ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA (ADMIN)

Sekretariat : Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Jakarta Timur Telp 0852 0001851 ! 081"""160#50 ! 085"1" 6"6" ! 082"2#60885" $e%: a&min'online.net( )mail: a&min*a&min'online.net

FORMULIR PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI RETAKER KHUSUS GELOMBANG KE 2

DATA PRIBADI Nama Lengkap Jenis/No. ar!u Iden!i!as Negara Lahir Pro,insi Lahir o!a Lahir Tanggal Lahir Jenis elamin "!a!us Pernikahan

: dr. Abdul Halim Harahap : "I#/$%&$&'()&*&+ : Indonesia : "uma!era -!ara : Tapanuli "ela!an : *(.&$.*%$% : Laki.laki : Belum/"udah /0 1ore! 2ang !idak

+oto ,6

ALA#AT R-#AH B3RDA"AR AN ART- ID3NTITA" Jalan : Jl. 4unung Tua # )' Desa Panompuan Tonga RT :. R5 :. elurahan : Panompuan e6ama!an : Angkola Timur abupa!en/ o!a : Tapanuli "ela!an Pro,insi : "uma!era -!ara ode Pos : ((')) ALA#AT TIN44AL "AAT INI Jalan RT R5 elurahan e6ama!an abupa!en/ o!a Pro,insi ode Pos DATA 7#-NI A"I No. Handphone Pin BB Telp Rumah 7rang Tua Telp Tempa! Tinggal "aa! ini

: Jl. 4unung Tua # )' Desa Panompuan Tonga :. :. : Panompuan : Angkola Timur : Tapanuli "ela!an : "uma!era -!ara : (('))

: &$*(8)9($(9 : (A&'1$)' : &$''+$*9$+++ :.

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA (ADMIN)

Sekretariat : Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Jakarta Timur Telp 0852 0001851 ! 081"""160#50 ! 085"1" 6"6" ! 082"2#60885" $e%: a&min'online.net( )mail: a&min*a&min'online.net

3mail DATA P3NDIDI AN Nama -ni,ersi!as Asal Tahun #asuk Tanggal <udisium Dok!er Nomor I=a>ah Tanggal I=a>ah : DATA -JI 7#P3T3N"I -=i ompe!ensi ke. Pilihan o!a -=i

: aliem:harahap$%;2ahoo.6om : -ni,ersi!as Abul2a!ama : (&&' : *( Januari (&*) : +%*/Dok!er/(&*) : &8 #ei (&*)

: /0 Lingkari Nama o!a *. Banda A6eh 2. Medan ). Padang +. Lampung 9. D I Jakar!a 8. Bandung '. "emarang $. "uraba2a %. #akassar *&. #anado **. Ja2apura

Dengan ini sa2a menda?!ar un!uk mengiku!i -=i mengiku!i ke!en!uan 2ang !elah di!e!apkan.

ompe!ensi Re!aker

husus dan bersedia

Tempa! Tanggal Penda?!ar@

: Jakar!a : ' No,ember (&*)

AAbdul Halim Harahap0

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA (ADMIN)

Sekretariat : Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Jakarta Timur Telp 0852 0001851 ! 081"""160#50 ! 085"1" 6"6" ! 082"2#60885" $e%: a&min'online.net( )mail: a&min*a&min'online.net

1a!a!an: Bormulir ini dilengkapi dengan dilampirkan : *. Bo!o +C8 berDarna !erbaru ( lembar. * lembar di !empel@ * lembar di lampirkan. (. Bo!o kopi TP/kar!u iden!i!as lainn2a ). Bo!o kopi kar!u u=ian a!au hasil u=ian sebelumn2a +. Bo!o kopi sura! ke!erangan kelulusan kepani!eraan klinik A2udisium0 Berkas dikirim kealama!: Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Perum Kelender Jakarta Timur Tel !"5#$!!!1"51 % !"1&&&16!'5! % !"5&1&$6&6&$ % !"#&#'6!""5&

Paling lam a! " N#$em e% 2&'( )a* P#+