EVALUASI PSIKIATRI UNTUK DEWASA PANDUAN REFERENSI CEPAT

KELOMPOK VI TRISAKTI YARSI - UKRIDA

Tabel 1 Domain dari Evaluasi Klinis

DOMAIN Alasan dilakukannya pemeriksaan Apa alasan yang diberikan pasien untuk melakukan pemeriksaan ke dokter? Apa alasan yang diberikan oleh pihak ketiga (misalnya: keluarga, praktisi kesehatan) untuk melakukan pemeriksaan ke dokter? PERTANYAAN YANG DAPAT DIAJUKAN Apa keluhan utama pasien dan sudah berapa lama berlangsung?

Riwayat penyakit sekarang

Apa gejala yang dialami pasien (misal: cemas, prasangka, perubahan mood, kecurigaan, halusinasi, perubahan pola tidur, nafsu makan, libido, konsentrasi, daya ingat, atau tingkah laku, termasuk bunuh diri atau kelakuan agresif)? Bagaimana tingkat keparahan gejala yang dialami pasien? Pada saat apakah gejala yang dialami meningkat dan mengalami fluktuasi?

Apakah beberapa sindrom kejiwaan tertentu (yaitu faktor positif atau

negatif) ditemukan dalam gangguan kejiwaan yang dialami sekarang? Faktor - faktor apa sajakah yang dipercaya oleh pasien dapat

mencetuskan, memperburuk, atau memodifikasi penyakit ?

Apakah pasien telah menerima pengobatan yang tepat untuk keluhan yang dirasakan sekarang? Apakah dokter yang merawat pasien telah memberikan informasi?

Riwayat psikiatri

Bagaimana episode penyakit mental yang lalu, terlepas dari apakah peristiwa tersebut didiagnosis atau diobati?

Sebelumnya di manakah pasien mendapatkan pengobatan dan

apa diagnosis yang diberikan? Sehubungan dengan terapi somatik (misalnya: obat, terapi electroconvulsive) bagaimana parameter dosis atau pengobatan, khasiat, efek samping, masa pengobatan, dan kepatuhan pasien? Sehubungan dengan psikoterapi, bagaimana jenis, frekuensi,

durasi, kepatuhan, dan persepsi pasien dari terapi gabungan dan

kegunaan psikoterapi itu? Apakah ada riwayat rawat inap akibat penyakit psikiatri?

Apakah ada riwayat percobaan bunuh diri atau perilaku agresif?

Apakah catatan medis masa lalu tersedia?

Riwayat
penggunaan alkohol dan obatobatan terlarang

Apa saja zat yang sah dan zat yang terlarang yang telah
digunakan, sebanyak apa, seberapa sering, dan bagaimana cara penggunaannya?

Dari segi fungsional, sosial, pekerjaan, ataupun konsekuensi hukum, keuntungan apa yang telah dirasakan dari penggunaan zat-zat tersebut? Apakah toleransi atau gejala putus zat telah dicatat? Apakah penggunaan narkoba dapat dikaitkan dengan gejala kejiwaan? Apakah ada anggota keluarga yang dapat dihubungi yang dapat memberikan informasi tentang penggunaan narkoba oleh pasien dan akibat-akibat yang terjadi padanya?

Riwayat penyakit umum

Apa penyakit medis umum yang diketahui, termasuk rawat inap, prosedur, perawatan, dan pengobatan yang pernah

didapatkan?
Apakah ada penyakit yang tidak terdiagnosa yang menyebabkan kesulitan besar dan gangguan fungsional?

Apakah perilaku pasien berisiko tinggi yang akan

mempengaruhi penyakitnya? Apakah pasien menerima resep obat atau obat tanpa resep, produk herbal, suplemen, dan / atau vitamin? Apakah pasien memiliki riwayat efek samping alergi terhadap suatu obat?

Perkembangan,

Apakah kejadian yang sangat penting dalam hidup pasien? Dan bagaimana

psikososial, dan riwayat respon pasien dalam menghadapi kejadian tersebut? sosiokultural Bagaimana riwayat pendidikan formal pasien? Apa suku dan ras pasien? Agama pasien? Kepercayaan spiritual yang dianut pasien? Adakah hal- hal tersebut mnegalami perkembangan atau perubahan seiring waktu berjalan? Apakah pasien memiliki riwayat orangtua bercerai atau meninggal? Atau adakah riwayat pelecehan seksual? Atau riwayat mengalami kejadian yang traumatic sebelumnya? Apakah ada strategi atau cara pasien menanggulangi keadaan stress atau ketika mengahadapi kesulitan atau cobaan hidup?

Ketika masa anak - anak, apakah pasien memiliki kecenderungan akan

gangguan mental? Bagaimanakah riwayat pasien dalam menjalani hubungan antar sesama manusia (hubungan interpersonal)? Bagaimana keadaan hubungan pernikahan pasien, atau apabila pasien belum menikah?

Perkembangan,

Bagaimana riwayat kehidupan seksual pasien? Kebiasaan hubungan

psikososial, dan
riwayat sosiokultural

seksual pasien? Orientasi seksual pasien?

Apakah pasien memiliki anak? Apa stressor psikososial yang pernah atau baru - baru ini terjadi pada pasien? (termasuk keluarga, sahabat dan kerabat , lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, kehidupan rumah tangga, status ekonomi, dan akses terhadap pelayanan kesehatan? Apakah pasien mampu merawat dan mengurus dirinya sendiri dengan baik? Apakah pasien memiliki keluarga dan lingkungan yang supportif?

(keluarga, teman, sahabat, rekankerja, lingkungan kerja, atau group

komunitas tertentu?) Bagaimana pendapat personal mengenai arti dan kepentingan serta minat dan perhatian pasien tentang kesadaran akan kesehatan diri

sendiri?

Riwayat pekerjaan Apa pekerjaan pasien? Dan pekerjaan apa saja yang pernah dan kemiliteran dilakukan pasien semasa hidupnya? Bagaimana kehidupan social pasien dalam dunia pekerjaanya? Apa keahlian dan bakat pasien dalam bekerja? Apakah pasien tidak dapat bekerja dikarenakan keterbatasannya (disabilitas)?

Jika pasien memiliki riwayat bertugas di kemiliteran, apakah

status pasien waktu itu? (sukarelawan, wajib militer atau orang hasil rekrutan) apakah pasien pernah ikut dalam peperangan? Apakah pasien pernah terluka saat perang? Apakah pasien sedang mempersiapkan atau sedang dalam masa pensiun atau berhenti bekerja atau mengundurkan diri?

Riwayat hukum

Apakah pasien pernah terlibat dalam masalah hukum? Apakah pasien pernah medapat surat tuntutan? Surat perintah penangkapan? Pernahkah ditangkap, mengalami penahanan, menjalani masa hukuman, menjalanimasapercobaan, menjalani pembebasan bersyarat? Apakah masalah hukum yang pernah dialami pasien

berhubungan dengan perilaku agresif atau penggunaan zat

zat terlarang? Apakah pasien pernah terlibat masalah hukum hingga ke persidangan (masalah keluarga, perselisihan antar pekerja, pengadilan sipil)? Apakah masalah hukum yang pernah dialami pasien belakangan menjadi stressor sosial yang signifikan?

Riwayat keluarga

Adakah informasi mengenai kondisi medis umum dan penyakit psikiatri dalam keluarga atau kerabat dekat,

termasuk penggunaan zat zat terlarang?

Apakah ada riwayat keluarga yang mengalami kejadian

bunuh diri atau pelaku kekerasan?

Apakah ada penyakit keturunan dari keluarga yang berhubungan dengan gejala pada pasien?

Kajian sistem

Apakah pasien mengalami sulit tidur, kehilangan selera makan, perubahan pola makan, atau kondisi vegetative lain atau merasakan nyeri, gejala neurologis, atau gejala sistem lainnya? Apakah pasien memiliki gejala yang tidak dapat dijelaskan atau didiagnosis secara medis yang berhubungan atau disebabkan oleh gejala psikiatrinya? Apakah pasien mengalami efek samping obat dari

pengobatan yang diberikan? Atau dari pengobatan yang

lain?

Pemeriksaan fisik

Apakah jangkauan yang tepat, dan kapankah waktu dan bagaimana intensitas yang tepat dalam memeriksa keadaan fisik pasien? Dan siapakah yang tepat untuk memeriksa kondisi fisik pasien? Pada pemeriksaan, apakah ada kelainan pada status generalis, tanda-tanda vital, status neurologis, kulit dan sistem organ lainnya? Apakah diperlukan pemeriksaan fisik yang lebih mendalam untuk menentukan diagnosis yang lebih spesifik pada pasien?

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Apakah gejala dan tanda darigangguan mental yang saat ini sedang dialami pasien? Bagaimana keadaan umum dan perilaku pasien? Apakah karakteristik dari cara bicara pasien? Apakah mood dan afek pasien? (Termasuk kestabilan, tingkat, kesesuaian, dan kepantasan afek) Apakah isi pikiran pasien koheren? Adakah tema tertentu atau tema yang menetap pada proses pikir pasien?

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Adakah kelainan dalam isi pikir pasien (misal: delusi, ide rujuk (ideas of reference),

overvalued ideas, ruminasi, obsesi, kompulsi, phobia)?

Apakah pasien memiliki pikiran, rencana atau niat untuk menyakiti diri sendiri atau orang lain? Apakah pasien pernah mengalami gangguan persepsi (misal: halusinasi, ilusi, derealisasi, depersonalisasi))? Bagaimanakah fungsi kognitif dan fungsi sensoris pasien (misal: orientasi, atensi, konsentrasi, registrasi, memori jangka panjang dan jangka pendek, ilmu pengetahuan, tingkat kecerdasan, kemampuan menggambar, memberikan alasan abstrak, fungsi bahasa dan fungsi fungsi eksekutif)? Bagaimanakah tilikan pasien, penilaian dan kemampuan pasien mengemukakan alasan alasan abstrak?

Apakah motivasi pasien untuk mengubah perilaku berisiko yang mereka miliki?

Penilaian Fungsional

Apakah kekuatan fungsional yang dimiliki pasien, dan bagaimana tingkat keparahan penyakit? Sampai batas apakah pasien dapat melakukan aktivitas fisik dalam

kehidupan sehari hari? (misal: makan, ke kamar mandi, mandi, berganti

baju) Sampai batas apakah pasien dapat melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari hari? (misal mengemudi, menggunakan transportasi umum, mengambil resep obat, berbelanja, mengelola keuangan, membersihkan rumah, berkomunikasi menggunakan surat atau telepon, berusaha mandiri)? Akankah penilaian fungsi formal bermanfaat? (misal dokumen defisit atau monitoring bantuan) Tes Diagnostik Tes diagnostik yang penting untuk menyingkirkan diagnosis banding, memilih terapi yang akan dilakukan atau untuk memonitor efek samping obat yang diberikan?

Informasi yang

Apakah gejala gejala menjadi berkurang atau bertambah

didapatkan dari
proses wawancara

oleh karena pasien atau hal lain?

Apakah pasien memberikan informasi yang akurat? Apakah pertanyaan tertentu menimbulkan keraguan atau membuat pasien tidak nyaman?

Apakah pasien dapat berkomunikasi mengenai isu isu

yang berkaitan dengan perasaan?

Bagaimanakah pasien berespon terhadap komentar dan

sikap psikiater?

TABEL 2
DAFTAR PERTANYAAN MENGENAI RIWAYAT PERKEMBANGAN MASA ANAK ANAK

Jawaban positif mengindikasikan peningkatan risiko untuk menderita penyakit kejiwaan

Apakah pasien kehilangan orang tua pada masa anak - anak ?

Apakah pernah memiliki kecemasan yang tidak biasa atau belebihan saat
perpisahan waktu masa kecil atau remaja ? Apakah ada masalah tidur yang mengganggu ? Apakah ada gangguan makan ? Apakah ada masalah dalam mendapatkan teman dan membina hubungan dengan mereka ? Apakah ada masalah berupa rasa malu yang parah, termasuk saat berinteraksi dengan kelompok sebaya ?

DAFTAR PERTANYAAN MENGENAI RIWAYAT PERKEMBANGAN MASA ANAK ANAK

Apakah ada masalah dengan diintimidasi dan mengintimidasi (bullying)? Apakah ada masalah disipliner yang sering terjadi di sekolah ? Apakah ada kesulitan dalam mengendalikan emosi ? Apakah ada banyak absen di sekolah karena masalah medis atau masalah lain? Apakah ada keterlambatan dalam belajar membaca, menulis, atau mengerjakan matematika? Apakah ada masalah yang serius dalam memperhatikan, menyelesaikan pekerjaan sekolah, atau melengkapi pekerjaan rumah? Apakah masalah di atas menyebabkan tinggal kelas atau campur tangan khusus dalam pendidikan?

TABEL 3.
PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBAGAI BAGIAN DARI
EVALUASI PSIKIATRI
PEMERIKSAAN CATATAN

Pemeriksaan

lab

dasar Digunakan untuk melakukan skrining pada kondisi medis

(misal, pemeriksaan darah umum atau menyediakan acuan standar untuk terapi. Frekuensi lengkap, kimia darah, pemeriksaan yang akan dilakukan, tergantung pada status

termasuk profil lemak, B12, kesehatan dan terapi spesifik yang sedang diberikan (misal

asam folat, urinalisis)

Level obat (medikasi)

generasi kedua antipsikotik, litium)

Digunakan untuk memonitor level terapi obat atau medikasi yang diberikan

Tes kehamilan

Beberapa terapi dan kondisi psikiatri dapat menyebabkan risiko pada wanita hamil dan janinnya

Glukosa darah puasa atau Digunakan untuk mendiagnosis diabetes atau untuk menilai HbA1c faktor risiko. Pemberian antipsikotik generasi kedua dapat meningkatkan risiko mengidap diabetes.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Serologi Lyme, Serologi Membantu evaluasi perubahan kognitif dan perilaku. Pasien dengan gangguan perilaku misalnya impulsif atau pengguna obat obatan meningkatkan risiko mengalami infeksi HIV Tes fungsi tiroid Penting untuk pasien pasien yang diduga mengalami gangguan mood, gangguan anxietas atau dementia. sifilis, Pemeriksaan HIV

Digunakan pula untuk memonitor efek lithium.

Pemeriksaan Toksikologi, Digunakan untuk menskrining penggunaan zat zat Kadar alkohol darah terlarang. Individu dengan gangguan mental memiliki risiko mengalami penyalahgunaan zat zat terlarang. Pungsi lumbal Digunakan untuk mendiagnosis infeksi sistem saraf pusat (misalnya meningitis, herpes toxoplasma, sifilis, penyakit lyme). Dapat pula dilakukan untuk menyingkirikan

diagnosis banding pada pasien delirium.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrokardiogram Digunakan untuk menilai efek obat obatan yang dapat

menyebabkan konduksi jantung (misal antidepresan trisiklik,

beberapa antipsikotik). Dapat pula dilakukan pada pasien karena indikasi usia atau status kesehatan. Thorax x-ray Digunakan untuk mendiagnosis gangguan kardiopulmoner (misal pneumonia, tuberculosis) yang dapat menyebabkan delirium. Dapat pula sebagai salah satu bagian evaluasi pre ECT tergantung usia dan status kesehatan.

Pemeriksaan
pencitraan

Pemeriksaan struktural (misal CT dan MRI) dan fungsional (misal

OET, SPECT, EEG, fMRI) dapat memperlihatkan keabnormalan bagian otak yang berhubungan dengan penyakit psikiatri dan terapi yang akan dilakukan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Polysomnography Digunakan untuk mendiagnosis gangguan tidur, termasuk

sleep

apnea.

Pemeriksaan

yang

penting

untuk

menyingkirkan diagnosis banding depresi, psikosis atau perubahan kognitif atau perilaku lainnya. Pemeriksaan Psikologi Dapat dilakukan jika dicurigai terdapat defisit kognitif atau untuk mengetahui progresivitas atau keparahan gejala dalam jangka waktu tertentu. Dapat pula bermanfaat untuk

menegakkan diagnosis (misal dementia, retardasi mental)

atau menggambarkan defisit spesifik yang mempengaruhi proses pikir, tatalaksana atau rencana vokasional.

RAHASIA

NOMOR PASIEN ___

CLINICAL GLOBAL IMPRESSION

Berikan tanda silang pada kotak yang sesuai.

Tingkat keparahan penyakit Pertimbangkan keseluruhan pengalaman anda dengan populasi khusus yang ada, seberapa sakit pasien pada saat ini? 0 1 2 3 Tidak dapat dinilai Normal, sama sekali tidak sakit Di ambang sakit Sakit ringan

4
5 6 7

Sakit sedang
Pasti sakit Sakit parah Sakit sangat parah

PENGOBATAN DENGAN VALDOXAN

Tanggal asupan pertama Valdoxan : I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I

Dosis yang ditentukan : ___mg/hari

RAHASIA

NOMOR PASIEN ___

KUNJUNGAN MINGGU 1
Tanda-tanda vital CGI-I, CGI-S, svMADRS Pengobatan dengan Valdoxan

Tanda-tanda vital
Tekan darah (posisi telentang) TDS (mmHg) I__I__I__I I__I__I__I TDD (mmHg)

Denyut jantung

Denyut jantung (b.p.m)

I__I__I__I

CLINICAL GLOBAL IMPRESSION

Berikan tanda silang pada kotak yang sesuai. 1. Tingkat keparahan penyakit Mempertimbangkan keseluruhan pengalaman anda dengan populasi khusus yang ada, seberapa sakit pasien pada saat ini? 1. Peningkatan global Nilai adakah perkembangan atau tidak, menurut penilaian anda, apakah sepenuhnya karena terapi obat. Dibandingkan dengan kondisinya saat masuk, seberapa banyak dia telah berubah? 0 Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

1
2 3 4 5 6 7

Normal, sama sekali tidak sakit

Perbatasan sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit nyata Sakit berat Sakit sangat berat

1
2 3 4 5 6 7

Sangat banyak meningkat

Banyak meningkat Sedikit meningkat Tidak berubah Sedikit memburuk Lebih memburuk Sangat memburuk

MADRS MONTOMERY ASPERG DEPRESSION RATING SCALE (SV MADRS)

SHORT VERSION
No Tidak ada Hampir tidak ada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kesedihan yang jelas terlihat Dikabarkan memiliki kesedihan Tekanan batin Tidur berkurang Napsu makan berkurang Kesulitan konsentrasi Kelesuan Ketidakmampuan u/ merasakan Pikiran pesimis Pikiran bunuh diri 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Ringan Sedang Berat Sangat berat