KUESIONER KESEHATAN KELUARGA MENGENAI HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS

Saat ini kami mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Univarsitas Tanjungpura 2011 akan melakukan Pendidikan / penyuluhan kesehatan mengenai Hipertensi ( Darah tinggi ) dan Diabetes Mellitus ( Kencing manis ) . Dengan ini kami mohon bantuan dari Bapak/ibu untuk kesediannya mengisi beberapa pertanyaan yang akan kami ajukan di bawah ini.

Petunjuk pengisian kuesioner : jawablah pertanyaan dibawah ini dengan meberi tanda centang (). Identitas responden Nama Usia Jenis Kelamin : : Tahun : laki-laki/perempuan ( coret salah satu )

1. Apakah pekerjaan anda saat ini ? PNS Swasta TNI/POLRI Lainnya (..) 2. Berapa jam waktu yang anda habiskan untuk pekerjaan anda dalam sehari ? Dibawah 7 jam 7 jam Diatas 7 jam

3. Bagaimana pola makan anda dalam sehari ? Teratur 3x sehari Tidak teratur ( x sehari) 4. Makanan apa yang anda sering/suka konsumsi ? Gorengan Rebus Bersantan Asin Manis 5. Pernahkah anda melakukan pemeriksan tekanan darah ? Ya Tidak 6. Jika Ya, pada terakhir pemeriksaan berapa tekanan darah anda ? Dibawah 120/80 mmHg 120/80 mmHg Diatas 120/80 mmHg Lainnya (./... mmHg ) 7. Apakah kenaikan/penurunan tekanan darah tersebut ada hubungannya dengan penyakit lainnya ? Ya Tidak 8. Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit sehubungan dengan hipertensi (darah tinggi) ? Ya Tidak 9. Apakah ada anggota keluarga lain dengan riwayat darah tinggi ? Ya (sebutkan..) Tidak

10. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan terhadap kadar gula darah ? Ya Tidak 11. Jika Ya, berapa kadar gula darah anda ? Dibawah 90 dl 90-120 dl Diatas 120 dl 12. Apakah kenaikan/penurunan kadar gula darah tersebut ada hubungannya dengan penyakit lainnya ? Ya Tidak 13. Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit sehubungan dengan penyakit ini ? Ya Tidak 14. Apakah ada anggota keluarga lain dengan riwayat kencing manis ? Ya ( sebutkan.. ) Tidak

Saya menyatakan bahwa jawaban/penjelasan yang Saya berikan dalam formulir ini, adalah lengkap dan benar serta tidak ada hal material yang disembunyikan.

Responden,

Tanggal : ______________________

____________________________________

Nama lengkap dan tanda tangan