Portofolio

NamaPeserta: Kade Chintya Pramita Sari NamaWahana: RSUD Noongan , Minahasa, Sulawesi Utara Topik: Penurunan Kesadaran et causa suspect Stroke Hemorragic + Hipertensi Emergency Tanggal (kasus): 27 Agustus 2013 NamaPasien: Ny. M S TanggalPresentasi: 2 September 2013 Presenter : dr. Kade Chintya Pramita Sari No. RM 0527xx NamaPendamping: dr Lucky dalos M.Mkes

TempatPresentasi: Ruang Komite Medik RSUD Noongan ObyektifPresentasi: Keilmuan Diagnostik Neonatus Keterampilan Manajemen Bayi Penyegaran Masalah Anak TinjauanPustaka Istimewa Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, usia 79 tahun, datang dengan keluhan penurunan secara tiba - tiba 1 jam SMRS saat melakukan aktivitas nyeri kepala 2 ,5 jam SMRS, muntah 2x , riwayat hipertensi sejak 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi. Tujuan: Mencari tau kemungkinan- kemungkinan penyebab penurunan kesadaran tiba- tiba, menegakan diagnosa pasti dan tatalaksana, hubungan penyakit darah tinggi pasien dengan penyebab penurunan kesadaran pada pasien.

Bahanbahasan:

TinjauanPustaka Diskusi Nama: Ny. MS Telp: -

Riset

Kasus Email

Audit Pos

Cara membahas: Data pasien:

Presentasi dan diskusi

NomorRegistrasi: 0527xx Terdaftarsejak: 27 Agustus 2013

Namaklinik: IGD RSUD Noongan Data utamauntukbahandiskusi:

1. Diagnosis/GambaranKlinis : Wanita, usia 79 tahun, datang dengan keluhan penurunan secara tiba - tiba 1 jam SMRS, nyeri kepala 2,5 jam SMRS, Sempat 2x tidak sadarkan diri , kejang (-), muntah 2x kemudian kembali tidak sadarkan diri hingga sampai di Rumah sakit, riwayat hipertensi sejak 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi. Keadaan Umum tampak sakit berat, GCS 4 koma, TD : 235/119 mmHg, Nadi 70 x/ menit, pupil 2mm/2mm, RCTL/RCL / , refleks kornea -/-

2. Riwayat Pengobatan : captopril 12,5mg 2x1 terakhir 6 bulan lalu

3. Riwayat kesehatan/Penyakit : Riwayat darah tinggi sejak 15 tahun tidak terkontrol (+), kolesterol tinggi (+), diabetes melitus, sakit jantung penyakit kronis disangkal keluarga pasien, riwayat trauma kepala (-)

4. Riwayat keluarga: Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara, ayah dan ibu, saudara laki- laki pasien menderita darah tinggi, ayah pasien meninggal stroke usia

65 tahun. Kaka tertua pasien meninggal dunia usia 50 tahun diduga karena serangan jantung.

5. Riwayatpekerjaan: Ibu Rumah Tangga 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN) : 7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : 8. Lain-lain:(dibericontoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

A. Pemeriksaan Fisik :
Ku : tampak sakit berat ; Kesadaran : E 1M 2V1 : 4 (Coma) TD : 235/119 mmHg N : 70 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 36,9 0 C

Mata : Conjt anemis -/-, Sklera Ikterik -/Pupil 2mm/2mm, RCTL/RCL Kulit : sianosis -/-, ikterik Kepala : normocephali, hematom (-), jejas (-) Telinga : lubang lapang, membran timpani intak Hidung : deformitas ( ) Mulut : mukosa tidak kering, stridor (+) Thorax : - Inspeksi : pergerakan dada simetris / , refleks kornea -/-

- Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai - Perkusi : sonor kanan =kiri - Auskultasi : Cor : BJ I & II murni, irreguler, murmur -, gallop Pulmo : vesikuler, rales -/-, wheezing -/Pembuluh darah : teraba, kuat angkat : lemah Abdomen : - Inspeksi : cembung - Auskultasi : BU (+) melemah - Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak dapat dinilai - Palpasi : supel, hepar/lien ttm, NTE tidak dapat dinilai Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Status Neurologi

1. Rangsang Meningen
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kerniq ::: -/: >70/ >70 : -/-

2. Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius) Tidak dilakukan

N. II (Optikus) Funduscopy Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata simetris Deviasi Konjuge Pupil Bentuk Isokor Letal Tepi Reflek cahaya Langsung Konsensual N. V (Trigeminus) Reflek Kornea Reflek Maseter : : : : : Bulat, diameter 2mm/2mm : Isokor : Ditengah : Rata Kanan Kiri : tidak dilakukan

Reflek :

N.VII (Fasialis) : Tidak dapat dinilai : -

Menyeringai Fenomena Chvostek

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis Nistagmus :-

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus) : Sulit Dinilai : Utuh : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Arkus Faring Palatum Mole Refleks Okulokardiak Refleks Sinus Karotikus N.XI (Asesorius) Tidak dilakukan N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut Fasikulasi Atrofi

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

3. Motorik
Lateralisasi ke kiri Gerakan Spontan Abnormal :-

4. Koordinasi

Statis Dinamis Telunjuk Hidung

: Tidak dilakukan

: Tidak dilakukan

5. Refleks
Refleks Tendo Biseps Triseps Knee Pes Reflex Achilles Pes Reflex : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++

Refleks Abnormal Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer : -/: -/: -/: -/: -/-

6. Sensibilitas
Eksteroseptif Propioseptif : Tidak dilakukan :Tidak dilakukan

B. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 27 Agustus 2013

Nama test

Hasil

Nilai rujukan

HEMATOLOGI LED Leukosit 10 19600 0 20 mm/jam 5000 10000 mm3/ul

Hitung Jenis Limph Mid Gran Limph% Mid% Gran% Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 0,7 0,4 18,5 3,6 2,1 94,3 4,12 12,2 37,5 241.000 0,8 4,0 mm3/ul 0,1 0,9 mm3/ul 2,0 7,0 mm3/ul 20,0 40,0 % 3,0 9,0 % 50,0 70,0 % 3,50- 5,40 mm6/ul 13,5 16,5 g% 37 50 % 100 300 mm3/ul

GDS

114

74 110 mg/dl

Daftar Pustaka: (dibericontoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK) 1. PERDOSSI, Guideline stroke 2011, Jakarta : PERDOSSI 2011, Hal 32 38, 42, 82,141. 2. Misbach, Jusuf. DR, Prof , STROKE , stroke aspek diagnosis, patofisiologi, manajemen , Jakarta : balai Penerbit FK UI Juni 2007 , Hal 1 135 Hasil Pembelajaran: 1. Menegakkan Diagnosa secara cepat dan tepat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik 2. Mampu mentatalaksana kedaruratan pada kasus penurunan kesadaran yang diduga disebakan Stroke Hemoragik 3. Evaluasi tatalaksana dan melakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan 4. Rencana mencegah limitasi dan edukasi terhadap keluarga

1. Subyektif : Anamnesis (Alloanamnesis)

Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan penurunan secara tiba- tiba 1 jam SMRS, Keluhan dirasakan tiba- tiba saat pasien melakukan kegiatan (pasien sedang menghadiri upacara kedukaan keluarga terdekatnya), OS sempat mengeluh nyeri kepala 2,5 jam SMRS, OS 2x tidak sadarkan diri, yang pertama pukul 12 hingga pukul 12.30 , os sadar kemudian muntah 2x dan berapa saat kemudian kembali tidak sadarkan diri hingga saat di Rumah sakit, kejang (-), riwayat hipertensi sejak 15 tahun tidak terkontrol dengan obat antihipertensi, kolesterol tinggi (+), diabetes melitus, sakit jantung penyakit kronis disangkal keluarga pasien, riwayat trauma kepala (-), Riwayat Stroke / lemas separuh badan sebelumnya (-), Dalam keluarga pasien, kedua orang tua dan saudara laki- laki pasien menderita darah tinggi dan ayah pasien meninggal dunia karena Stroke usia 65 th , kaka tertua pasien meninggal di usia 50 th diduga terkena serangan jantung.

2. Objektif :
Ku : tampak sakit berat Kesadaran : E 1M 2V1 : 4 (Coma) TD : 235/119 mmHg N : 70 x/mnt RR : 24 X/mnt Sh : 36,9 0 C

Mata : Conjt anemis -/-, Sklera Ikterik -/Pupil 2mm/2mm, RCTL/RCL Kulit : sianosis -/-, ikterik Kepala : normocephali, hematom (-), jejas (-) Telinga : lubang lapang, membran timpani intak Hidung : deformitas ( ) Mulut : mukosa tidak kering, stridor (+) Thorax : - Inspeksi : pergerakan dada simetris - Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai / , refleks kornea -/-

- Perkusi : sonor kanan =kiri - Auskultasi : Cor : BJ I & II murni, irreguler, murmur -, gallop Pulmo : vesikuler, rales -/-, wheezing -/Pembuluh darah : teraba, kuat angkat : lemah Abdomen : - Inspeksi : cembung - Auskultasi : BU (+) melemah - Perkusi : timpani, nyeri ketok tidak dapat dinilai - Palpasi : supel, hepar/lien ttm, NTE tidak dapat dinilai Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), CRT < 2

Status Neurologi
Rangsang Meningen
Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseque Kerniq ::: -/: >70/ >70 : -/-

Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius) N. II (Optikus) Funduscopy Tidak dilakukan (papil edem) Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okolomotorius, Trochlearis, Abdusen)

Sikap bola mata simetris Deviasi Konjuge Pupil Bentuk Isokor Letal Tepi Reflek cahaya Langsung Konsensual N. V (Trigeminus) Reflek Kornea Reflek Maseter : : : : : Bulat, diameter 2mm/2mm : Isokor : Ditengah : Rata Kanan Kiri : tidak dilakukan

Reflek :

N.VII (Fasialis) : Tidak dapat dinilai : -

Menyeringai Fenomena Chvostek

N.VIII (Vestibulokokhlearis)

Vestibularis

Nistagmus

:-

N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus) : Sulit Dinilai : Utuh : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Arkus Faring Palatum Mole Refleks Okulokardiak Refleks Sinus Karotikus N.XI (Asesorius) Tidak dilakukan N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah dalam mulut Fasikulasi Atrofi

: Sulit dinilai : Sulit dinilai : Sulit dinilai

Motorik
Lateralisasi ke kiri Gerakan Spontan Abnormal :-

Koordinasi
Statis Dinamis Telunjuk Hidung : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Refleks
Refleks Tendo Biseps Triseps Knee Pes Reflex Achilles Pes Reflex : ++/++ : ++/++ : ++/++ : ++/++

Refleks Abnormal Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer : -/: -/: -/: -/: -/-

Sensibilitas
Eksteroseptif Propioseptif : Tidak dilakukan :Tidak dilakukan

Pemeriksaa Laboratorium (tgl 27 Agustus 2013)

Nama test

Hasil

Nilai rujukan

HEMATOLOGI LED Leukosit 10 19600 0 20 mm/jam 5000 10000 mm3/ul

Hitung Jenis Limph Mid Gran Limph% Mid% Gran% Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 0,7 0,4 18,5 3,6 2,1 94,3 4,12 12,2 37,5 241.000 0,8 4,0 mm3/ul 0,1 0,9 mm3/ul 2,0 7,0 mm3/ul 20,0 40,0 % 3,0 9,0 % 50,0 70,0 % 3,50- 5,40 mm6/ul 13,5 16,5 g% 37 50 % 100 300 mm3/ul

GDS

114

74 110 mg/dl

- Pemeriksaan lab : Ureum, Creatinine, SGOT,SGPT - Pemeriksaan thorax PA tidak dilakukan - Advise Rujuk Untuk dilakukan CT Scan Kepala (gambaran Hiperdens) dan Lumbal Pungsi

3. Assessment :
Stroke merupakan suatu kedaruratan medik dimana terjadi gangguan sirkulasi darah di bagian otak tertentu secara mendadak yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi neurologi permanen atau bahkan kematian apabila tidak segera didiagnosis dan di terapi. Stroke merupakan penyebab ke-3 kematian dan penyebab pertama timbulnya kecacatan pada orang dewasa di USA dan di negara-negara industrial di eropa. Stroke dapat disebabkan oleh penyakit atau kelainan pembuluh darah otak misalnya arteriosklerosis otak, aneurisma, angioma pembuluh darah otak dan sebagainya, ( cerebrovascular disease/CVD ), sedangkan faktor- faktor resiko yang dapat menyebabkan seseorang rentan terserang stroke antara lain faktor resiko mayor (hipertensi, penyakit jantung, diabetes, polisitemia, merokok, riwayat stroke sebelumnya), faktor resiko minor (Kadar lemak darah tinggi, Hematokrit tinggi, Kegemukan, Kadar asam urat tinggi, Kurang olahraga, Fibrinogen tinggi ) pada kasus ini os memiliki faktor resiko mayor dan minor yaitu hipertensi dan riwayat kolesterol tinggi. Perdarahan intraserebral primer (perdarahan intraserebral hipertensif) disebabkan oleh hipertensi kronis yang menyebabkan vaskulopati serebral dengan akibat pecahnya pembuluh darah otak. Sedangkan perdarahan sekunder terjadi antara lain akibat anomali vaskuler kongenital, koagulopati, tumor otak, vaskulopati nonhipertensif (amiloid serebral), vaskulitis, post stroke iskemik, obat antikoagulan (fibrinolitik atau simpatomimetik). Diperkirakan hampir 50% penyebab perdarahan intraserebral adalah hipertensi kronik, 25% karena anomali kongenital dan sisanya penyebab lain. Pada kasus ini penyebab utama terjadinya stroke hemoragik adalah Hipertensi kronik yang menyebabkan pembuluh arteriol mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta tibulnya aneurisma tipe Bouchard. Kenaikan tekanan darah dalam jumlah yang sangat mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari early afternoon dan diduga pada kasus ini perdarahan yang terjadi cukup luas sehingga terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falx serebri atau lewat foramen magnum sehingga menyebabkan penurunan kesadaran pada pasien.

Stroke non hemoragik 1. Onset mendadak 2. Pada waktu istirahat 3. Tanda-tanda TIK meningkat (-)

Stroke hemoragik 1. Onset mendadak 2. Pada waktu beraktivitas 3. Tanda-tanda TIK meningkat (+) : Sakit kepala hebat, muntah proyektil, kesadaran menurun

4. Funduskopi : papil edema (-) 5. Rangsang meningeal (-)

4. Papil edema (+) 5. Rangsang meningeal (+) pada perdarahan subarakhnoid

6. Lumbal punksi : - Warna : Jernih - Tekanan : Normal - Eritrosit : < 300/mm3 7. CT Scan : hipodens

6. Lumbal punksi : - Warna : Merah

- Tekanan : Meningkat - Eritrosit : >1000/mm3 7. CT Scan : hiperdens

4. Plan :
Diagnosis :
Berdasarkan SIRRIRAJ STROKE SCORE (SSS) Kriteria Kesadaran : -Sadar -Delirium,stupor -Semi koma dan koma Muntah / sakit kepala dalam dua jam :-Tidak ada -Ada Aterom / Riwayat diabetes : -Tidak ada -1 atau lebih Nilai 0 1 2 0 1 0 1

SSS >1 <-1

: Diagnosa : Perdarahan serebral : Infark serebral

-1 sampai 1 : Diagnosa tidak pasti digunakan kurva kemungkinan / CT-Scan SSS=(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastole) (3 x aterom ) -12 SSS=(2,5 x 2 ) + (2 x 1 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x 119 ) (3 x 0) 12 = 8,9

Pengobatan :
Prinsip perawatan dan pengobatan umum pada stroke akut adalah mempertahankan kondisi agar dapat menjaga tekanan perfusi dan oksigenasi serta makanan yang cukup agar metabolisme sistemik otak terjamin. Secara klinis dilakukan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel ) : 1. 2. Nafas : Jalan nafas harus bebas untuk menjamin keperluan oksigen

Darah : Dijaga agar tekanan darah tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah (perfusi) ke otak dan menjaga komposisi darah (O2, Hb, Glukosa) tetap optimal untuk metabolisme otak.

3.

Otak : Mencegah terjadinya edema otak dan timbulnya kejang dengan memberikan kortikosteroid, gliserol, manitol untuk edema, dan valium intravena secara perlahan untuk mengatasi kejang.

4. 5.

Ginjal : Saluran kemih dan balans cairan diperhatikan. Gastrointestinum : fungsi defekasi/ pencernaan dan nutrisi jangan diabaikan

Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien ini :

Airway : Stridor (+) dilakukan pepasangan goodle Gurgle (+) di suction Breathing : Nasal Kanul 3 lpm Circulation : Elevasi Kepala 30o , terapi cairan dengan 500cc NaCl 0,9 % + farbion 20 gtt/mnt, Tekanan darah dujaga agar tetap tinggi untuk mempertahankan perfusi namun bila TD 180 atau MABP > 130 diberikan obat antihipertensi IV (Nicardipine) amlodipine 10 mg, pada pasien diberikan amlodipine 5 mg SL dan monitor tensi, nadi, RR dan saturasi O2 .

Brain : hanya diberikan Neuroprotektor, Citicolin 2 x 500mg IV dan Paracetamol 500mg 3x1 (namun NGT tidak terpasang obat oral tab tdk dapat masuk) Bledder : Pemasangan kateter ( Keluarga pasien menolak dilakukan pemasangan NGT dan Kateter Urin ) Bowel : pada pasien diberikan laxadine syr 1 x II cth ( 1-0-0 ), Ranitidine 2x1 amp (IV) mencegah strees ulcer Hasil lab : leukosit 19600 diberikan Ceftriaxone 2x1 gr (IV) Skin test (-) Mobilisasi Miring Kiri dan kanan / 2 jam

Pukul 17.14 : TD 103/53 mmHg, N 50 x/mnt, saturasi O2 79 % O2 4Lpm , Ventilasi bagging Pukul 17.44 : TD 87/44 mmHg, N 51 x/mnt, saturasi O2 48 % O2 4Lpm , Ventilasi bagging Pukul 18.19 : Os apneu, tensi tidak terukur, nadi tidak teraba, pupil midriasis maximal os Pendidikan : Menjelaskan kepada keluarga prognosis dan rencana tatalaksana kepada keluarga pasien dari awal saat ingin memulai terapi dan kemungkinan terburuk apa yang dapat terjadi pada pasien, memberitakan soal kematian os dan mengedukasi keluarga tetang faktor- faktor resiko yang harus mereka hindari seperti hipertensi, DM, dislipidemia, penyakit jantung, alkoholik, kegemukan, merokok, stress yang dapat memicu terjadinya stroke.