Case Report Session

HEMATOSCHEZIA
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Bagian Ilmu Penyakit Dalam Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Oleh: NIKKITA 12100112052

Preseptor: Katharina Setyawati, dr., SpPD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD SYAMSUDIN, SH. SUKABUMI
Periode 2 Desember 2013 21 Desember 2013 KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Status Marital

: Tn. ABS : Laki-laki : 27 tahun : Cidolog, Kab. Sukabumi : Wiraswasta : Islam : Sunda : Menikah

Masuk Rumah Sakit : 5 Desember 2013 Tanggal Pemeriksaan : 6 Desember 2013

ANAMNESIS Sumber Keluhan Utama : Buang air besar (BAB) berdarah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD dengan keluhan BAB yang disertai darah sejak 2 minggu SMRS. Keluhan terjadi 2x dalam sehari. Pasien mengaku BAB bercampur dengan darah berwarna merah segar dengan konsistensi padat dan tidak berlendir. Keluhan disetai dengan nyeri di seluruh bagian perut sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 5 hari SMRS yang menetap sepanjang hari dan mual muntah sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan pusing dan lemas. Pasien menyangkal mengalami BAB berwarna hitam, diare, dan penurunan berat badan. Pasien juga menyangkal terdapat benjolan di sekitar anus ataupun benjolan yang keluar dari dalam anus. Perut kembung, konstipasi, BAB pucat, air seni berwarna kuning tua, pilek, nyeri menelan, sakit tenggorokan, dan batuk-batuk lama disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal pernah menggunakan jarum suntik secara sembarangan dan mengkonsumsi alkohol. : Autoanamnesis dan heteroanamnesis (istri)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan seperti ini pernah dialami pasien namun tidak sesering dan separah kali ini. Ini kali pertama pasien dirawat di rumah sakit. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian obat-obatan sebelumnya. Pasien tidak pernah memiliki gangguan berkemih ataupun penyakit ginjal sebelumnya. Riwayat nyeri dada yang muncul tiba-tiba, sesak napas saat berjalan jauh dan semakin lama semakin parah, kebutuhan banyak bantal saat tidur disangkal oleh pasien. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Pasien tidak pernah mengecek gula darah sebelumnya. Riwayat pengobatan TBC atau pengobatan 6 bulan disangkal pasien. Riwayat penyakit kuning disangkal oleh pasien

Riwayat Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang mengeluhkan gejala yang serupa dengan pasien. Ayah dari pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi.

Riwayat kebiasaan Pasien sering merasakan nyeri ulu hati jika terlambat makan maupun konsumsi makanan pedas, sehingga pasien jarang mengkonsumsi makanan pedas.

Riwayat Sosioekonomi Pasien memiliki usaha membuka warung di rumah.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran TB BB : Tampak sakit sedang : Komposmentis : 164 cm : 57 kg

IMT Tekanan Darah Nadi RR Suhu

: 21.2 kg/m2 (normoweight) : 80/40 mmHg : 104 x/menit, reguler, isi cukup : 28 x/menit : 38,40C

Head to toe Kulit : terkesan pucat, bintik-bintik merah (-) jaundice (+) sianosis (-) Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Lidah Tidak ada discharge Tidak ada deviasi septum Tidak ada pernafasan cuping hidung : Tidak ada discharge : Mukosa lembab, tidak hiperemis : Mukosa sublingual dan lingua frenulum tidak ikterik, Coated tongue (-) Leher - Tidak ada pembesaran KGB Tonsil : Tidak ada pembesaran dan tidak hiperemis Konjungtiva anemis Sclera ikterik Pupil isokor, refleks cahaya direk +/+ : Distribusi baik dan tidak mudah dicabut

Gigi dan gusi : Tidak hiperemis dan tidak ada pembengkakan Muka : Tidak tampak deformitas, simetris

- Tidak ada deviasi trakea - Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - JVP tidak meningkat 3. Thorax Inspeksi Tipe pernafasan : torakoabdominal Pergerakan dada simetris Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Paru (anterior dan posterior) ICS simetris dan tidak ada pelebaran Vokal fremitus kanan = kiri

Jantung Perkusi Paru (anterior dan posterior) Sonor kanan dan kiri Batas paru hepar : ICS V linea midclavicular dextra, peranjakan 1 jari PMI teraba di ICS V linea midclavicular sinistra dan tidak ada thrill

Jantung Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS V linea parasternalis dextra : ICS V linea midclavicularis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi Paru (anterior dan posterior) Vokal resonance kanan = kiri Wheezing -/-, ronchi -/-

Jantung Abdomen S1 dan S2 reguler, Tidak ada gallop, tidak ada murmur

Inspeksi Auskultasi Perkusi -

: Perut tampak datar, tidak ada lesi atau scar : Bising usus (+) normal (7x/menit)

Timpani di seluruh lapang Pekak samping (-), pekak pindah (-) Ruang traube kosong

Palpasi Nyeri tekan di seluruh kuadran Hepar 1 cm di bawah arkus kostarum kanan dan 1 cm di bawah procesus xyphoideus, tepi tumpul, permukaan reguler, konsistensi kenyal. Spleen Tidak ada pembesaran Murphys sign (-)

Ketok CVA -/-

Eksremitas Atas Tidak ada edema Kekuatan otot: 5/5 Capillary refill 2 detik

Ekstremitas Bawah Tidak ada edema Kekuatan otot 5/5 Capillary refill 2 detik

PERMASALAHAN PASIEN Anamnesa: BAB berdarah berwarna merah segar Nyeri perut di seluruh kuadran Demam yang menetap Mual dan muntah Pusing

Lemas Memiliki riwayat sindrom dispepsia

Pemeriksaan Fisik: Komposmentis, sakit sedang, tampak pucat dan jaundice TTV o Hipotensi o Takikardia o Takipnea o Febris Konjunctiva anemis Sklera ikterik Nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen

DIAGNOSIS BANDING 1. Hematoschezia et causa DD:/ Inflammatory Bowel Disease Hemorhoid interna Ulcerative colitis Ca colon Ca recti 2. Anemia gravis et causa DD:/ Perdarahan kronis Infeksi kronis Hemolitik 3. Ikterik e.c. DD:/ Anemia hemolitik Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis E

Rencana diagnostik: Pemeriksaan Lab o Hematologi rutin o Gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin o Jumlah eritrosit, MCV, MCH, MCHC o Morfologi darah tepi Pro colonoscopy

Rencana Terapi: IVFD Renosan:NaCl 1:2 30gtt/menit Ceftriaxon 1x1gr IV Ranitidine 2x1gr IV Asam tranexamat 3x1gr IV Vit K 3x1gr IV Crone 3x2 amp IV Pepsol 1x1 amp IV Tranfusi PRC 3 labu