Anda di halaman 1dari 10

CASE REPORT

HEPATITIS VIRUS AKUT

Oleh: Asticaliana Erwika Savitaputri Mega Noviasari Satya Adi Nugraha

Pembimbing: Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RSUD DR.H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG 29 DESEMBER 2013

LAPORAN KASUS

Tanggal masuk

: 27 Desember 2013 Pukul 20.30 WIB

Tanggal pemeriksaan : 28 Desember 2013 Pukul 06.00 WIB

A. ANAMNESIS I. Identifikasi Nama Umur Agama Pendidikan Suku Alamat Pekerjaan : Tn. F : 28 tahun : Islam : SMA : Lampung : Bandar lampung : Satpol PP

II. Keluhan Utama Tambahan : Mata Kuning : Demam, mual, muntah, badan lemah, pegal-pegal, nyeri kepala, nafsu makan berkurang, batuk, BAK berwarna merah.

III. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 1 minggu SMRS pasien mengetahui kedua matanya terlihat menjadi kuning yang makin lama makin bertambah. Selain itu wajah pasienpun tampak menguning. Keluhan disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi dan hilang timbul. Panas badan dirasakan terus menerus siang sama dengan malam. Keluhan panas badan tidak disertai dengan mengigil ataupun mengigau. Keluhan panas badan dirasakan 8 hari sebelum timbul kuning pada kedua mata. Pasien juga merasakan lemah badan, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan disertai dengan muntah berisi cairan dan sisa makanan. Kadang-kadang pasien batuk tidak berdahak.

Buang air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada. Buang air kecil berwarna kemerahan karena pasien dalam masa pengobatan TB kelenjar sejak 3 bulan yang lalu. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada kelainan sebelumnya. Keluhan tidak disertai gatal-gatal diseluruh tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri diperut kanan atas, mata penderita kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis. Karena keluhannya, pasien berobat ke dokter umum dan dikatakan sakit liver, dan disarankan untuk dirawat di RS.

Pasien baru pertama kali mengalami mata kuning. Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat mendapat transfusi, suntikan, dicabut gigi dan di tato dalam 6 bulan terakhir tidak ada. Pasien dalam masa pengobatan TB Kelenjar sejak 3 bulan yang lalu.

Adanya riwayat sering lemah badan, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang, pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat

badan yang nyata tidak ada. Riwayat sering nyeri atau perih diulu hati yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.

IV. Riwayat penyakit/kebiasaan terdahulu Keluarga pasien menyangkal riwayat penyakit ginjal, hipertensi, asma, kencing manis, ataupun campak pada pasien.

VIII. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada riwayat penyakit ginjal, hipertensi, asma, kencing manis, ataupun campak pada anggota keluarga pasien. Riwayat gejala hepatitis pada anggota keluarga pasien.

IX. Riwayat operasi Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK I. Status Present KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu Tinggi badan Berat badan saat ini Keadaan gizi : Tampak sakit sedang : kompos mentis : 120/60 mmHg : 86 x/menit : 21 x/menit : 36,30 C : 166 cm : 62 kg : cukup

Habitus Edema umum BMI

: atletikus ::22.54 kg/m2

II. Status Generalis KEPALA Bentuk Rambut Kulit Mata : Bulat, simetris : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut, pertumbuhan merata : tampak kuning didaerah wajah : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+) Telinga Hidung : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), Thypoid tongue (-)

LEHER Bentuk Trakhea KGB JVP : Simetris : Di tengah : tampak pembesaran di KBG leher dextra : Tidak meningkat

THORAKS - Inspeksi

: Bentuk simetris, retraksi (-), pelebaran ICS (-)

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra : Batas jantung kesan tidak membesar Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU

ANTERIOR KIRI Inspeksi Pergerakan pernafasan simetris Palpasi KANAN Pergerakan pernafasan simetris

POSTERIOR KIRI Pergerakan pernafasan simetris KANAN Pergerakan pernafasan simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Fremitus taktil kanan dan kiri simetris

Perkusi Auskultasi

Sonor Suara nafas Vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

V. ABDOMEN Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi : datar, lembut, venektasi (-) : timpani : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-) : bising usus (+)

GENITALIA EXTERNA - Kelamin : laki-laki, tidak diperiksa

EKSTREMITAS Superior Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat +/+ : Oedem (-/-), sianosis (-), akral hangat +/+

Pemeriksaan Neurologis Motorik Penilaian Gerak Kekuatan otot Tonus : Koordinasi baik Superior ka / ki normal/normal 5/ 5 normotonus/ normotonus Klonus Atropi Kesan motorik :normal -/eutropi / eutropi Inferior ka / ki normal/normal 5/ 5 normotonus/ normotonus -/eutropi / eutropi

Reflek Fisiologis

: R. Biseps : (+/+) R. Triseps : (+/+) R. Patella : (+/+) R. Archilles : (+/+)

Reflek Patologis

: R. Babinsky : ( - / - ) R. Chaddock : ( - / - ) R. Oppeinheim : ( - / - )

C. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium 13.9.2013 Hematologi Hb (gr%) Eritrosit (juta/ul) Ht (%) 14,7 4,8 45 % 8.700 0 0 12 56 32 0

Leukosit (/ul) Basofil (%) Eosinofil (%) Batang (%) Segmen (%) Limfosit (%) Monosit (%)

Trombosit (/mm3)

209.000

Kimia Darah SGOT (U/L) SGPT (U/L) Total protein (g/dl) Albumin (g/dl) Globulin (g/dl) Asam urat (mg/dl) Ureum (mg/dl) Creatinine (mg/dl) GDS (mg/dl) Natrium (mmol/L) Kalium (mmol/L) Calsium (mg/dl) Clorida (mmol/L) 18 0,3 112 206 120 5,4 2,3 3,1 5,5

D. Diagnosis Diagnosis kerja: Hepatitis e.c virus + TB Kelenjar

Diagnosis banding : Hepatitis e.c obat-obatan + TB Kelenjar

Malaria + TB kelenjar

E. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : ad bonam

F. Penatalaksanaan 1. Non Medikamentosa a. b. Bedrest Diet hati III

2. Medikamentosa a. IVFD RL xx gtt/menit b. Vit. B kompleks 3x1 tab c. Curcuma 3x1 tab d. Ranitidin 3x1 tab e. Paracetamol 3x1 tab

Rencana lanjutan: Laboratorium Bilirubin total / direk Alkali fosfatase, Gama GT IgM anti HAV, IgM anti HBv, IgM anti HCV, HbsAg Foto polos abdomen, foto thoraks USG hepatobilier Tetes darah tebal / tipis untuk menemukan parasit malaria