HEMOROID

A. ANATOMI REKTUM dan ANUS Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfee berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensorik somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan muosa rektum mempunyai persarafan ototnom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem cava melalui cabang vena iliaka. Sistem limfee dari rektum mengalirkan isisnya melalui pembuluh limfee sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelenjar limfee paraaorta melalui kelenjar limfee iliaka interna, sedangkan limfee yang berasal dari kanalis anals mengalir kearah kelenjar inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu kearah umbilicus dan membentuk sudut ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis analis disebut garis anorektum, garis mukokuta, linea pektinata, dan linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan rectal toucher, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari sfingter analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksterna terdiri dari serabut otot lurik.

Pendarahan arteri Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luasdan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan. Pendarahan vena Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menntukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan system kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.

Penyaluran limfe Pembuluh limfe dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelnjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelanjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfeadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini. Persarafan Persarafan rectum terdiri atas system simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsure simpatis pleksus ini menuju kea rah struktus genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rectum atau uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.

B. FISIOLOGI REKTUM dan ANUS Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal adalah untuk menghantarkan massa feses yang terbentuk di tempat yang lebih tinggi dan melakukan hal tersebut dengan cara terkontrol. Rektum dan kanalis anal tidak begitu berperan dalam proses pencernaan, selain hanya dapat menyerap sedikit cairan. Selain itu, sel-sel Goblet mukosa mengeluarkan mucus yang berfungsi sebagai pelicin keluarnya massa feses. Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rectosigmoid junction kira-kira 20cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga member tambahan penghalang masuknya feses ke rektum. Akan tetapi, bila suatu gerakan usus mendorong feses ke arah rektum, secara normal hasrat untuk defekasi akan timbul, yang ditimbulkan oleh reflex kontraksi dari

rektum dan relaksasi dari otot sfingter. Feses tidak keluar secara terus menerus dan sedikit demi sedikit dari anus berkat adanya kontraksi tonik otot sfingter ani interna dan eksterna. Defekasi. Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dari kolon sigmoid kedalam rektum kadang-kadang ditentukan oleh makan, terutama pada bayi. Bila isi sigmoid masuk ke dalam rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan defekasi. Sikap badan sewaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan berarti. Defekasi terjadi akibat refleks peristaltic rektum, dibantu oleh mengedan, dan relaksasi sfingter ani eksternus. Syarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensible untuk sensasi isi rectum dan persarafan sfingter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh. C. Definisi Hemoroid Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Hemoroid dibedakan antara yang intern dan ekstern. Hemoroid intern adalah pleksus v.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid intern ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rectum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka. D. KLASIFIKASI Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat: 1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami distensi ketika defekasi. 2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai. 3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus. 4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal. Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna Hemoroid Interna Derajat I II III IV Berdarah (+) (+) (+) (+) Menonjol (-) (+) (+) Tetap Reposisi (-) Spontan Manual Tidak dapat

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. 1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. E. ETIOLOGI Penyebab pelebaran pleksus hemoroidalis dibagi menjadi 2, yaitu: Hemoroid akibat obstruksi organic pada aliran vena hemoroidalis superior. Contohnya pada sirosis hepatis, thrombus vena porta, tumor intraabdomen (tumor ovarium, tumor rectum). Hemoroid idiopatik tanpa obstruksi organic aliran vena. Faktor-faktor yang mungkin berperan adalah keturunan/herediter (dalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh dan bukan hemoroidnya), anatomi (vena di daerah mesenterium tidak mempunyai katup sehigga darah mudah kembali, menyebabkan meningkatnya tekanan di pleksus hemoroidalis), pekerjaan (orang yang pekerjaannya banyak berdiri karena gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya hemoroid), tekanan intraabdomen yang meningkat secara kronis (misal: mengedan, batuk kronis). F. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis dari hemoroid dapat berupa: 1. Perdarahan pada waktu defekasi. Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu utma hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak mengikuti pola tersebut. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak bercampur feses. Perdarahan dapat menetes tapi dapat juga mengalir deras. Sebab utama perdarahan adalah trauma feses yang keras. Perdarahan yang berulang-ulang menimbulkan anemia. Ciri khas adanya darah segar pada

kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi. 2. Prolaps suatu massa pada waktu defekasi. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Benjolan akan tampak tapi bila diraba akan menghilang. Hal ini dikarenakan pada saat perabaan jari akan menekan vasa sehingga darah vasa akan mengalir., akibatnya benjolan menjadi kempis. Benjolan hanya akan teraba apabila telah terjadi trombus. Benjolan teraba keras. Massa ini mula-mula dapat kembali lagi secara spontan sesudah defekasi, tetapi kemudian harus dimasukkan secara manual, dan akhirnya tidak dapat dimasukkan lagi. Pengeluaran lendir yang dialami oleh beberapa pasien yang menderita hemoroid yang prolaps 3. Nyeri Nyeri hebat hanya terjadi pada hemoroid eksterna dengan trombosis. Nyeri tidak berhubungan dengan hemoroid intern, tetapi bila hemoroid interna nyeri menandakan telah terjadi peradangan. 4. Iritasi dari kulit perianal yang disebabkan lembabnya daerah itu oleh discharge hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar. 5. Gejala-gejala anemi sekunder, dapat berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat. G. DIAGNOSIS Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan: 1. Anamnesa Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan 2. Inspeksi Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu keluhan di region anal yang dapat ditegakkan dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II tidak

terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus, akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, kanan depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang kecil terletak diantara ketiga posisi tersebut. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang bagian lainnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang berwarna keunguan atau merah. 3. Palpasi Hemoroid interna pada stadium awalnya merupakan pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid dapat diraba. PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Rectal toucher (RT) Hemoroid interna stadium awal biasanya tidak teraba dan tidak nyeri. Hemoroid ini dapat teraba bila sudah ada thrombus atau fibrosis. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Thrombosis dan fibrosis bpada perabaan teraba padat dengan dasar lebar. Rectal toucher diperlukan 2. Anuskopi Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata banyaknya benjolan, derajat, letak, besarnya, dan keadaan lain seperti polip, fissura ani, dan tumor ganas harus diperhatikan. 3. Proktosigmoidoskopi Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau keganasan. H. KOMPLIKASI Komplikasi dari hemoroid yang sering adalah perdarahan, thrombosis, dan strangulasi. Hemoroid yang mengalami strangulasi adalah hemoroid yang mengalami prolapsus dimana suplai darah dihalangi oleh sfingter ani. Keadaan

thrombosis dapat menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. I. DIAGNOSIS BANDING Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi pada karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, dan colitis ulserativa. J. TERAPI Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan. Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik. Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghiangkan keluhan. Pada prinsipnya, terapi hemoroid terdiri atas 2 macam, yaitu: 1. Non operatif a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar. Makanan tinggi serat membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. b. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa didalam jaringn areolar yang longgar dibawah hemoroid interna dengan

tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, rekasi hipersensitifitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasihat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II.

c. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barson. Dengan bantuan anuskopi, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling muosa pleksus hemoroidalis terseut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokuta. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauhd ari garis mukokuta. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.

2. Operatif, yaitu hemoroidektomi. Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tida sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu: a) Pengangkatan pleksus dan mukosa b) Pengangkatan pleksus tanpa mukosa Teknik pengangkatan dapat dilakukan dengan 5 metode: 1) Metode Langen-beck (eksisi+jahitan primer longitudinal) Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu memanjang dari rektum. Keuntungannya berapa banyak varisespun dapat diangkat. Bila sayatan ini kemudian dijahit tidak menimbulkan stenosis. Umumnya dengan metoda ini mukosa turut diangkat bersama varises. Kelihatannya lebih kasar, tetapi penyembuhannya lebih baik. Waktu untuk mengerjakan metode ini kira-kira 15 menit. 2) Metode White-head (eksisi+jahitan primer radier) Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol. Keuntungannya setelah varises diangkat, mukosa dikembalikan ketempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan metode ini bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi sempit sekali harus selalu dilakukan dilatasi dengan boogie. Cara lain adalah hemoroid dilepaskan tetapi mukosa

tidak dibuang (eksisi dan ligasi). Dengan demikian bahaya striktur dapa dihindari. 3) Metode Morgan-Milligan Dengan metode ini semua varises diangkat sehingga tidak timbul residif. 4) Metode Ferguso Merupakan modifikasi dari metode Morgan-Milligan, dengan jalan insisi tertutup total atau sebagian dengan jahitan running absorbable. Penarikan kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoridal. Caranya benjolan hemoroid ditampakkan melalui anuskopi kemudian dilakukan eksisi dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid tersebut. Metode ini sering digunakan di Amerika Serikat. 5) Bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu sangat rendah. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah beku ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma kolon yang inoperable. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh. Pada orang-orang tua, penderita tuberculosis, dan penyakit saluran pernafasan lainnya dapat dipakai anestesi lumbal, dimana penderitanya tetap sadar tetapi relaksasi sfingter baik. Pada hemoroidektomi selalu terjadi infeksi dan edema pada luka bekas sayatan, yang akhirnya menimbulkan fibrosis. Ini terjadi karena dalam traktus gastrointestinal banyak kumannya. Tidak dibutuhkan imunisasi tetanus, karena meskipun banyak kuman, traktus gastrointestinal bukan port dentre kuman tetanus. K. Daftar Pustaka 1) Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal 672-75. 2) Simadibrata,M.Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009. hal 587-90. 3) Sylvia A.price. Gangguan Sistem Gastrointestinal. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005.

4) Junaidi P, Soemasto AS, Amelz H. Perdarahan per anum. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. 1982. h 362-4.