SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN CA EPIDERMOID SERVIKS UTERI STADIUM IIIB Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Elva Kadarhadi E!dri" Ba#"ara %&rai!' Hari!da %)l) Irli!a Mar*i!a Wi+&,& 220 0 220 0 220 0 220 0 220 0 22 00 4 22 00 $ 22 00(0 22 00( 22 00(2

D&#'! P'!-).i / dr. Subandini, Sp. Rad, Sp. nk.Rad R'#id'! P'0+i0+i!- / dr. !urida

BAGIAN RADIO%OGI 1AKU%TAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

20 ( %EMBAR PENGESAHAN "aporan Kasus Besar dengan : #udul Bagian *enguji : Seorang $anita %& tahun dengan 'a (pidermoid Serviks Uteri Stadium )))B : Radiologi : Dr. Subandini, Sp. Rad, Sp. nk + Rad

,elah diajukan dan disahkan pada tanggal - .gustus /01-

Semarang, - .gustus /01-

P'!-).i R'#id'! P'0+i0+i!-

Dr. Subandini, Sp. Rad, Sp. nk+Rad

dr. Dian

ii

DA1TAR ISI 2.".3.4 #UDU".................................................................................... i "(3B.R *(45(S.2.4 ........................................................................ ii D.F,.R )S) ...............................................................................................iii B.B ) *(4D.2U"U.4 ........................................................................... 1 B.B )) ,)4#.U.4 *US,.K. ................................................................. ). (pidemiologi ......................................................................................... )). (tiologi dan 6aktor risiko ..................................................................... % ))). 5ambaran klinis kanker serviks ............................................................ 7 )8. Stadium tumor ....................................................................................... 9 8. Diagnosa kanker serviks ........................................................................ 1/ 8). *enatalaksanaan kanker serviks ............................................................ 17 8)). Radioterapi .......................................................................................... 1: B.B ))) ".* R.4 K.SUS ..................................................................... /; B.B )8 *(3B.2.S.4 ........................................................................... -1 B.B 8 K(S)3*U".4 .............................................................................. -% D.F,.R *US,.K. ................................................................................. -;

iii

BAB I PENDAHU%UAN

Kanker merupakan salah satu penyakit tidak menular yang menjadi masalah kesehatan masyarakat baik didunia maupun di )ndonesia. Kanker serviks merupakan salah satu kanker terganas yang ada. Diantara tumor ganas ginekologik, kanker serviks uterus masih menduduki peringkat pertama di )ndonesia. Kanker serviks atau kanker leher rahim diberitakan sebagai penyebab kematian no. 1 di )ndonesia. Setidaknya setiap / menit ada 1 orang di dunia yang meninggal karena kanker serviks.*erbandingan di RSU* Sardjito !ogyakarta yaitu 1:& diantara /7- kasus atau kira+kira 79,1 < dari semua kasus kanker ginekologik 3enurut penelitian pada tahun /00/, di seluruh dunia setiap tahun ada %&-./%- =anita terdiagnosa kanker serviks dan /:-.;0; meninggal. Setiap hari di )ndonesia ada %0 orang =anita terdiagnosa dan /0 =anita meninggal kanker serviks. Diagnosa kanker serviks ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan 6isik dan pemeriksaan penunjang. Keluhan yang sering dijumpai penderita kanker serviks adalah perdarahan abnormal, >onta>t bleeding, 6luor abnormal dan nyeri perut di bagian ba=ah. *emeriksaan khusus vagina menggunakan spekulum dilakukan untuk mengetahui mor6ologik serviks dan mengambil sediaan untuk pemeriksaan jaringan dan sitologis. *emeriksaan ginekologi vaginal tou>her juga perlu dilakukan untuk menilai konsistensi dan bentuk serviks. Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghan>urkan sel+sel kanker. Baik sel+sel normal maupun sel+sel kanker bisa dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel+sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel+sel kanker akan terhambat.Sekitar ;0+ 70< penderita kanker memerlukan radioterapi. ,ujuan radioterapi adalah untuk pengobatan se>ara radikal, sebagai terapi paliati6 yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa sakit atau tidak nyaman akibat kanker dan sebagai adjuvant yakni bertujuan untuk mengurangi risiko kekambuhan dari kanker. Dengan 1

pemberian setiap terapi, maka akan semakin banyak sel+sel kanker yang mati dan tumor akan menge>il. Sebagian besar sel+sel sehat akan bisa pulih kembali dari pengaruh radiasi. ,etapi bagaimanapun juga, kerusakan yang terjadi pada sel+sel yang sehat merupakan penyebab terjadinya e6ek samping radiasi. Radiasi mempunyai e6ek yang sangat baik pada jaringan yang membelah dengan >epat. Dosis dari radiasi ditentukan dari ukuran, luasnya, tipe dan stadium tumor bersamaan dengan responnya terhadap radioterapi. *erhitungan yang rumit telah dilakukan untuk menentukan dosis dan jad=al radiasi pada ren>ana terapi. Seringkali pengobatan diberikan dari berbagai sudut yang berbeda untuk mendapatkan e6ek radiasi yang maksimal terhadap tumor dan e6ek yang minimal terhadap jaringan yang sehat. 2al+hal yang harus diingat pada radioterapi adalah: e6ek samping yang terjadi selama radioterapi bisa ditangani, radiasi yang diberikan melalui tubuh pasien dan tidak tertinggal di dalam tubuh sehingga pasien tidak bersi6at radioakti6, hanya bagian tubuh pada area radiasi yang dipengaruhi dan sel+sel normal yang terpapar radiasi akan segera memulihkan diri beberapa jam setelah terkena paparan. leh karena itu, diperlukan suatu metode untuk mengobatinya. Radioterapi merupakan salah satu metode yang dapat digunakan. Radioterapi merupakan terapi yang menggunakan radiasi pengion untuk mengobati kanker. Radiasi pengion tersebut dapat berasal dari sumber radioakti6 maupun mesin linear accelerator. 3etode radioterapi yang digunakan dapat berupa radioterapi eksternal ataupun brakiterapi. Dengan radioterapi ini diharapkan pasien dapat sembuh ataupun mengurangi rasa sakit pasien yang mengalami kanker. *enanganan kanker serviks dilakukan berdasarkan stadiumnya. *ada tahap prekanker penanganan dilakukan dengan destruksi lokal pada serviks. Sedangkan bila pada tahap kanker penanganan yang dilakukan adalah pembedahan berupa pengangkatan rahim, kemoterapi dan radioterapi. Dalam makalah ini kami bahas penatalaksanaan radioterapi pada kasus seorang =anita dengan kanker serviks.

BAB II TIN2AUAN PUSTAKA

I3 E4id'0i&l&-i Kanker serviks merupakan keganasan terbesar ketiga pada =anita di seluruh dunia. Kanker serviks juga merupakan penyebab kematian utama yang berkaitan dengan keganasan pada =anita di negara berkembang. Sebanyak ;00.000 kasus baru didiagnosa setiap tahun di dunia. )nsiden yang lebih tinggi terjadi pada mereka yang telah ka=in. Umur penderita kaknker leher rahim berkisar antara -0?70 tahun, dan penderita terbanyak berumur %;?;0 tahun. 3enurut penelitian, dari 1000 leher rahim =anita pada usia reproduksi, hanya %9 yang betul+betul normal. Sebanyak &;0 di antaranya ditemukan adanya kelainan jinak seperti peradangan, dan / di antaranya mengalami tumor ganas. Saat ini telah diketahui bah=a di beberapa negara pun>ak insidensi lesi prankanker serviks terjadi pada kelompok usia -0+-& tahun, sedangkan kejadian kanker serviks terjadi pada usia di atas 70 tahun. Di )ndonesia telah dilakukan penelitian pada tahun /00/ mengenai pun>ak insidensi kanker serviks yaitu pada kelompok usia %;+;% tahun. Berdasarkan hasil survey kesehatan oleh Word Health Organitation @$2 A, @/010A dilaporkan kejadian kanker serviks sebesar ;00.000 kasus baru di Dunia. Kejadian kanker servik di )ndonesia, dilaporkan sebesar /0+/% kasus kanker serviks baru setiap harinya.)nsiden kanker serviks di )ndonesia adalah 1/,1 per 100.000 penduduk per tahun. Diperkirakan sebanyak 1-.:/7 =anita terdiagnosa kanker serviks tiap tahun dan :.%&- meninggal karena kanker serviks tiap tahun. / Berdasarkan data kanker berbasis patologi di 1- pusat laboratorium patologi, kanker serviks merupakan penyakit kanker yang memiliki jumlah penderita terbanyak di )ndonesia, yaitu kurang lebih -7<. Dari data 1: rumah sakit di #akarta 1&::, kanker serviks menduduki urutan pertama, yaitu %-/ kasus di antara &19 kanker pada perempuan.

II3 E*i&l&-i da! 1a"*&r Ri#i"& )n6eksi 2*8 @Human Papilloma Virus) terdeteksi pada &&,: < kanker serviks, sehingga in6eksi 2*8 merupakan in6eksi yang sangat penting pada perjalanan penyakit kanker serviks uterus. )n6eksi 2*8 biasanya terjadi melalui hubungan seksual. ,ipe 2*8 yang sering ditemukan adalah tipe 17 dan 19. Sebab langsung belum diketahui, akan tetapi 6aktor pemi>unya berhubungan erat dengan 6aktor+6aktor ekstrinsik yaitu: a.B#arang ditemukan pada pera=an @virgoA, insidensi lebih tinggi pada mereka yang ka=in b.B)nsidensi tinggi pada gadis yang >oitus pertama @>oitar>heA dialami pada usia amat muda @C17D >.B)nsidensi meningkat dengan tingginya paritas, jarak persalinan yang terlampau dekat, berasal dari golongan ekonomi rendah @hygiene seksual yang jelekA d.B.ktivitas seksual yang sering berganti+ganti pasangan e.B3empunyai suami yang tidak pernah disirkumsisi 6.B,erin6eksi virus 2*8 @2uman *apiloma 8irusA tipe 17 dan 19 g.B.danya kebiasaan merokok .da bukti kuat kejadian kanker serviks berkaitan dengan sejumlah 6aktor, di antaranya adalah 6aktor reproduksi dan seksual @seperti usia saat berhubungan seksual pertama kali, jumlah pasangan seksual, jumlah kehamilan, *3S, dan 6aktor pasangan priaA, 6aktor sosioekonomi @seperti tingkat pendidikan yang rendah, tingkat ekonomi yang rendah, dan minoritas etnisA, paparan tembakau, kurangnya skrining yang tepat, dan pengobatan terhadap neoplasia servikal intraepital sebelumnya. Kanker serviks menyerang daerah leher rahim atau serviks yang disebabkan in6eksi virus 2*8 (human papillomavirus) yang tidak sembuh dalam =aktu lama. #ika kekebalan tubuh berkurang, maka in6eksi 2*8 akan mengganas dan bisa menyebabkan terjadinya kanker serviks. 5ejalanya tidak terlalu kelihatan pada stadium dini, itulah sebabnya kanker serviks yang dimulai dari in6eksi 2*8 dianggap sebagai "The Silent Killer".

Beberapa gejala bisa diamati meski tidak selalu menjadi petunjuk in6eksi 2*8. Keputihan atau mengeluarkan sedikit darah setelah melakukan hubungan intim adalah sedikit tanda gejala dari kanker ini. Selain itu, adanya >airan kekuningan yang berbau di area genital juga bisa menjadi petunjuk in6eksi 2*8. 8irus ini dapat menular dari seorang penderita kepada orang lain dan mengin6eksi orang tersebut. *enularannya dapat melalui kontak langsung dan karena hubungan seks. Ketika terdapat virus ini pada tangan seseorang, lalu menyentuh daerah genital, virus ini akan berpindah dan dapat mengin6eksi daerah serviks atau leher rahim .nda. 'ara penularan lain adalah di closet pada $' umum yang sudah terkontaminasi virus ini. Seorang penderita kanker ini mungkin menggunakan closet, virus 2*8 yang terdapat pada penderita berpindah ke closet. Bila .nda menggunakannya tanpa membersihkannya, bisa saja virus kemudian berpindah ke daerah genital .nda. Buruknya gaya hidup seseorang dapat menjadi penunjang meningkatnya jumlah penderita kanker ini. Kebiasaan merokok, kurang mengkonsumsi vitamin ', vitamin ( dan asam 6olat dapat menjadi penyebabnya. #ika mengkonsumsi makanan bergiEi akan membuat daya tahan tubuh meningkat dan dapat mengusir virus 2*8. Risiko menderita kanker serviks adalah =anita yang akti6 berhubungan seks sejak usia sangat dini, yang sering berganti pasangan seks, atau yang berhubungan seks dengan pria yang suka berganti pasangan. Faktor penyebab lainnya adalah menggunakan pil KB dalam jangka =aktu lama atau berasal dari keluarga yang memiliki ri=ayat penyakit kanker. Seringkali, pria yang tidak menunjukkan gejala terin6eksi 2*8 itulah yang menularkannya kepada pasangannya. Seorang pria yang melakukan hubungan seks dengan seorang =anita yang menderita kanker serviks, akan menjadi media pemba=a virus ini. Selanjutnya, saat pria ini melakukan hubungan seks dengan istrinya, virus tadi dapat berpindah kepada istrinya dan mengin6eksinya.

III3 Ga0+ara! Kli!i#5 Ta!da5 da! G'.ala Ka!"'r S'rvi"# *ada kanker serviks gejala yang sering ditemukan adalah keputihan, pendarahan sentuh, dan pengeluaran >airan en>er. *ada a=al penyakit sering tidak terdapat gejala apapun. #ika ditemukan keputihan kemungkinan kanker serviks perlu di=aspadai =alaupun gejala tersebut bukanlah gejala yang khas dari kanker serviks dan pada keadaan yang lanjut dapat ditemukan perdarahan dari kemaluan setelah melakukan senggama @perdarahan pas>a senggamaA, jika lebih berat lagi dapat terjadi perdarahan yang tidak teratur @metrorhagiaA. *ada keadaan yang lebih lanjut dapat terjadi pengeluaran >airan kekuningan kadang+kadang ber>ampur darah dan berbau sangat busuk dari liang senggama. 3uka penderita tampak pu>at karena terjadi perdarahan dalam =aktu yang lama. .nemia sering ditemukan sebagai akibat perdarahan+perdarahan pervagina dan akibat penyakit, berat badan biasanya baru menurun pada stadium klinik ))). Rasa nyeri di daerah pinggul atau di ulu hati dapat disebabkan oleh tumor yang terin6eksi atau radang panggul. Rasa nyeri di daerah pinggang dan punggung dapat terjadi karena terbendungnya saluran kemih sehingga ginjal menjadi membengkak @hidrone6rosisA atau karena penyebaran tumor kelenjer getah bening di sepanjang tulang belakang @para aortaA. #uga pada stadium lanjut dapat timbul rasa nyeri di daerah panggul, disebabkan penyebaran tumor ke kelenjer getah bening dinding panggul. ,imbulnya perdarahan dari saluran kemih dan perdarahan dari dubur dapat disebabkan oleh penyebaran tumor ke kandung kemih dan ke rektum. Semakin lanjut dan bertambah parahnya penyakit, penderita kanker serviks akan menjadi kurus, anemia, malaise, na6su makan hilang @anoreksiaA, gejala uremia, syok dan dapat sampai meninggal dunia.. ,iga puluh persen dari kanker serviks ditemukan pada =aktu ,es *ap tanpa keluhan. *ada tahap a=al, kanker serviks bersi6at asimptomatis. 5ejala sering tidak mun>ul hingga kanker telah berkembang lebih jauh dan telah menyebar ke daerah di dekatnya. 5ejala kanker serviks seperti di ba=ah ini :

+ *erdarahan pervaginam yang bersi6at abnormal, seperti perdarahan post >oital, perdarahan setelah menopause, perdarahan dan ber>ak darah antar episode menstruasi, dan periode menstruasi yang lebih lama atau lebih berat dari biasanya. + Keputihan yang abnormal, dengan >iri kental, =arna kuningFke>oklatan, dapat berbau busuk dan atau gatal. + Rasa sakit saat bersenggama. Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. 5etah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat in6eksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulserati6 perdarahan yang dialami segera sehabis senggama @disebut sebagai perdarahan kontakA merupakan gejala karsinoma serviks @:;+90<A. *erdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah makin lama akan lebih sering terjadi, juga diluar senggama @perdarahan spontanA. *erdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut @)) atau )))A, terutama pada tumor yang bersi6at ekso6itik. *ada =anita usia lanjut yang sudah menopause bilamana mengidap kanker serviks sering terlambat datang meminta pertolongan. *erdarahan spontan saat de6ekasi akibat tergesernya tumor ekso6itik dari serviks, memaksa mereka datang ke dokter. .danya perdarahan spontan pervaginam saat berde6ekasi, perlu di>urigai kemungkinan adanya kanker serviks tingkat lanjut. .danya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya karsinoma. .nemia yang menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat in6iltrasi sel tumor ke serabut sara6, memerlukan pembiusan umum untuk dapat melakukan pemeriksaan dalam yang >ermat, khususnya pada lumen vagina yang sempit dan dinding yang sklerotik dan meradang. 5ejala lain yang dapat timbul ialah gejala+gejala yang disebabkan oleh metastasis jauh. Sebelum tingkat akhir (terminal stage), penderita meninggal akibat perdarahan yang eksesi6, kegagalan 6aal ginjal (CR !Chronic Renal ailure) akibat in6iltrasi tumor ke ureter sebelum memasuki kadung kemih, yang menyebabkan obstruksi total. 3embuat diagnosis kanker serviks uterus

yang klinis sudah agak lanjut tidaklah sulit. !ang menjadi masalah ialah bagaimana mendiagnosis dalam tingkat yang sangat a=al, misalnya dalam tingkat pra+invasi6, lebih baik bila mendiagnosisnya dalam tingkatan pra+ maligna (displasia"dis#ariosis servi#s)$ IV3 S*adi)0 T)0&r The %nternational ederation o& '(necolog( and O)stetrics ( %'O) staging s(stem digunakan untuk evaluasi dan diagnosis dari kanker servik berdasarkan penemuan klinis @termasuk berdasarkan hasil pemeriksaan histologis dari konisasi dari servikA. S*adi)0 +'rda#ar"a! 1IGO / S*adi)0 0 S*adi)0 I. ,idak didapatkan bukti adanya tumor primer @kanker in situA Kanker serviks sangat terbatas pada servik uteri @perluasan ke korpus uteri dapat diabaikanA. S*adi)0 Ia3 Kanker invasive yang dapat didiagnosis hanya melalui pemeriksaan mikroskopik, dengan invasi paling dalam G ;.0 mm dan paling luas G :.0 mm. S*adi)0 Ia . )nvasi lapisan stroma dengan kedalaman G - mm dan perluasan G : mm. S*adi)0 Ia2. )nvasi stroma dengan kedalaman antara -+; mm dan dengan perluasan tidak lebih dari : mm. S*adi)0 I+. Se>ara klinis dapat dilihat lesi terbatas pada servik uteri atau kanker pre+klinik yang lebih besar dari stadium )..H S*adi)0 I+ . Se>ara klinis dapat dilihat lesi tumor %.0 >m dalam dimensi yang paling besar. S*adi)0 I+23 Se>ara klinis dapat dilihat lesi tumor D% >m dalam dimensi yang terbesar. S*adi)0 II. Kanker meluas keluar dari servik menuju uterus namun tidak men>apai dinding panggul. *enyebaran melibatkan vagina /F- bagian atas.

&

S*adi)0 IIa3 ,anpa invasi ke parametrium S*adi)0 IIa 3Dimensi tersesar lesi tumor yang tampak se>ara klinis kurang dari % >m. S*adi)0 IIa23Dimensi terbesar lesi tumor yang tampak se>ara klinis lebih dari % >m. S*adi)0 II+3 ,ampak jelas adanya invasi dari lesi tumor ke parametrium. S*adi)0 III3 Kanker meluas sampai ke dinding samping panggul, melibatkan 1F- vagina bagian ba=ah atau mengakibatkan hidrone6rosis atau kegagalan 6ungsi ginjal.HH S*adi)0 IIIa3 Kanker melibatkan 1F- bagian ba=ah vagina namun tidak meluas sampai dinding panggul. S*adi)0 III+3 Kanker S*adi)0 IV3 meluas sampai dinding panggul atau menyebabkan hidrone6rosis atau kegagalan 6ungsi ginjal. ,umor bermetastasis sampai ke mukosa kandung kemih atau re>tum @terbukti se>ara biopsyA. S*adi)0 IVa3 Kanker menyebar ke organ sekitar. S*adi)0 IV+3 Kanker menyebar ke organ yang jauh.

10

*ertumbuhan sel kanker serviks diklasi6ikasikan ke dalam % stadium, yaitu: displasia, karsinoma in situ, karsinoma mikroinvasi6, karsinoma invasi6. 1.Displasia Displasia adalah satu lesi di dalam epitel yang menunjukkan sel+sel atipia dari berbagai tingkat yang dapat terjadi pada epitel skuamosa dan epitel metaplastik berasal dari mukosa endoserviks. ,erjadi pertumbuhan akti6 disertai gangguan proses pematangan epitel serviks uteri yang dimulai pada bagian basal sampai ke lapisan super6isial. .=al perubahan dimulai di inti sel dimana rasio inti+sitoplasma bertambah, =arna lebih gelap, bentuk dan besar sel mulai bervariasi, susunan tidak teratur dan mitosis akti6. Berdasarkan derajat perubahan sel individu dan lapisan sel epitel yang jelas mengalami perubahan, displasia dibagi dalam - derajat pertumbuhan, yaitu: displasia ringan, sedang, berat. a. Displasia Ringan ,erjadi keka>auan polaritas yang minimal dimana inti sel selalu besar, tidak teratur, dan ber=arna hitamFgelap. 3itosis kadang dapat ditemukan dan sel atipia menempati sampai sepertiga ba=ah ketebalan epitel. b. Displasia Sedang Derajat atipia lebih nyata dan sel atipia menempati sampai dua pertiga ketebalan epitel. (nampuluh persen displasia ringan dan sedang akan menjadi karsinoma invasi6. >. Displasia Berat Disini sel atipia sangat men>olok dan disertai keka>auan polaritas yang men>olok. ,ampak sel berukuran besar dengan inti yang lebih gelap dan mitosis sangat mudah ditemuka dan hampir menempati seluruh ketebalan epitel. /. Karsinoma )n Situ Karsinoma in situ adalah satu lesi dimana seluruh epitel menunjukkan gambaran sel karsinoma. ,idak ada invasi dalam stroma di ba=ahnya. ,ampak keka>auan polaritas yang nyata dengan sel berinti ke>il

11

hiperkromatik. 3itosis normal maupun atipik mudah ditemukan tersebar diseluruh lapisan epitel. "esi ini sering mengikutsertakan kelenjar serviks. -. Karsinoma 3ikroinvasi6 *ada karsinoma mikroinvasi6 disamping derajat pertumbuhan sel meningkat, juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stroma sejauh tidak lebih ; mm dari membrana basalis. Biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada skrining kanker atau ditemukan bertepatan pada pemeriksaan penyakit lain di serviks uteri. *ada pemeriksaan 6isik juga tidak terlihat perubahan pada porsio. .kan tetapi dengan pemeriksaan kolposkopi dapat diprediksi adanya prakarsinoma. %. Karsinoma )nvasi6 *ada karsinoma invasi6 perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol, besar dan bentuk sel bervariasi, inti gelap dan khromatin berkelompok tidak merata serta susunan sel makin tidak teratur. Sekelompok atau lebih sel tumor menginvasi membran basal dan tumbuh in6iltrati6 ke dalam stroma. Kadang+ kadang terlihat invasi sel tumor pada pembuluh getah bening ataupun pembuluh darah @angio invasiA. Karsinoma invasi6 dibagi dalam tiga subtipe yaitu: a. Karsinoma Sel Skuamos dengan Keratin Sekelompok sel mengandung keratin dan biasanya jenis tumor ini tumbuh di area ektoserviks dan kurang sensiti6 terhadap radioterapi. b. Karsinoma Sel Skuamos tanpa Keratin ,umor tumbuh di area peralihan sel skuamos+kolumnar, dimulai dari pertumbuhan metaplasia sel skuamos. #enis tumor ini >ukup sensiti6 terhadap radioterapi. >. Karsinoma Sel Ke>il @Small 'ell 'ar>inomaA *ertumbuhan tumor berasal dari sel >adangan epitel di area endoserviks. Ukuran sel ke>il, bentuk memanjang atau oval. ,umor ini sensiti6 terhadap radiasi.

1/

Se>ara histopatologi kanker serviks terdiri atas berbagai jenis. Dua bentuk yang sering dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma. Sekitar 9; < merupakan karsinoma, serviks jenis skuamosa @epidermoidA, 10 < jenis adenokarsinoma, dan ; < adalah jenis adenoskuamosa, clear cell* small cell* verucous* dan lain ? lain. Dengan pertandukan ,anpa pertandukan ,ipe verukosa ,ipe kondilomatosa ,ipe kapiler ,ipe lim6oepitelioma ,ipe musinosa ,ipe mesone6rik ,ipe clear cell ,ipe serosa ,ipe endometrioid Karsinoma glass( cell Karsinoma sel ke>il Karsinoma adenoid basal ,umor karsinoid Karsinoma adenoid kistik Karsinoma tidak berdi66erensiasi

Karsinoma sel skuamosa

.denokarsinoma

Karsinoadenokarsinoma ,umor mesenkim

Klasi6ikasi histopatologi kanker serviks menurut $2 tahun 1&&% V3 Dia-!&#a "a!"'r #'rvi"# Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut: 1. *ap smear *ap smear dapat mendeteksi kasus kanker serviks se>ara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu mahal. ,ingkat Keberhasilan *apsmear dalam mendeteksi dini kankerrahim yaitu 7;+&; <. *ap Smear hanya bisa dilakukan oleh ahli patologi atau si+toteknisi yang mampu melihat sel+sel kanker le=at mikroskop setelah objek glass berisi sel+ sel epitel leher rehim dikirim ke laboratorium oleh yang memeriksa baik dokter, bidan maupun tenaga yang sudah terlatih. .kibatnya angka kematian akibat kanker serviks pun menurun sampai lebih dari ;0<.

1-

Frekuensi tes *ap smear dianjurkan bervariasi mulai dari 1 kali per tahun sampai 1 kali setiap ; tahun, .meri>an 'an>er So>iety @.'SA merekomendasikan pemeriksaan pap smear dilakukan pada =anita yang telah menikahFseksual akti6 selama - tahun danFatau sebelum berusia /1 tahun, sedangkan pemeriksaan rutin tes *ap smear dapat dihentikan pada usia :0 tahun pada =anita yang tidak memiliki abnormalitas pada hasil pemeriksaan *ap smearnya. *ap Smear dilakukan sekali setahun. Bila tiga kali hasil pemeriksaan normal, pemeriksaan dapat dijarangkan, misalnya setiap dua tahun. *ada perempuan kelompok risiko tinggi, pemeriksaan harus dilakukan sekali setahun atau sesuai petunjuk dokter. *ap Smear dapat dilakukan setiap saat, ke>uali pada masa haid. Dua hari sebelum pemeriksaan *ap Smear sebaiknya tidak menggunakan obat+obatan yang dimasukan ke dalam vagina serta diketahui oleh suami.

2asil pemeriksaan *ap smear berdasarkan sistem *apani>olaou, $2 , dan Bethesda : + + Klas ) : 4ormal Klas )) : .tipik .S'US F .typi>al sIuamous >ells o6 undetermined signi6i>an>e

1%

Klas ))) : Displasia ringan "esi intrepitel derajat rendah @"5S)"A Displasia sedang "esi intrepitel derajat berat @25S)"A Displasia berat "esi intrepitel derajat berat @25S)"A

+ +

Klas )8 : Karsinoma in situ "esi intrepitel derajat berat @25S)"A Klas 8 : Karsinoma sel sIuamosa karsinoma sel sIuamosa .denokarsinoma .denokarsinoma

/. 3etode )8. )8. adalah salah satu deteksi dini kanker serviks dengan menggunakan asam asetat - + ; < se>ara inspekulo dan dilihat dengan pengamatan mata langsung @mata telanjangA. *emeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, mudah, murah dan in6ormasi hasilnya langsung. Serviks @epitelA abnormal jika diolesi dengan asam asetat -+; < akan ber=arna putih @epitel putihA. Dalam =aktu 1+/ menit setelah diolesi asam asetat e6ek akan menghilang sehingga pada hasil ditemukan pada serviks normal tidak ada lesi putih. 3etode )8. tergolong sederhana, nyaman dan praktis. Dengan mengoleskan asam >uka @asam asetatA pada leher rahim dan melihat reaksi perubahan yang terjadi, prakanker dapat dideteksi. Biaya yang dikeluarkan pun juga relati6 murah. Selain prosedurnya tidak rumit, pendeteksian dini ini tidak memerlukan persiapan khusus dan juga tidak menimbulkan rasa sakit bagi pasien. "etak kepraktisan penggunaan metode ini yakni dapat dilakukan di mana saja, dan tidak memerlukan sarana khusus. ,ingkat Keberhasilan metode )8. dalam mendeteksi dini kanker servik yaitu 70+&/<. Sensitivitas )8. bahkan lebih tinggi daripada *ap Smear. Dalam =aktu 70 detik kalau ada kelainan di serviks akan timbul plak putih yang bisa di>urigai sebagai lesi kanker. ,erdapat empat kategori yang dapat diketahui dari hasil pemeriksaan dengan metode )8. yaitu :

1;

a. *ertama, )8. negati6, artinya tidak ada tanda atau gejala kanker mulut rahim atau serviks normal berbentuk li>in, merah muda, bentuk porsio normal. b. Kedua, )8. radang, artinya serviks dengan radang @servisitisA, atau kelainan jinak lainnya seperti polip serviks. >. Ketiga, )8. positi6 yaitu ditemukan ber>ak putih (aceto +hite epithelium). Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan s>reening kanker serviks dengan metode )8. karena temuan ini mengarah pada diagnosis serviks prakanker. d. Keempat, )8. kanker serviks, pertumbuhan seperti bunga kol, dan pertumbuhan mudah berdarah. )ni pun masih memberikan harapan hidup bagi penderitanya jika masih pada stadium invasive dini. -. Biopsi. Biopsi dilakukan jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada serviks, atau jika *ap smear menunjukkan suatu abnormalitas atau kanker. %. Kolposkopi. Kolposkopi merupakan suatu prosedur diagnosis kanker serviks dengan menggunakan instrumen pada Eona transisi dalam mengidenti6ikasi area abnormal pada serviks. *rosedur kolposkopi >ukup sederhana. Setelah mukus diambil -< asam asetat diteteskan dan pemeriksaan dilanjutkan dengan 6ilter hijau. Kemudian hasilnya diinterpretasikan, apabila normal @satis6a>toryA maka epitel kolumnar akan menghasilkan =arna ungu, apabila terdapat metaplasia sIuamosa @unsatis6a>toryA akan memberikan =arna hijau keputihan. ;. ,es S>hiller Serviks diolesi dengan larutan yodium, sel yang sehat =arnanya akan berubah menjadi >oklat, sedangkan sel yang abnormal =arnanya menjadi putih atau kuning.

17

Untuk membantu menentukan stadium kanker dan mengetahui keberadaan metastase kanker ke organ lain selain serviks, dilakukan beberapa pemeriksaan berikut : + Sistos#opi + US5 + Rontgen dada metastasis ke daerah thoraks terutama paru + ,rogra&i intravena metastasis ke sistem urin + Sigmoidos#opi metastasis ke >olon + Skening tulang dan hati + -arium enema metastasis ke saluran >erna VI3 P'!a*ala"#a!aa! "a!"'r #'rvi"# *enatalaksanaan pasien dengan kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan ren>ana penderita untuk hamil lagi. *enatalaksanaan Kanker Serviks : Stadium ). 1 Bila 6ertilitas masih dibutuhkan 3odalitas ,erapi 2isterektomi @,otal atau vaginalA Konisasi 2isterektomi radikal termodi6ikasi @tipe ))A J diseksi K5B 2isterektomi ekstra 6a>ial J diseksi K5B pelvis 1. Konisasi J ekstra peritoneal Fdiseksi K5B pelvis per laparoskopi /. ,rakelektomi J ekstra peritonealFdiseksi K5B pelvis per laparoskopi 1. 2isterektomi radikal /. Radioterapi 2isterektomi vaginal radikal J diseksi K5B per laparoskopi .djuvan pas>abedah

"8S) negati6 ). / Bila 6ertilitas masih dibutuhkan )B 1, )) .

C % >m *asien muda untuk ovarian preserved *ost op : + 4odus positi6,

1:

parametria positi6 atau tepi operasi yang positi6 + 3assa yang besar, '"S @JA dan invasi 1F- luar stroma serviks D % >m )B /, )) . Keterlibatan '"S J invasi 1F- luar stroma serviks )) B, ))), )8 .

.djuvan +hole pelvic irradiation

*rimer kemoradiasi *rimer histerektomi radikal 4eoadjuvan kemoterapi diikuti radikal histerektomi dan diseksi K5B pelvis *rimer histerektomi J adjuvan radiasi (ksternal radiasi J intra>aviter bra>hiterapi J >on>urent kemoterapi @terapi primerA

)8 .

)8 B atau rekuren

,idak metastasi ke dinding pelvis, terutama jika terdapat 6istula (ksenterasi pelvis vesikovaginal atau rektovaginal Radiasi Rekuren lokal Kemoterapi konkuren pas>abedah (ksentrasi pelvis Rekuren lokal (ksentrasi pelvis pas>abedah 3etastase dan rekuren Kemoterapi 3etastase jauh Radiasi paliati6

VII3 Radi&*'ra4i Radioterapi adalah jenis terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghan>urkan sel+sel kanker. Baik sel+sel normal maupun sel+sel kanker re>t dipengaruhi oleh radiasi ini. Radiasi akan merusak sel+sel kanker sehingga proses multiplikasi ataupun pembelahan sel+sel kanker akan terhambat. ,ujuan radiasi se>ara umum terbagi dua yaitu radioterapi kurati6 dan radioterapi paliati6. Radioterapi kurati6 adalah bentuk pengobatan yang ditujukan untuk kemungkinan survive setelah pengobatan yang adekuat pada tumor+tumor yang radiosensiti6 atau radioresponsi6. Radioterapi

19

paliati6 adalah bentuk pengobatan dimana tidak ada lagi harapan untuk hidup pasien untuk jangka panjang. Keluhan dan gejala yang dirasakan oleh pasien yang harus dihilangkan merupakan bentuk pengobatan yang diberikan. ,ujuan pengobatan paliati6 untuk menjaga kualitas hidup pasien di sisa hidupnya dengan menghilangkan keluhan dan gejala, sehingga pasien hidup dengan lebih nyaman. Kemoterapi terbukti sebagai potensiator radiasi yang e6ekti6. Kat kemoterapi meningkatkan kepekaan sel hipoksik terhadap radiasi akibat bertambahnya radikal hidroksil, terjadinya penghambatan proses perbaikan sel+sel yang subletal akibat radiasi serta terkumpulnya sel+sel pada 6ase yang radiosensiti6 pada siklusnya. #enis kemotreapi yang diberikan adalah kemo berbasis platinum seperti 'isplatin -0 mgFm / yang diberikan / sampai - jam sebelum radiasi. *emberian kemoterapi sebagai kombinasi radiasi dilakukan pada radiasi eksterna ke 1,7,11 dan seterusnya sampai jumlah pemberian ; kali. Radioterapi *ada Kanker Serviks *emberian radioterapi terdiri atas kombinasi radiasi eksterna daerah pelvis dan brakhiterapi. *emberian radioterapi sebelum tindakan bedah bertujuan untuk mematikan sel tumor di daerah operasi sedangkan pemberian setelah tindakan bedah biasanya diberikan pada kasus dengan metastasis, adanya sisa tumor pas>a bedah, ada invasi ke dalam stroma,vaskuler maupun lim6atik serta pada jenis adenokanker atau adenoskuamosa. Radiasi paliati6 diberikan pada kasus metastasis ke tulang atau kelenjar getah bening supraklavikula atau pada pasien stadium lanjut yang tidak dilakukan tindakan bedah. Sebelum dilakukan pengobatan, pasien menjalani diagnosa untuk menentukan pada stadium berapa kanker serviks yang diderita. 2al ini akan menentukan metode pengobatan berupa radioterapi yang akan digunakan. .da dua ma>am metode radioterapi, yaitu radioterapi eksternal dan brakiterapi. *ada radioterapi eksternal terdapat jarak antara sumber radiasi

1&

dengan kulit penderita dengan 'obalt 70 atau linear accelerator. .inear accelerator ditujukan ke area panggul. Biasanya diberikan ; hari, Lbeberapa menit per hari dalam seminggu selama ;+7 minggu. Dalam pemberian dosis, harus diperhatikan jaringan normal di sekitar kanker agar jaringan tersebut tidak mengalami dampak yang berarti. *ada radioterapi eksternal, besarnya dosis maksimal yang diperkenankan adalah ;0 5y dalam %,; ? ; minggu. *ada brakiterapi terdapat dua ma>am metode, yaitu radiasi intrakaviter dan radiasi interstisial. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. Brakiterapi pun ada dua tipe energi yang digunakan, yaitu 2igh+Dose+Rate @2DRA dan "o=+Dose+ Rate @"DRA. Sumber yang digunakan yaitu iridium+1&/ @2DRA, >esium+1-: @"DRA, iodine atau palladium. #enis+jenis radioterapi untuk kanker serviks :

(ksternal ,erdapat jarak antara sumber radiasi dengan kulit penderita dengan 'obalt 70 atau linear accelerator. .inear accelerator ditujukan ke area panggul. Biasanya diberikan ; hari, Lbeberapa menit per hari dalam seminggu selama ;+7 minggu.

Bra>hiterapi Sumber radiasi ditempelkan pada tumor.

Radi&*'ra4i E"#*'r!al Radi&*'ra4i E"#*'r!al S'l)r)h Pa!--)l 6whole pelvis7 Radioterapi eksternal pada seluruh panggul @+hole pelvis radiationA dapat digunakan untuk radioterapi kanker serviks. Kebijakan apakah metastatis lim6onodi dimasukkan dalam target volume lapangan radioterapi eksternal +hole pelvis tergantung pada derajat histology, stadium tumor

/0

primer, pola in6iltrasi tumor, pola metastatis jauh. Dosis maksimum yang digunakan tergantung dari dosis toleransi maksimal jaringan normal yang berada di panggul. Faktor yang mempengaruhi besarnya dosis radiasi eksternal +hole pelvis adalah umur penderita, beberapa keadaan yang menyebabkan turunnya dosis toleransi. Radiasi eksterna ditujukan pada seluruh panggul. )dealnya arah pemberian berasal dari empat lapangan yaitu anteropsterior @.*A, posteroanterior @*.A, laterolateral kanan dan laterolateral kiri, namun pada sentra radioterapi dengan jumlah pasien yang banyak biasanya diberikan dua lapangan yaitu .*+*.. Bagian superior panggul se>ara normal terisi oleh usus halus ileum yang bergerak bebas dengan dosis toleransi maksimum adalah % 5y dan ;0 5y dalam %,; ? ; minggu, sehingga dosis radiasi maksimum =hole pelvis tidak boleh melebihi dosis toleransi usus halus sebesar %; 5y ? ;0 5y. Dosis untuk stadium ) ? ))B adalah %7 5y dosis per 6raksi / 5y. Stadium ))). ? )))B ;0 5y dosis per 6raksi 1,9+/ 5y. Stadium )8. %0 5y dosis per 6raksi 1,9 ? / 5y. Radiasi eksterna dilakukan ;M dalam seminggu. Sumber yang umumnya digunakan adalah 70'o lama @gammatronA. ', s>an panggul menunjukkan vesi>a urinaria yang penuh terbukti dapat mendorong usus halus ke superior, keluar lapangan radiasi +hole pelvis, sehingga disarankan pada saat radiasi +hole pelvis, sebaiknya vesi>a urinaria penuh. Struktur dalam panggul yang harus dilindungi adalah rektum, sigmoid serta >aput 6emoris yang terkena radiasi lapangan lateral. *roktitis dan tenesmus merupakan e6ek samping radiasi. D'8i!i#i *ar-'* v&l)0' 4ada "ar#i!&0a #'rvi"# )*'ri ,arget volume meliputi tumor primer, lim6onodi pelvis, lim6onodi parailiaka dan lim6onodi iliaka komunis. ,arget volume ini harus mendapatkan dosis yang homogen sebesar ;0 5y. .gar setiap organ yang menjadi target volume mendapatkan dosis ;0 5y se>ara homogen, dapat dilaksanakan dengan menggunakan % lapangan radiasi yaitu lapangan

/1

anterior, posterior, lateral kanan, lateral kiri. Sehingga target volume berupa sebuah NkotakO yang terdapat didalam panggul dimana serviks, korpus uteri, parametrium, sal6ing, tuba, ovarium kelenjar lim6e regional @lim6onodi paraservikal, lim6onodi parailiakal, lim6onodi paraaortalA sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria, semuanya masuk didalam NkotakO target volume. ,eknik ini disebut N)o/ s(stemO yang terutama digunakan pada karsinoma serviks uteri stadium inopera)le yaitu ))B, )))., )))B yang tumornya masih utuh, yang in6iltrati6 ke parametrium atau vagina. Untuk karsinoma serviks uteri stadium ).F1B post operasi pan histerektomi dan karsinoma serviks )). post operasi $ertheim, teknik radiasi +hole pelvis / lapangan anterior+posterior dapat digunakan karena yang harus dieradikasi dengan radioterapi berupa mikroskopik residual disease karena stadiumnya masih dini sehingga / lapangan .*+*. sudah men>ukupi. Batas+batas lapangan anterior posterior =hole pelvis meliputi batas atas tepi atas vertebra lumbal 8, batas ba=ah tepi ba=ah 6oramen obturatoria, batas lateral / >m lateral dari linea inominata. Batas+batas lapangan radiasi lateral +hole pelvis meliputi batas atas >orpus vertebra lumbal 8, batas ba=ah 6oramen obturatoria, batas posterior adalah tepi posterior sim6isis ossis pubis. Radi&*'ra4i '"#*'r!al 4ada "ar#i!&0a #'rvi"# )*'ri 4a#9a ,'r*h'i0 )ndikasi radioterapi eksternal pada karsinoma serviks uteri stadium )a, )b, ))a adalah terdapat metastasis lim6onodi para iliaka dan para aorta, jenis histologi karsinoma epidermoid berdi6erensiasi buruk, sayatan operasi tidak bebas tumor. Khusus untuk karsinoma serviks uteri pas>a operasi =ertheim karena yang dihadapi adalah mikroskopik disease* radiasi eksternal dapat diberikan dengan dua lapangan anterior posterior dan posteroanterior dengan dosis %9 5y sFd ;0 5y dalam /; 6raksi radiasi, dosis per6raksi / 5y. ,arget volume adalah tumor )ed bekas tempat serviks, uterus dan adneksa, proksimal

//

vagina pada pun>tum bekas operasi, lim6onodi parailiakal, parailiaka komunis. Bila pada akhir radiasi )o/ s(stem masih didapatkan residual disease pada pun>tum vagina, yang dibuktikan dengan pemeriksaan pap smear, dapat dilakukan booster radiasi dengan brakiterapi ovoid kembar, dengan dosis ;00 >5y / >m dari sour>e sebanyak / kali aplikasi. Radi&*'ra4i '"#*'r!al 4ada "ar#i!&0a #'rvi"# )*'ri #*adi)0 inoperable II+5 IIIA da! I I+ ,arget volume adalah proksimal vagina, 6orniks vagina, portio uteri, serviks uteri, korpus uteri, parametrium, sal6ing, tuba, ovarium, kelenjar lim6e regional @"im6onodi paraservikal, lim6onodi parailiakal, lim6onodi paraaortalA sebagian dinding lateral panggul keras, bagian anterior rektum, bagian posterior vesika urinaria. ,eknik radiasi +hole pelvis menggunakan sistem boM % lapangan dengan batas lapangan seperti sudah disebutkan sebelumnya. Dosis yang digunakan adalah %7 5y+ ;0 5y dalam /-+/; 6raksi radiasi, / 5y per 6raksi. Kontribusi dosis dari lapangan anterior 0,7 5y, lapangan posterior 0,7 5y, lapangan lateral kanan 0,% 5y, lapangan lateral kiri 0,% 5y. ,otal dalam 1 hari mendapat dosis per 6raksi / 5y. Kontribusi dosis dapat berubah sesuai bentuk panggul, panggul semakin besar dan pipih maka kontribusi dosis dari lapangan lateral makin ke>il C 0,% 5y, kontribusi dari lapangan anterior dan posterior D 0,7 5y. Radi&*'ra4i Bra9hi*'ra4i Brakiterapi adalah radiasi dalam jarak yang dekat. Kelebihan brakiterapi adalah e6ek samping yang didapat pasien lebih sedikit dan =aktu rehabilitasi biasanya lebih pendek. Sebelum brakiterapi biasanya dilakukan prosedur sinar+M atau ', s>an untuk mengetahui ren>ana pera=atan yang akan dilakukan. Sumber radiasi berbentuk kabel, lempengan yang dimasukkan ke dalam tumor untuk menyalurkan radiasi dengan dosis tinggi. Sumber radioakti6 ini adalah iridium+1&/ @2DRA, >esium+1-: @"DRA, iodine atau palladium.

/-

Brakhiterapi menga>u pada 3an>hester. Digunakan sebuah aplikator. Untuk memperoleh distribusi yang optimal diperlukan dua buah aplikator intravaginal @ovoidA yang diletakan pada 6orniks kanan dan kiri. Dengan kon6igurasi demikian akan diperoleh penyebaran dosis menyerupai buah pirpada bidang datar dan diharapkan tidak terjadi penyebaran ke anterior atau posterior karena akan mengenai kandung kemih dan re>tum. Sebagai a>uan digunakan titik ., yaitu titik imajiner / >m lateral kanan kiri sumbu uterus dan / >m kranial garis yang melalui mukosa 6orniks lateral dalam bidang uterus. ,erdapat dua jenis brakiterapi. Radiasi intrakaviter adalah salah satu jenis brakiterapi dimana sumber radiasi ditempatkan pada suatu gagang dan dimasukkan ke dalam organ tubuh, seperti uterus atau vagina. .latFgagang itu dapat berupa pipa atau silinder yang didesain agar pas ukurannya dengan bagian tubuh yang terbuka. .lat tersebut dapat disimpan dengan tangan atau dengan bantuan mesin. Radiasi interstisial, pada jenis ini sumber radiasi langsung dimasukkan pada jaringan tubuh dan diletakkan langsung pada tumor. NHigh dose rate )rach(therap(O merupakan jenis brakiterapi yang baru yang sangat populer belakangan ini. Sebuah mesin yang memiliki sumber radiasi dengan aktivitas yang sangat tinggi, kemudian sumber itu disalurkan melalui kateter ke organ yang ada di dekat tumor. Brakiterapi intra>aviter pada karsinoma serviks uteri memungkinkan memberikan dosis yang tinggi pada sentral tumor primer di serviks uteri untuk mendapatkan kontrol tumor lokal yang maksimal tanpa melebihi dosis toleransi maksimal pada jaringan normal sekitar tumor. 2al ini dimungkinkan karena uterus normal dan vagina bersi6at relati6 radioresisten, sehingga penurunan dosis yang tajam pada jarak / >m dari source radiactive didalam seviks dan uterus serta vagina akan melindungi jaringan normal sekitar serviks yaitu rektum, vesika urinaria dan intestinum ileum. "aju dosis pada brakhiterapi terdiri dari 2DR @ High 0ose RateA D 1/ 5yFjam, 3DR @1edium 0ose RateA /+1/ 5yFjam dan "DR @.o+ 0ose RateA

/%

C/ 5yFjam. *ada 3DR dan 2DR dilakukan dengan metode a6terloading. Keunggulan metode a6terloading dibandingan metode manual adalah: *aparan terhadap personel minimal sehingga dapat digunakan untuk sumber 2DR perator dapat bekerja se>ara teliti dan penghitungan menjadi lebih akurat Dapat dihindari dosis yang berlebihan Sumber yang umumnya digunakan adalah 70'o dan
1&/

)r. Brakhiterapi

diberikan 1+/ minggu setelah radiasi eksterna terakhir sebanyak / kali dengan interval satu minggu. Dosis Untuk 2DR adalah 9;0 5y per kali, dosis ditentukan dengan memperhatikan daya tahan dari usus, ureter, kandung kemih, dan organ lain di sekitarnya yang memiliki daya toleransi lebih rendah dari uterus. .pabila dilakukan dengan menggunakan blok uterus dosis untuk 2DR menjadi 1000 5y per kali. 3etode ini dilakukan dalam kondisi steril dengan anestesi lumbal atau umum dimana sebelumnya harus ada hasil pemeriksaan darah tepi, 6oto thoraks dan jantung. *ada kasus kanker serviks, dosis brakhiterapi baik 2DR maupun "DR dapat digunakan pada stadium ), )), ))). ,etapi penggunaan 2DR lebih direkomendasikan dikarenakan e6ek samping yang lebih merugikan dari "DR. (6ek samping Radioterapi rgan kritis yang terkena pada radioterapi kanker servik adalah kandung kemih dan re>tum. (6ek akut yang terjadi adalah sistitis akut dengan keluhan disuri dan proktitis berupa diare ringan. Keluhan ini umumnya dapat diatasi dengan obat simtomatis. (6ek lanjut biasanya terjadi 7 bulan setelah pengobatan terakhir. (6ek lanjut ini berupa penyusutan volum kandung kemih dan 6ibrotik dinding anterior re>tum. (6ek samping dari brakiterapi spesi6ik di area yang akan diobati. Karena brakiterapi mem6okuskan radiasi di area yang ke>il, maka hanya area itulah yang akan dipengaruhinya.

/;

BAB III %APORAN KASUS

I3 IDENTITAS PENDERITA 4ama Umur .lamat .gama *ekerjaan 4o. '3 II3 ANAMNESIS .utoanamnesis tanggal /% #uli /01a. Keluhan ,tama : )ngin melanjutkan pengobatan. b. Ri+a(at Pen(a#it Se#arang: 1,; tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh keputihan terus menerus. Keputihan bau, nyeri pinggang @+A, nyeri perut @JA, pegel+ pegel @JA, tidak ada ri=ayat trauma. 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita baru memeriksakan diri ke RS Kudus. leh dokter Sp. 5 dilakukan peeriksaan biopsi dan dikatakan menderita kanker leher rahim. 4amun, karena peralatan yang terbatas, penderita kemudian dirujuk ke RSDK untuk menjalani kemoradiasi. Ri=ayat contact )leeding @JA dalam - tahun terakhir. Buang air ke>il dan buang air besar tidak ada keluhan. Ri=ayat perdarahan di luar siklus haid @JA. : 4y. D : %& tahun : Semarang : )slam : *edagang : B/%9%7/

#enis Kelamin : *erempuan

3asuk RSDK : // #uli /01-

/7

>. Ri=ayat ,erapi : a. 4.' ))) b. (ksternal radiasi /; kali >. *lato>in >on>omitan 8 d. .6terloading ) d. Ri=ayat bstetri : *-.0 , anak terakhir 1& tahun e. Ri=ayat Ka=in: / kali, pertama usia 19 tahun 6. Ri=ayat 2aid : ,idak jelas g. Ri=ayat KB : suntik 1 bulan, lepas - tahun yang lalu h. Ri=ayat *enyakit Dahulu: Ri=ayat penyakit hipertensi, penyakit D3 , asma dan #antung disangkal. i. Ri=ayat *enyakit Keluarga : ,idak ada keluarga yang sakit seperti ini. j. Ri=ayat Sosial (konomi : *enderita bekerja sebagai pedagang dan suaminya sudah meninggal, penderita mempunyai anak - . Biaya pengobatan ditanggung pribadi. Kesan: sosial ekonomi >ukup III3 PEMERIKSAAN 1ISIK *emeriksaan 6isik tanggal /% #uli /01Keadaan umum: Baik, kesadaran kompos mentis. Status generalis: ,anda 8ital : ,ekanan Darah 4adi Frekuensi 4apas Suhu BB sekarang ,B : 1-0F&0 mm 2g : 99MFmenit : 19MFmenit : -:o' : 90 kg : 1;/ >m

/:

Kepala 3ata 3ulut "eher ,horaks *ulmo )nspeksi *alpasi *erkusi

: 3esose6al, turgor dahi >ukup : Konjungtiva palpebra anemis @+F+A : Bibir sianosis @+A : ,rakea di tengah, pembesaran nnll @+A : : : Simetris, statis + dinamis : Stem 6remitus kanan P kiri : Sonor seluruh lapangan paru

.uskultasi : Suara dasar P vesikuler, Suara tambahan : hantaran +F+, ronki +F+, =heeEing +F+ #antung )nspeksi *alpasi *erkusi : : )ktus >ordis tak tampak : )ktus kordis teraba di spatium interkosta 8, / >m medial linea midklavikula sinistra : Kon6igurasi jantung dalam batas normal

.uskultasi : Suara jantung )+)) murni, bising @+A, gallop @+A *emeriksaan (K5 : normo sinus ritme .bdomen )nspeksi : : datar, gambaran gerak usus @+A, venektasi @+A

.uskultasi : Bising usus @JA normal *erkusi *alpasi 5enitalia (ksterna *embesaran nn.ll (kstremitas Sianosis edema Re6lek 6isiologis : timpani, pekak alih @+A, pekak sisi @JA normal : supel, nyeri tekan @+A, hepar dan lien tak teraba : *erempuan : .Milla @+F+A, )nguinal @+F+A Superior +F+ +F+ J FJ )n6erior +F+ +F+ JFJ

/9

JFJ Re6lek patologis Status 5inekologi: 8aginal ,ou>her : FluMus @+A F Fluor @+A 8ulva+uretra 8agina *ortio 'orpus uteri 'avum douglas : tak ada kelainan : in6iltrat JFJ +F+
-/-

JFJ +F+
-/-

: berbenjol minimal, tidak rapuh, ukuran sebesar jempol, mudah berdarah : sebesar telur ayam : tak ada kelainan

.dneksa parametrium : in6iltrat JFJ Rektal ,ou>her : ,onus s6ingter ani >ukup, mukosa li>in, in6iltrat +F+, Free >an>er spa>e +F+ IV3 PEMERIKSAAN PENUN2ANG %a+&ra*&ri)0 620 2)li 20 (7 / a. Darah rutin 2b "ekosit ,rombosit b. 5DS >. Kimia klinik Ureum 'reatinin S5 , S5*, 4aJ KJ 'l+ 'a/J : 1: mgFdl : 1,1 mgFdl : 19 UF) : -0 UF) : 1%0 mmolF" : -,9 mmolF" : 100 mmolF" : /,00 mmolF" : 10,9 grFdl : -,19 ribuFmmQ : -/%.000FmmQ : 10& mgFdl

/&

: 8&*& *&ra"# PA 620 2)li 20 (7 : 'or *ulmo : ',R C ;0 < Bentuk dan letak jantung dalam batas normal : 'orakan vaskuler normal ,ak tampak ber>ak, nodul, dan kelainan metastase lain pada kedua lapangan paru Dia6ragma kanan setinggi >osta 10 posterior Sudut kosto6renikus kanan kiri lan>ip K'#a! : + 'or tak tampak kelainan + ,ak tampak metastase maupun kelainan lain pada pulmo maupun tulang yang terlihat USG A+d&0'! 62 D'#'0+'r 20 27 : 2epar : ukuran tak membesar, parenkim normal, ekogenesitas normal, tak tampak nodul, vena porta tak melebar, vena hepati>a tak tampak melebar. Duktus biliaris :intra dan ekstrahepatal tak melebar 8esika 6ellea : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak tampak sludge. "ien *ankreas : parenkim dan ukuran normal, v. lienalis tak melebar : parenkim homogen, tak tampak massa, maupun kalsi6ikasi tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar 5injal kiri : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar *araaorta : tak tampak pembesaran kelenjar lim6e paraaorta tampak massa 8esika urinaria : dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak batu, tak

5injal kanan : bentuk dan ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tak

-0

Uterus

: tampak membesar

,ak tampak >airan bebas supradiag6ragma kanan+kiri. ,ak tampak >airan bebas intraperitoneal. K'#a! : + Uterus tampak membesar + ,ak tampak bendungan pada kedua ureter dan ginjal + ,ak tampak gambaran a>ites + ,ak tampak metastasis pada hepar, liaen maupun aorta. Bi&4#i ; P'0'ri"#aa! PA 6 S'4*'0+'r 20 27 /

Bi&4#i serviks sebesar kedelai putih. 3ikroskopik menunjukkan epitel gepeng berlapis ektoserviks dengan stroma mengandung kelompok+kelompok sel epitelial inti pleomor6ik sedang, mitosis mudah ditemukan. Sesuai dengan >ar>inoma >erviM uteri berdi66erensiasi moderat. Ha#il PA : 'a epidermoid di66erensiasi moderat V3 DIAGNOSIS SEMENTARA 'a epidermoid 'erviM Uteri grade -B pas>a 4a> 8 dan pas>a (Mternal Radiasi /;M J *latosin >on>omitan 8 dan al ) VI3 TERAPI + + + 8itamin . 1 M ;0.000 )U 8itamin BF'FSF / M 1 tablet Diet biasa

VII3 MONITORING + + + *enga=asan KU, ,8 *enga=asan respon terapi dan e6ek samping terapi Ren>ana kontrol poliklinik ginekologi

BAB IV PEMBAHASAN

*ada kasus ini, dari hasil anamnesis pasien didapatkan bah=a 1.; tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh keputihan terus menerus. Keputihan bau disertai nyeri perut @JA dan pegal+pegal @JA. Ri=ayat >onta>t bleeding @JA dalam - tahun terakhir. Ri=ayat perdarahan di luar siklus haid @JA. Buang air ke>il dan buang air besar tidak ada keluhan. 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien telah menjalani pemeriksaan dan oleh dokter didiagnosis menderita kanker leher rahim. "alu penderita melakukan terapi radiasi. Keluhan pada pasien ini sesuai dengan keluhan yang sering dijumpai pada pasien karsinoma >erviM yaitu terdapat perdarahan abnormal, contact )leeding, 6luor abnormal, dan nyeri perut di bagian ba=ah. Contact )leeding terjadi pada :;+90< kasus >ar>inoma >erviks uteri. *erdarahan yang timbul akibat terbukanya pembuluh darah, makin lama makin sering terjadi, bahkan terjadi perdarahan spontan. *erdarahan spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut, terutama pada kanker yang bersi6at ekso6itik dan dapat menyebabkan anemia. Keputihan juga merupakan gejala yang sering ditemukan. 5etah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat in6eksi dan nekrosis jaringan. Rasa nyeri pada perut terjadi akibat in6iltrasi sel kanker ke serabut sara6. *ada pasien karsinoma >erviM biasanya juga disertai gangguan ken>ing @disuriaA dikarenakan adanya in6iltrasi kanker ke ureter sehingga menyebabkan obstruksi total dan terjadi gangguan ken>ing namun karena pasien ini tidak didapatkan gangguan B.K sehingga kemungkinan tidak terdapat metastasis ke ureter. *ada pemeriksaan vaginal thou>er tidak didapatkan 6luMus, tidak ada 6luor, tidak ada kelainan pada vulva sampai uretra. *ada vagina tidak ada in6iltrate. *ada perabaan portio uteri didapatkan sebuah massa yang berbenjol+benjol, tidak rapuh, dan mudah berdarah. 'orpus uteri penderita sebesar telur ayam. *ada perabaan adneksa parametrium didapatkan in6iltrate, sampai dinding pelvis dan tidak

-1

-/

ditemukan kelainan pada >avum douglass. 3assa yang ditemukan di portio uteri ini adalah ganas karena konsistensinya yang berbenjol+benjol, tidak rapuh, dan mudah berdarah. *ada pemeriksaan 6isik pasien ini juga tidak ditemukan pembesaran kelenjar lim6e, sehingga kemungkinan tidak terjadi metastasis ke kelenjar lim6e. *ada pemeriksaan penunjang M+6oto thoraM tidak ditemukan metastase pada pulmo maupun tulang, hasil 6oto tersebut masih dalam batas normal. *ada pemeriksaan US5 abdomen @/1 Desember /01/ A didapatkan uterus yang membesar dan tidak tampak adanya metastasis. *ada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan bah=a penderita menderita 'a epidermoid 'erviM Uteri grade -B. *emeriksaan patologi anataomi merupakan diagnosis pasti ditegakkannya diagnosis adeno>ar>inoma >erviM uteri, sedangkan pemeriksaan M+6oto thoraM maupun US5 abdomen dilakukan untuk men>ari kemungkinan adanya metastasis tumor pada organ lain. Dari anamnesis, pemeriksaan 6isik, dan pemeriksaan penunjang leh didapatkan bah=a pasien menderita 'a epidermoid 'erviM Uteri grade -B.

karena itu, dilakukan tindakan histerektomi radikal pada pasien tersebut. Selain itu juga dilakukan terapi radiasi. )ndikasi radioterapi postoperative adalah pertumbuhan tumor ke dalam parametrium, pinggir ? pinggir irisan tidak bebas dan metastasis ke kelenjar lim6e. Kemungkinan dilakukannya radiasi terapi pada pasien ini karena adanya pinggir ? pinggir irisan yang tidak bebas sehingga jika dilakukan terapi radiasi maka diharapkan sel ? sel tumor yang terdapat pada penggiran irisan yang tidak bebas tersebut akan rusak. Selain itu juga sebagai tindakan pen>egahan yang dilakukan jika terjadi metastasis ke kelenjar lim6e. *asien tersebut telah menjalani /;M (Mternal Radiasi dan plato>in >on>omitan 8. Radiasi eksternal diperlukan untuk memberantas metastasis ? metastasis dalam kelenjar lim6e dalam parametrium bagian lateral. *asien tersebut juga telah melakukan terapi radiasi a6terloading yang ke+1. *ada tindakan ini digunakan radiasi sebesar ;000 >5y karena jaringan serviks uteri merupakan jaringan yang radiosensitive. Di sini digunakan teknik a6terloading dengan tujuan untuk menghindarkan para petugas terkena radiasi pemasangan Eat radioakti6.

--

*asien tersebut juga diberikan 8itamin . 1 M ;0.000 )U dan 8itamin BF'FSF / M 1 tablet. ,ujuan diberikan vitamin ? vitamin tersebut untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita. Diet yang diberikan adalah diet biasa dalam hal ini diet nasi dengan lauk pauk, sayur dan buah sesuai kebutuhan. 3onitoring yang perlu dilakukan pada pasien tersebut adalah penga=asan keadaan umum dan tanda vital pasien. #uga perlu dilakukan penga=asan terhadap respond dan e6ek samping terapi. Sehingga diren>anakan tanggal >ontrol kembali untuk penderita.

BAB V KESIMPU%AN
Karsinoma >erviM uteri merupakan keganasan dimana terjadi proses displasia sel skuamosa endoserviks @gangguan proses maturitasA di daerah s2uamo3columner 4unction. Di antara lima jenis kanker terbanyak pada =anita, kanker servik uteri menduduki peringkat pertama. 3ani6estasi klinis yang timbul pada pasien dengan karsinoma >erviM uteri tergantung dari pengaruh tumor pada daerah yang terkena dan sekitarnya, serta daerah metastasisnya @apabila adaA. *ada a=al perkembangannya kanker serviks tidak memberi tanda+tanda dan keluhan. 5ejala yang seringkali mun>ul seiring dengan pertumbuhan tumor yaitu timbulnya 6luor yang keluar dari vagina ini, makin lama akan berbau busuk, kemudian dapat timbul contact )leeding, bahkan terjadi perdarahan spontan dan dapat menyebabkan anemia. #uga dapat menimbulkan rasa nyeri. )n6iltrasi kanker ke ureter menyebabkan obstruksi total, sehingga terjadi gangguan ken>ing. *enegakan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan 6isik dan penunjang yang mengarah kepada diagnosis 'a epidermoid 'erviM Uteri grade -B. *enegakan diagnosis pasti 'a epidermoidmenggunakan pemeriksaan patologi anatomi. Setelah dilakukan penegakkan diagnosis, maka dilakukan terapi yang sesuai dengan stadiumnya.

-%

DA1TAR PUSTAKA
.ndrijono. Kanker Serviks Uteri. Dalam : Sinopsis Kanker 5inekologi. #akarta : *ustaka Spirit. /00&. 2al. 70

Boardman '2, 2uh $K. 'ervi>al >an>er. 3eds>ape re66eren>e Rhomepage on the internetS. >1&&%+/011 Rupdated /011 >t /:T >ited /01- #uly -1S. .vailable 6rom http:FFemedi>ine.meds>ape.>omFarti>leF/;-;1-

'ervi>al 'an>er )maging. 'ited 6rom internet #uly -1 /01-. .vailable 6rom http:FFemedi>ine.meds>ape.>omFarti>leF%0/-/&

5rainger, R5. .llison D# : Diagnosti> Radiology. .n .nglo+.meri>an teMtbook o6 imaging. 8ol )). 'hur>hill "ivingstone. (dinburg. 1&97 : &71+7-

5ustavo . 8iani, 5ustavo B 3anta, (duardo # Ste6ano. Bra>hytherapy 6or >erviM >an>er: lo=+dose+rate or high+dose+rate bra>hytherapy ? a meta+analysis o6 >lini>al trials. #ournal o6 (Mperimental U 'lini>al 'an>er Resear>h /00&.

Kanker

Serviks. >ited #uly -1 /01-. .vailable http:FF===.>an>erhelps.>omFgejala+kanker+serviks.htm

6rom

3ardjikoen, *rasto=o. ,umor 5anas .lat 5enital. )n: 2ani6a $. editor. )lmu Kandungan. #akarta: !ayasan Bina *ustaka Sar=ono *ra=irohardjo: /00&. *. -90

3ardjikoen, *rasto=o. ,umor 5anas .lat 5enital. )n: 2ani6a $. editor. )lmu Kandungan. #akarta: !ayasan Bina *ustaka Sar=ono *ra=irohardjo: /00&. *.-9/ ? -97

Rasjidi )mam, "eri>k Silvia, #uari .ri6ian. Kanker Serviks. Deteksi DiniU*en>egahan Kanker pada $anita.#akarta: Sagung Seto./00&.2al. 100 ? 1-7 -;

-7

Rina.

Kanker Serviks. http:FF===.suaradokter.>omF/00&F0:Fkanker+serviks Under=ood #. traktus genitalis =anita. )n: Sarjadi. (ditor. *atologi umum dan sistemik (disi Bahasa )ndonesia. #akarta: (5': /000. *. ;:-+707

Sus=oro R. Radioterapi. U) press. #akarta./00:: %0+;1

$iebe (ri>ka, Denny "ynette, ,homas 5illian. 'an>er o6 the >erviM uteri. )nternational #ournal o6 5yne>ology and bstetri>s. /01/

n: