Lampiran A

BORANG PERMOHONAN KELUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004
1.
(i)

Butir Diri Pegawai :

Nama Pegawai :

(iii) No. Kad Pengenalan :

PPP SISWAZAH

(ii) Jawatan

NOORMAN BIN SAAT

670513-01-6183

(v) No Pasport Antarabangsa:

(vi) Alamat Jabatan dan No. Telefon :

A20999249

(vii) Alamat Rumah dan No Telefon:

SMK Bandar Tun Hussein Onn 2, Persiaran

Suadamai, Bdr THO, 43200 Cheras, Selangor.

NO 123A, JALAN KAJANG PERDANA 2/10,

TAMAN KAJANG PERDANA 43000 KAJANG,

_______________________________________________________________________________________________________
2. Butir Lawatan

INDONESIA

(i) Negara di Lawati :

(ii) Tujuan Lawatan :

MELANCONG

(iii) Jika negara Komunis/Taiwan nyatakan rujukan surat kelulusan

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya
telah diperolehi :
(iv) Tarikh Lawatan daripada

30.7.2010
3

(v) Jumlah hari Lawatan :

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

1.8.2010

(tarikh tiba di Malaysia)

hari

3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar negara.

28.6.2010

NOORMAN BIN SAAT

______________
Tarikh

_____________________________
Nama Penuh

______________________
Tandatangan

_________________________________________________________________________________
4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke luar negara diluluskan/tidak diluluskan

______________
Tarikh

_____________________________
Nama Penuh

______________________
Tandatangan

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan
dalam tahun ini.
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insuran adalah
seperti berikut :
(a) Butir Diri Waris
(i) Nama Waris :
(ii) No. Kad Pengenalan:
(iii) Hubungan dengan Pegawai:

MAHIMUN BINTI
SARDI
700103-10-5604

(iv) Alamat Rumah dan No Telefon:

NO 123A, JALAN KAJANG PERDANA 2/10,

TAMAN KAJANG PERDANA 43000
KAJANG, SELANGOR.

ISTERI

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di awah :

NO 123A, JALAN KAJANG PERDANA 2/10, TAMAN KAJANG PERDANA 43000 KAJANG, SELANGOR

Lampiran B

BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALAN

PERMOHONAN/POLISI PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
BERADA DILUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004
Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 jika
Membatalkan rusuan ke luar negara.

1. Butir Diri Pegawai :

(i) Nama Pegawai :
(ii) Jawatan :
(iii) No Kad Pengenalan Pegawai:
(iv) Alamat Jabatan dan No Telefon:
_________________________________________________________________________________________________
2. Perubahan Tarikh/Negara
a. Butir Lawatan lama
(i)
Negara dilawati :
(ii)

Tarikh Lawatan daripada :

(iii)

Jumlah hari lawatan :

(tarikh bertolak dari Malaysia hingga

tarikh tiba di Malaysia

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar.

___________________
Tarikh

_______________________________
Nama Penuh

___________________
Tandatangan

______________________________________________________________________________________________
3. Pembatalan Permohonan/Polisi Perlindungan Insurans Kesihatan (Sila tandakan _ di mana berkenaan)
Saya ingin membatalkan.
(i)

Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan

Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian (sekiranya polisi belum dikeluarkan) atau

(ii)

Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas
urusan persendirian. No. Sijil ..

___________________
Tarikh

_____________________________
Nama Penuh

___________________
Tandatangan

Lampiran C

SYARIKAT PENANGGUNG INSURAN KESIHATAN

KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM
YANG BERADA DI LUAR NEGARA
ATAU URUSAN PERSENDIRIAN
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004

Kerajaan telah melantik Syarikat AXA Affin Assurance Berhad

dengan skim Perlindungan Smart Traveller sebagai syarikat
Penanggung insurans kesihatan kepada pegawai Perkhidmatan
Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian
Bagi tempoh sehingga 23 Oktober 2005. Sebarang pertanyaan
berkaitan skim perlindungan ini bolehlah dikemukakan kepada
syarikat berkenaan seperti alamat di bawah :
AXA AFFIN ASSURANCE BHD.
GROUND FLOOR WISMA GOLDHILL
67 JALAN RAJA CHULAN
5200 KUALA LUMPUR
TELEFON : 03-21708282/21708383
FAKS : 603-20316391

LAMPIRAN A
Menghadiri Persidangan, Seminar Dan Lawatan

Rasmi Ke Luar Negeri

LAWATAN PERSENDIRIAN

(a)

Nama Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi/Kursus : _____________________________________

________________________________________________________________________________

(b)

Tujuan : MELANCONG____________________________________________________________

(c )

Tempat hendak diadakan: ___________________________________________________________

(d)

Tempoh : ____________________________________________________________________

(e)

(i)

MEDAN, INDONESIA

30.7.2010 1.8.2010

(ii)

Bilangan Peserta dan Nama

_____________________________________________

Ketua, jika bilangannya

____________________________________________

lebih daripada seorang :

_____________________________________________

Keterangan-keterangan Peserta :
Nama
NOORMAN BIN SAAT

(iv)

(f)

Pangkat
DG41

_______________________________

_________________________________

_______________________________

__________________________________

_________________________________

_________________________________

Sebutkan sama ada pegawai-pegawai

Kedutaan Malaysia di negeri
tempat Persidangan/seminar
lawatan rasmi itu diadakan
akan menyertai persidangan
itu. Sekiranya menyertai, nyatakan
mengapa kehadiran pegawai-pegawai
daripada negeri itu diperlukan:

_________________________________

Kerap Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi:

_________________________________
_________________________________
_________________________________

________________________________
_________________________________
SENDIRI

(g)

Perbelanjaan ditanggung oleh :

_________________________________
________________________________

(h)

Faedah kepada negara : ____________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(i)

(j)

Kelulusan Kementerian
Dalam Negeri dan Kementerian
Luar (Jika Persidangan/
Seminar/Lawatan Rasmi itu
diadakan di negara Israel)

_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Saya mengesahkan bahawa maklumat-maklumat di atas adalah benar.

Tarikh : 24 JUN 2010

______________________________
Tandatangan
(Nama Pegawai : NOORMAN BIN SAAT)
(Jawatan :

(k)

PPPS DG 41

Ulasan Ketua Jabatan : _________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tarikh : ______________________

(l)

______________________________
Tandatangan Ketua Jabatan

Kelulusan Pegawai-Pegawai : ____________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Tarikh : ______________________

______________________________
Tandatangan Pegawai Pengawai

Beberapa kali pegawai tersebut di perenggan (II) telah menghadiri Persidangan Seminar/Lawatan Rasmi di luar negeri :

(i)

Tahun ini (

1.

____________ kali

Tujuan: __________________________________________________________
Tempat : __________________________________________________________
Tempoh : _________________________________________________________

2.

Tujuan : __________________________________________________________
Tempat : _________________________________________________________
Tempoh : _________________________________________________________

(ii)

Tahun lepas (

1.

_____________ kali

Tujuan : ____________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________
Tempoh : __________________________________________________

2.

Tujuan : ____________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________
Tempoh : __________________________________________________