Analisis Masalah 1. Apa interpretasi nilai TSH yang turun dan T4 bebas yang naik?

TSH 0,001 mU/L ; T4 bebas 7,77 ng/dl

Nilai rujukan TSH = 0,5-5 uU/ml T4 = 4-11 ug/100mg T3 = 80-160 ng/ml Interpretasi TSH 0,001 mU/L = rendah. Kadar TSH serum normal berkisar antara 0,4-4,8 mU/mL T4 bebas 7,77 ng/dl = tinggi. Kadar T4 normal sebesar 2 ng/dl Mekanisme : Keadaan ini disebut sebagai krisis tiroid dimana didapatkan peningkatan T4 disertai penurunan kadar TSH. Keadaan ini biasanya terjadi pada pasien yang dahulunya sudah menderita hipertiroid namun tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan benar. 2. Apa etiologi dari hipertiroid? 3. Apa gejala pada penderita hipertiroid? 4. Bagaimana mekanisme terjadi gejala tersebut? 5. Apa manifestasi klinis dari hipertiroid? 6. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk hipertiroid? 7. Apa terapi awal untuk penderita hipertiroid? 8. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus hipertiroid? (obat pendahuluan, infus) 9. Apa tindakan lanjut terhadap pasien hipertiroid? (dirujuk ke RS)

Learning Issue Hyperthyroid

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid bekerja terlalu aktif sehingga menghasilkan hormon-hormon tiroid secara berlebihan di dalam darah, yang membuat metabolisme tubuh menjadi lebih cepat dan dapat membuat kualitas hidup dari penderitanya menurun. Jumlah penderita hipertiroid kini terus meningkat. Hipertiroidisme dikenal juga sebagai tirotoksikosis , hipertiroidisme dapat didefinisikan sebagai respon jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon tiroid yang berlebihan . Keadaan ini dapat timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid secara berlebihan . Terdapat dua tipe hipertiroid spontan yang paling sering dijumpai yaitu : Penyakit Graves dan Goiter Nodular Toxic . Tirotoksikosis = sindroma tirotoksikosis Sekelompok sindroma akibat peninggian hormon tiroksin bebas Wanita : 2% Pria : 0,2% Gejala mudah dikenali Umumnya hipertiroid campuran T4 & T3 meningkat Isolated tirotoksikosis T3 meningkat

a. Etiologi Hipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain: 1. Graves disease.

Graves disease adalah kelainan autoimun dimana sistem imun dalam tubuh membentuk suatu antibodi yang disebut thyroid stimulating immunoglobulin (TSI), suatu IgG yang dapat merangsang reseptor TSH sehingga meningkatkan pembentukan dan pelepasan T3 dan T4.4 Namun, berbeda dengan TSH, TSI tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan bailk negatif oleh hormon tiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid terus berlangsung.5 Kelainan ini ditandai eksoptalmus, akibat reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular yang memiliki reseptor yang sama dengan TSH. 2. Inflamasi dari kelenjar tiroid atau tiroiditis Tiroiditis tidak menyebabkan peningkatan produksi hormon oleh kelenjar tiroid, namun menyebabkan kebocoran penyimpanan hormon tiroid sehingga bocor dan keluar dari kelenjar yang meradang dan meningkatkan kadar hormon tiroid di dalam darah. 3. Masukan iodine yang berlebih Kelenjar tiroid menggunakan iodine untuk menghasilkan hormon tiroid, jadi jumlah iodine yang dikonsumsi akan mempengaruhi jumlah hormon tiroid yang dihasilkan. Ada beberapa obat ada yang mengandung iodine dalam jumlah relatif banyak, antara lain amiodarone yang digunakan sebagai terapi penyakit jantung, suplemen yang mengandung ruput laut, dan beberapa jenis sirup obat batuk. 4. Pengobatan dengan hormon tiroid sintetik Pada penanganan pasien hipotiroid yang memakai hormon tiroid terlalu banyak dapat menyebabkan terjadinya hipertiroiod. Pada pemakaian tiroid sintetik maka dibutuhkan monitoring kadar tiroid paling tidak sekali dalam satu tahun. Beberapa obat juga dapat bereaksi dengan tiroid sintetik sehingga kadar tiroid dalam darah meningkat.

5. Struma

Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan oleh kurangnya diet iodium yang dibutuhkan untuk produksi hormon tiroid. Terjadinya pembesaran kelenjar tiroid dikarenakan sebagai usaha meningkatkan hormon yang dihasilkan. Adanya struma atau pembesaran kelenjar tiroid dapat oleh karena ukuran sel-selnya bertambah besar atau oleh karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Pada struma dapat terjadi hipertiroid, hipotirooid, dan eutiroid. 6. Hipertiroidisme sekunder Hipertiroidisme bisa disebabkan oleh tumor hipofisa yang menghasilkan terlalu banyak TSH, sehingga merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan. Penyebab lainnya adalah perlawanan hipofisa terhadap hormon tiroid, sehingga kelenjar hipofisa menghasilkan terlalu banyak TSH. Wanita dengan mola hidatidosa (hamil anggur) juga bisa menderita hipertiroidisme karena perangsangan yang berlebihan terhadap kelenjar tiroidd akibat kadar HCG (human chorionic gonadotropin) yang tinggi dalam darah. Jika kehamilan anggur berakhir dan HCG tidak ditemukan lagi di dalam darah, maka hipertiroidisme akan menghilang. 7. Genetic 8. Kanker Pituitari 9. Pemakaian obat-obatan seperti amiodarone

b. Patofisiologi Hipertiroid adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer. Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk di sel epitel (tirosit) yang mengelilingi folikel kelenjar tiroid. Pembentukan dan pelepasan T3 dan T4 serta pertumbuhan kelenjar tiroid dirangsang oleh tirotropin (TSH) dari hipofisis anterior. Pelepasannya selanjutnya dirangsang oleh tirolibelin (TRH) dari hipotalamus. Stres dan esterogen akan meningkatkan pelepasan TSH, sedangkan glukokortikoid, somastotatin, dan dopamine akan menghambatnya. Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan proses-proses intraseluler. Pada mamalia dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara lain : aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak modulasi sekresi gonadotropin mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan maturasi rambut merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang menghasilkan kalorigenesis dan fosforilasi oksidatif pada jaringan hati, ginjal dan otot. Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pascalahir. Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin, meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan berat badan. Sedangkan efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah

jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung. Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot, dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain. Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan, sintesa protein dan lainlain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat dengan adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang kadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya. Patogenesis PG masih belum jelas diketahui. Diduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Anti-bodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) Dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita PG.Selain itu pada PG sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 70% penderita PG, bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50% penderita. Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immunoregulation),defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress. Pada toxic nodular goiter peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang bersangkutan dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar selebihnya fungsinya normal atau menurun . c. Manifestasi Klinik * * * * * * Eksoftalmus/oftalmopati Kelainan kulit Iritabel Kurang konsentrasi Tremor Tidak tahan panas

* * * * * * * *

Berkeringat Hipertensi Takikardi, aritmia BB turun Diare Nafsu makan meningkat Kulit lembab Kelemahan, atrofi otot d. Mekanisme Gejala Exophtalmus : hormone tiroid menyebabkan tonus otot di mata Tremor : hormone tiroid menyebabkan tonus otot Takikardia : hipertiroid -> merangsang potensiasi ephinephrin -> merangsang saraf simpatis jantung Gugup : Heart rate Keringat banyak : kalorgenesis, bisa juga karena rangsang saraf simpatis di kel. keringat Mudah cemas : Heart rate Sulit tidur : Heart rate , metabolism e. Pemeriksaan Diagnosis Hipertiroid

f. Terapi Terapi ideal : Kausatif Jika etiologi diketahui , mis. pada : adenoma hipofise

Terapi umumnya : Simptomatis Karena penyebab : ? Misalnya pada Penyakit Graves, toxic adenoma. Multinodular goiter Tujuan : untuk menghancurkan jaringan tiroid menghambat sintesis hormon menghambat efek hormon pada jaringan gabungan dari semuanya

Penatalaksanaan hipertiroidisme termasuk satu atau beberapa tindakan berikut ini : Pengobatan jangka panjang dengan obat obat antitiroid seperti propiltiourasil atau metimazol yang diberikan paling sedikit selama 1 tahun . Obat ini menyekat sistesis dan pelepasan tiroksin Penyekat beta seperti propanolol diberikan bersamaan dengan obat anto tiroid . Karena akibat dari pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh hormon tiroid , maka manifestasi tersebut akan berkurang bila diberikan penyekat beta ; penyekat beta akan menurunkan takikardi , kegelisahan dan keringat yang berlebihan . Propanolol juga menghambat perubahan tiroksin perifer menjadi tryodotironin. Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi propiltiourasil prabedah Pengobatan dengan yodium radioaktif ( RAI ) .