat atau adan%a kelainan pada sintesis globin atau heme$ Anemia Perdarahan / Hemolitik >nde0 produksi retikulosit A8 2!5 kali normal ! adan%a polikromatofilia makrositik merupakan petun(uk utama$>nde0 eritrosit menun(ukkan normositik atau sedikit makrositik$ @)aluasi anemia karena perdarahan biasan%a tidaklah sulit$'ebagian besar masalah %ang ter(adi adalah pada penderita dengan inde0 produksi retikulosit %ang tinggi dengan perdarahan akut %ang tidak (elas sebabn%a$&ada keadaan ini ! setelah masa pen%embuhan selama 2-" minggu akan didapatkan peningkatan kadar Hb dan inde0 produksi retikulosit akan menurun$ &resentasi anemia hemolitik dapat berma+am-ma+am$'ebagian ter(adi se+ara tibatiba ! dengan episode %ang self-limited ! biasan%a merupakan suatu anemia hemolitik autoimun atau pada keadaan dimana terdapat defek pada (alur @mbden--%erhof atau (alur glutation reduktase$&enderita dengan kelainan Hb atau membran eritrosit umumn%a memiliki ri a%at pen%akit %ang lama seperti pada kasus sferositosis ! dimana presetasi klinisn%a bukan merupakan suatu ge(ala anemia akan tetapi merupakan manifestasi suatu krisis aplastik ! batu empedu bilirubin atau splenomegali$ 3iagnosa banding anemia hemolitik akut dengan %ang kronik memerlukan pemeriksaan %ang teliti tentang adan%a ri a%at keluarga ! pola presentasi klinisn%a dan berberapa pemeriksaan laboratorium$2eberapa bentuk anemia hemolitik +ongenital dapat diidentifikasi dari morfologi eritrosit ! hemoglobin elektroforesis atau pemeriksaan enBim eritrosit$/angguan berupa memendekn%a usia eritrosit biasan%a merupakan suatu proses imunologis %ang memerlukan test imunologi dan pemeriksaan titer +old agglutinin$