BAB II

TINJAUAN KASUS
Hari, tanggal

: Senin, 08 Juli 2013

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Bangsal INSKA Melati 2 RSUP Dr. Sardjito

Oleh

: Tari, Sunu, Talitha, Tia

Sumber data

: Keluarga pasien, dokumen, perawat

Metode pengumpulan data

: Observasi, anamnesa, studi dokumen

I.

IDENTITAS KLIEN
No Rekam Medis

: 1-64-17-34

Tanggal masuk RS: 1 Juli 2013

Nama Klien

: An. AD

Nama panggilan

: An. A

Tempat/tgl lahir

: Yogyakarta, 28-05-2013

Umur

: 2 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku

: Jawa

Orang tua/wali

: Orang tua

Nama ayah/ibu/wali

: Ny. D

Pekerjaan ayah/ibu/wali : Ibu Rumah tangga

Pendidikan
Alamat ayah/ibu/wali
II.

: SLTA
: Lempongsari 136 RT 15/27 Sariharjo, Ngaglik, Sleman

KELUHAN UTAMA
Orang tua klien mengeluh anaknya mengalami bengkak di kaki sebelah kiri. Orang tua
juga mengeluh badan anak agak panas.

III.

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

-

Usia 6 hari : Anak terlihat mulai kuning, orang tua terus menjemur anak tiap pagi

Usia 8 hari : Anak control ke PKM untuk imunisasi BCG. Keluha kuning masih
ada, anak dibawa control ke PKM, lalu dirujuk ke RSUD Wirosaban dan dirawat

inap selama 7 hari dan mendapat fototerapi sebanyak 12x. Saat ini bilirubin saat
masuk adalah 16, dan saat keluar adalah 6,3.
-

Tgl 20 Mei 2013 : Anak kontrol ke RSUD Wirosaban. Saat ini keluhan sariawan,
diare sejak tgl 15 Mei (4-5x/hari), terasa hangat (S: 37oC). Lalu oleh dokter diberi
terapi Candistin dan dibekali PCT.

Tgl 23 Mei 2013 : Anak masih diare, kejang dan demam. Lalu dibawa ke PKM
dan dirujuk ke RS Bethesda, dikatakan anak mengalami dehidrasi. Anak diberi
pengobatan diare dan anti kejang (NICU). Dua hari setelahnya, diare dapat
berhenti, namun anak tidak sadarkan diri. Lalu anak dilakukan CT-Scan kepala
dan dikonsulkan ke dokter saraf dan terdiagnosa Ensefalitis. Hasil dari cek darah,
dokter mengatakan terdapat infeksi CMV dan Toxo pada saat dalam kandungan.
Orang tua juga mengatakan Ig G (+) pada saat anak berusia 25 hari.

Tgl 13 Juni 2013 : Anak kontrol ke Bethesda dengan keluhan agak sesak nafas dan
keluar sedikit darah dari mulut (1x).
Tgl 18 Juni 2013 : Anak mengalami panas tinggi 40oC, tidak ada kejang, lalu

periksa ke Bethesda dan opname. Kaki kiri anak bengkak dan dikatakan dokter
bahwa virus menyebar ke kaki.
-

Tgl 24 Juni 2013 : Bengkak di kaki berkurang, namun ada bengkak di punggung
kaki kanan, anak BLPL

Tgl 30 Juni 2013 : Kaki kiri anak mengalami memar dan biru, serta bintik biru di
tangan kanan dan kiri. Anak masih demam. Lalu dibawa ke RS.

IV.

Tgl 1 Juli 2013 : Anak demam (Rujukan dari RS Bethesda)

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a.

Prenatal

Kontrol rutin ke PKM, Hb selalu 9 dan dikatakan anemia, selalu diberi vitamin
penambah darah (usia 1-8 bln dengan Ferossulfat, 8 bln : Maltofer), selalu minum
Asam folat dan susu sejak awal kehamilan. Tidak ada muntah berlebihan. Riwayat
orangtua memlihara kucing dan ibu sering melewati jalan yang terdapat kandang
ayam.
b.

Perinatal dan post natal

INC : Lahir di PKM, ditolong dokter. Lahir spontan, normal, menangis spontan,
gerak aktif, menyusui dalam 1 jam setelah lahir, tidak ada kuning-kuning,
tidak biru-biru. BBL : 3250 g, TBL : 98 cm.
PNC: Kontrol di PKM, dua hari setelah lahir kulit kuning. Anak dijemur setiap
pagi selama 2 jam.
c.

Penyakit yang pernah diderita:

Anak terlihat kuning dan dirawat di RSUD Wirosaban. Anak juga terdapat riwayat
diare dan dirawat di RS Bethesda.

d.

Hospitalisasi/tindakan operasi

Anak pernah dirawat di RSUD Wirosaban dan menjalani fototerapi sebanyak 12x.
Anak juga pernah dirawat di RS Bethesda karena diare.
e.

Injuri/kecelakaan

Anak tidak memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya.

f.

Alergi

Orang tua klien mengatakan anak tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.
g.

Imunisasi

Anak baru mendapat imunisasi BCG saat berumur 8 hari.

V.

RIWAYAT KELUARGA
a.

Sosial ekonomi

Anak tinggal bersama orangtua nya di rumah berlantai ubin, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan cukup, sumber air dari sumur, terdapat septic tank,
jarak septic tank dengan sumur 10 meter. Ayah dan ibu anak belum bekerja.
Biaya sehari-hari didapat dari kakek-nenek anak.
b.

Lingkungan rumah :
Anak tinggal bersama kedua orangtua di rumah kos. Lingkungan rumah klien
cukup bersih.

c.

Penyakit keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit turunan, seperti DM, Hipertensi, kejang, dan
syaraf. Keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit menular.
d.

Genogram

VI.

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format DDST

):
a.

Personal sosial :
Anak sudah bisa tersenyum.

b.

Adaptasi motorik halus :

Anak sudah bisa menggenggam

c.

Bahasa :
Klien baru bsa merengek dan menangis

d.

Motorik kasar :
Anak sudah bisa miring ke kanan maupun ke kiri.

VII.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN SAAT INI

a.

Pemeliharaan kesehatan :
Selama ini orang tua selalu memperhatikan kesehatan anaknya, bila anak sakit
langsung dibawa ke dokter kadang diberi jamu tradisional. Untuk menjaga
kesehatan anaknya, orang tua selalu memperhatikan kebersihan anaknya. Orang
tua mengatakan bingung saat anaknya mengeluh sakit.

b. Nutrisi :
Sejak lahir sampai sekarang, anak hanya minum ASI dan tidak mendapat
tambahan makanan apapun. Menyusui hampir tiap jam sampai anak terlihat puas.
Kualitas dan kuantitas makanan baik.
c.

Cairan :
Kebutuhan cairan klien selama 24 jam adalah 500cc, terpenuhi dari ASI eksklusif.
IWL 304 ml/hari.

d.

Aktivitas :
Klien mengahabiskan waktu di tempat tidur Rumah Sakit dan terlihat sering rewel.

e.

Tidur dan istirahat :

Klien banyak menghabiskan waktu dengan tidur.

f.

Eliminasi :
Setelah lahir, anak b.a.k sebanyak 6-7 kali dan b.a.b sebanyak 5 kali dalam sehari.
Namun dengan bertambahnya umur, b.a.k dan b.a.b mulai normal. Selama di
rumah sakit, klien b.a.b 3 kali sehari dengan feses lembek, tidak terdapat darah dan
lender. Sedangkan b.a.k 6 kali dalam sehari.

g.

Kognitif dan persepsi :

Orang tua belum paham mengenai penyakit yang diderita anaknya. Orang tua
klien sering bertanya tentang penyakit maupun kondisi anaknya.

VIII.

PEMERIKSAAN FISIK :
a.

Keadaaan umum :
-

Tingkat kesadaran : Composmentis

Nadi : 155x/menit ; suhu : 38,4oC ; RR : 40x/menit ; TD: -

Respon nyeri :

BB: 5 kg ; TB : 55 cm ; indek quetelet :

LLA : 15 cm ; LK : 35 cm ; LD : 40 cm

Ukuran ubun-ubun besar : 5x5 cm

b.

Kulit : Memar di kaki kiri. Kulit terlihat kemerahan.

c.

Kepala : Bentuk mesosepal, simetris, fontanel normal

d.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

e.

Telinga : Fungsi pendengaran baik

f.

Hidung : Tidak ada discharge. Klien terpasang kanule binasale O2 1 liter

per menit.

g.

Mulut : Tidak terdapat karies gigi

h.

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat

i.

Dada
Paru :
- Inspeksi

: simetris, tidak terdapat retraksi subcostal dan intracostal.

Perbandingan anteriorposterior dan transversal 1:1, tidak ada lesi,joundice,

ikterik, sikatrik, warna kulit samadengan kulit lain.
-

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal

Perkusi

Auskultasi : terdengar suara vesikuler

: sonor

Jantung :
-

Inspeksi

: tidak ada lesi, ikterik, sikatrik. Warna kulit sama dengan kulit

yang lain.
-

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal

Perkusi

: sonor

Auskultasi : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, tidak murmur, tidak gallop.

j.

Payudara : Tidak ada lesi

k.

Abdomen :
-

Inspeksi

: bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada spidernevi.

Auskultasi : terdengar suara peristaltic usus 15 kali

Perkusi

Abdomen : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa abnormal.

: suara resonan.

l.

Genetalia : ukuran testis : orchidometer I

m.

Ekstremitas
-

Atas

: anggota gerak lengkap tidak ada kelainan. Capillary refill <2 detik.
Kulit bewarna putih. Klien terpasang three way.

Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan. Capillary refill <2 detik.
Kulit bewarna putih. Terpasang veno vick dikaki kiri bawah klien.

IX.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Lab tanggal 1 Juli 2013
PARAMETER

HASIL

Al

12,340

Hb

10,1

g/dl

AT

732

Ribu

69
21,3
5,1
1,9

%
%
%
%

Differential
Neut%
Lymph%
Mono%
Eo%

SATUAN

NILAI NORMAL

50 70
25 40
28
2- 4

Baso%

0,1

Hasil Pemeriksaan Lab Patologi Klinik

Parameter
Albumin
Natrium
Kalium
Kalsium
Chloride

X.

Hasil
4,25
142
4,3
2,22
106

TERAPI/OBAT
- Paracetamol 80mg (PO)
- Dexametasone 4x0,75 mg (iv)
- Cefotaxime 4x250 mg (iv)
- Ampicillin 4x250 mg (iv)

Satuan
3,97 4,94 g/dL
136 145 mmol/L
3,5 5,1 mmol/L
9-11 mg/dl
98 107 mmol/L

01

XI.

ANALISA DATA
Hari, tgl : Senin, 8 Juli 2013
Jam

: 10.30 WIB

No

1.

Data

DO :

Masalah

Penyebab

Pola nafas tidak efektif

a. RR : 40x/menit
b. Nadi : 155x/menit
c. Klien terpasang kanule binasale O2 1
liter per menit.
DS :
Ibu klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit klien ada riwayat sesak
nafas.

2.

DO :

Hipertermi

Penyakit

Resiko tinggi infeksi

Pertahanan tubuh

a. Nadi : 155x/menit
b. Suhu : 38,4oC
c. RR : 40x/menit
d. Kulit teraba hangat
DS :
a. Orang tua juga mengeluh badan anak
agak panas.
b. Orang tua mengatakan anak ada
riwayat kejang.
3.

DO :
a. Nadi : 155x/menit

primer

b. Suhu : 38,4oC

adekuat

c. RR : 40x/menit
d. Klien terpasang three way
e. Al : 12.340/mm3
DS :
Orang tua juga mengeluh badan anak

tidak

agak panas.
4.

DO :

Kurang pengetahuan

Pendidikan ibu klien : SLTA

Kurang

terpapar

informasi

DS :
a. Orang tua belum paham mengenai
penyakit yang diderita anaknya.
b. Orang tua klien sering bertanya
tentang penyakit maupun kondisi
anaknya.

Diagnosa Keperawatan :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan . Yang ditandai dengan :
DO :
a. RR : 40x/menit
b. Nadi : 155x/menit
c. Klien terpasang kanule binasale O2 1 liter per menit.
DS :
Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien ada riwayat sesak nafas.
2.

Hipertermi berhubungan dengan penyakit yang ditandai dengan :

DO :
a. Nadi : 155x/menit
b. Suhu : 38,4oC
c. RR : 40x/menit

d. Kulit teraba hangat

DS :
c. Orang tua juga mengeluh badan anak agak panas.
d. Orang tua mengatakan anak ada riwayat kejang.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat yang
ditandai dengan :
DO :
a. Nadi : 155x/menit
b. Suhu : 38,4oC
c. RR : 40x/menit
d. Klien terpasang three way
e. Al : 12.340/mm3
DS :
Orang tua juga mengeluh badan anak agak panas.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpapar informasi yang ditandai
dengan :
DO :
Pendidikan ibu klien : SLTA
DS :
c. Orang tua belum paham mengenai penyakit yang diderita anaknya.
d. Orang tua klien sering bertanya tentang penyakit maupun kondisi anaknya.

XII.

RENCANA KEPERAWATAN

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

No TANGGAL
Dx

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI