SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ..

Tempat/tgl. lahir

: ..

Agama

: ..

Jenis kelamin

: ..

Pendidikan terakhir

: ..

Jabatan yang dilamar

: .....................................................................................................

Alamat lengkap rumah : ..

Kab/KotaProvinsiKode Pos .
Nomor telp. Rmh.

: ............
Hp. : .....

Nama ayah dan ibu

: ..

Alamat rumah ayah/ibu : .....................................

Nomor telp.

: Rmh : ..
Hp. : .......

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya jika saya diterima sebagai CPNSD
Kabupaten Mesuji dari pelamar umum formasi tahun 2013, maka saya:
1. Bersedia ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Mesuji.
2. Tidak akan mengajukan mutasi/alih tugas keluar dari Pemerintah Kabupaten Mesuji
selama 8 (delapan) tahun dan apabila saya mengajukan mutasi/alih tugas keluar,
maka saya bersedia membayar ganti rugi yang jumlahnya ditentukan Pemerintah
Kabupaten Mesuji.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil Pemerintah Kabupatn Mesuji dan mempertanggungjawabkan
secara perdata/pidana di Pengadilan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar atau
ada ketidakbenaran terhadap Surat Pernyataan ini. Demikian untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
,
Mengetahui Orang Tua/Wali

September 2013

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000

(..)

(..)