PRESENTASI KASUS

Disusun oleh:

INDRI SULASTRI RATIH PURWASARI VACHROUL RAUZI

ILMU KEDOKTERAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNAYA 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Jam Anak keAlamat : By. Ny Leni Marlina : Perempuan : 07 November 2013 : 09.05 WIB :3 : IDI Rayeuk

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. Leni Marlina Usia : 37 tahun Pekerjaan : IRT Nama Ayah : Nurdin Usia : 43 tahun Pekerjaan : PNS

 Telah lahir bayi perempuan dari nyonya Leni Marlina pada tanggal 07 November 2013, pukul 09:05 WIB secara SC dengan indikasi prev. SC+steril+lilitan tali pusat+post date+letak sungsang, tidak segera menangis, pernafasan spontan (+), mulut dan hidung sudah di slym zeeger. Tali pusat : layu

A. Riwayat Kehamilan Ibu G3 P2 A0 Lama kehamilan : lewat hari (post date). Selama hamil : batuk (+) dan pernah berobat (nama obatnya ibu pasien lupa). B. Riwayat Penyakit Ibu Terdahulu Tidak ada penyakit kronik maupun menular Tidak ada riwayat penyakit alergi

C. Antenatal Care
- Minggu ke-41 kontrol rutin ke dokter spesialis kandungan USG didiagnosa letak lintang+ lilitan tali pusat+lewat hari pada janin. - Second opinion USG diagnosa yang sama dengan dokter sebelumnya anjuran : tidak melakukan terminasi kehamilan.

E. Riwayat Persalinan
Pada anak pertama dan kedua SC Saat lahir kondisi fisik anak ketiga tidak sama seperti anak pertama dan kedua

F. Riwayat Keluarga
Tidak ada

STATUS PRESENT
o Kel.Utama o HR o RR o Temp o PB o BB : Lemah : 88 x/i : 48 x/i : 36,6 C : 40 cm : 3500 gr

PEMERIKSAN FISIK
Kepala : Normochepal, lingkar kepala 33 cm Wajah : Edem Mata : Simetris kanan dan kiri, Cornea bersih, Sclera putih, Anemia (-) Mulut : Maloklusi (-), Sudut mulut simetris Hidung : Bentuk normal, Sekret (-), NCH (-) Telinga : Bentuk simetris, Serumen (-)

 Leher Inspeksi : Tidak simetris, kiri > kanan Palpasi : Trakea midline
Thorak I P P A

PEMERIKSAN FISIK

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Stem fremitus (+) kanan dan kiri : Sulit dilakukan : Vesikuler

PEMERIKSAN FISIK
Abdomen I : Simetris, kembung (+) P : Soepel (+) P : Tympani A : Peristaltik
Genetalia Anus : Bengkak : (+)

PEMERIKSAN FISIK
Ekstremitas Atas : lemah Bawah: lemah

edem
sianosis

pucat

Anus : (+) Kelainan kongenital : (-)

APGAR SCORE
Frekuensi Jantung Usaha bernafas Tonus Otot Refleks Warna Kulit

1 2 1 1 1 1 6

5 2 2 1 1 1 7

MATURITAS NEUROMUSKULAR
Sikap tubuh Tanda selempang Pergelangan tangan Tumit ke kuping Recoil lengan Sudut poplitea 3 4 2 4 3 4 20

MATURITAS FISIK
Kulit Lanugo Permukaan plantar Payudara Mata / telinga Genitalia 3 4 3 3 4 4 21
Total score Minggu Diagnosa : 41 : 40 42 : NCB SMK + Asfiksia Sedang

TERAPI
Gentamicin eye drop 0,3 % 1 tetes Injeksi Neo-K 0,5 cc intramuskular / 1x Oksigen - 1 liter/ menit

FOLLOE UP
07 November 2013 Terapi IVFD Dex 10 % ( 4 gtt/ menit) Inj CEFO 100 mg/12 jam Inj DEXA 0,4 gr/8 jam Amox syr 3x1/3 Puasa Apnoe Sesak Foto thorak dan cek KGD Residu kecoklatan O2 terbuka bayi biru Lobang hidung sebelah kanan seperti ada gumpalan darah Sesak (-) Di beri ASI

08 November 2013

09 November 2013 10 November 2013

FOLLOE UP
11 November 2013 - Spulling NaCl dengan oksigen - Perut gembung - Tuse (+) - NGT terbuka Di rujuk ke banda aceh Saat di banda sekitar 12 jam diRSZA pasien exit

12-13 November 2013

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERIMA KASIH