Presentasi Kasus

ILMU KESEHATAN MATA KONJUNGTIVITIS GONORRHEA

Oleh : Aflifia Birruni S Caesaria Sarah S Cindikya Saftiari D Farida Nur K Francine Roselind G99122009 G99122026 G99122028 G99122042 G99122049

Pembimbing: Dr. Kurnia Rosyida, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013
1

STATUS PENDERITA

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Suku : Tn. A : 33 Tahun : Laki-laki : Jawa

Kewarganegaraan: Indonesia Agama Pekerjaan Alamat : Islam : Sopir : Pasar Kliwon, Surakarta

Tgl pemeriksaan : 23-24Desember 2013 No. CM : 991538

II. ANAMNESIS A. Keluhan utama : kedua mata tidak bisa dibuka B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan mata kanan dan kiri terasa lengket dan tidak dapat dibuka (diawali dengan mata kanan terlebih dahulu) sejak 3 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengatakan kedua matanya terus menerus mengeluarkan cairan kental berwarna putih. Pasien juga mengeluh mata nya bengkak dan nyeri saat disentuh. Pasien juga mengeluh mengalami demam sejak 3 hari yang lalu. Sebelumnya, sejak dua bulan ini pasien mengaku merasakan kedua matanya terasa pedih dan sempat membengkak. Pasien juga

mengeluhkan matanya berwarna merah, keluar blobok, terasa ngganjel, gatal dan terasa silau bila terkena cahaya. Keluhan ini diawali oleh mata kiri terlebih dahulu baru ke mata kanan. Pasien sudah mencoba memberi obat tetes mata namun tidak dapat mengurangi gejala. Pasien mengaku

gejala ini ada setelah dua bulan lalu mata pasien kemasukan binatang. Pasien belum pernah mencoba memeriksakan diri ke dokter atau membawa ke layanan kesehatan yang lain. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. 2. 3. 4. 5. 6. Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis : disangkal : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal Riwayat trauma mata Riwayat kacamata Riwayat seks bebas : disangkal : disangkal : (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. 2. 3. Riwayat hipertensi Riwayat kencing manis Riwayat sakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal

D. Kesimpulan Anamnesis OD Proses Lokalisasi Sebab Perjalanan Komplikasi Peradangan, infeksi Konjungtiva Infeksi bakteri Akut OS Peradangan, infeksi Konjungtiva Infeksi bakteri Akut -

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Kesan umum 1. Keadaan umum nyeri sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

B. Pemeriksaan subyektif OD A. Visus Sentralis 1. Visus sentralis jauh a. pinhole b. koreksi 2. Visus sentralis dekat B. Visus Perifer 1. Konfrontasi tes 2. Proyeksi sinar 3. Persepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan >2/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan >2/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan OS

C. Pemeriksaan Obyektif 1. Sekitar mata a. tanda radang b. luka c. parut d. kelainan warna e. kelainan bentuk 2. Supercilia a. warna b. tumbuhnya c. kulit d. gerakan Hitam Normal Sawo matang Dalam batas normal Hitam Normal Sawo matang Dalam batas normal OD Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada OS Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Pasangan bola mata dalam orbita a. heteroforia b. strabismus c. pseudostrabismus d. exophtalmus e. enophtalmus 4. Ukuran bola mata a. mikroftalmus b. makroftalmus c. ptisis bulbi d. atrofi bulbi 5. Gerakan bola mata a. temporal b. temporal superior c. temporal inferior d. nasal e. nasal superior f. nasal inferior 6. Kelopak mata a. pasangannya 1.) edema 2.) hiperemi 3.) blefaroptosis Ada Ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

4.) blefarospasme b. gerakannya 1.) membuka 2.) menutup c. rima 1.) lebar 2.) ankiloblefaron 3.) blefarofimosis d. kulit 1.) tanda radang 2.) warna 3.) epiblepharon 4.) blepharochalasis e. tepi kelopak mata 1.) enteropion 2.) ekteropion 3.) koloboma 4.) bulu mata 7. sekitar glandula lakrimalis a. tanda radang b. benjolan c. tulang margo tarsalis 8. Sekitar saccus lakrimalis

Tidak ada

Tidak ada

Tertinggal Tidak tertinggal

Tertinggal Tidak tertinggal

Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada

Tidak dilakukan Tidak ada Tidak ada

Ada hiperemis Tidak ada Tidak ada

Ada hiperemis Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dalam batas normal

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dalam batas normal

Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada kelainan

a. tanda radang b. benjolan 9. Tekanan intraocular a. palpasi b. tonometri schiotz 10. Konjungtiva a. konjungtiva palpebra superior 1.) edema 2.) hiperemi 3.) sekret 4.) sikatrik b. konjungtiva palpebra inferior 1.) edema 2.) hiperemi 3.) sekret 4.) sikatrik c. konjungtiva fornix 1.) edema 2.) hiperemi 3.) sekret 4.) benjolan d. konjungtiva bulbi 1.) edema

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Kesan normal Tidak dilakukan

Kesan normal Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ada Ada Putih kental Tidak Ada

Ada Ada Putih kental Tidak Ada

Ada Ada Putih kental Tidak ada

Ada Ada Putih kental Tidak ada

Ada

Ada

2.) hiperemis 3.) sekret 4.) injeksi konjungtiva 5.) injeksi siliar e. caruncula dan plika semilunaris 1.) edema 2.) hiperemis 3.) sikatrik 11. Sclera a. warna b. tanda radang c. penonjolan 12. Kornea a. ukuran b. limbus c. permukaan d. sensibilitas e. keratoskop ( placido ) f. fluorecsin tes g. arcus senilis 13. Kamera okuli anterior a. kejernihan b. kedalaman

Ada Putih kental Ada Ada

Ada Putih kental Ada Ada

Ada Ada Tidak ada

ada ada Tidak ada

Putih Tidak ada Tidak ada

putih Tidak ada Tidak ada

12 mm jernih Rata, mengkilap Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12 mm jernih Rata, mengkilap Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Jernih dalam

Jernih Dalam

14. Iris a. warna b. bentuk c. sinekia anterior d. sinekia posterior 15. Pupil a. ukuran b. bentuk c. letak d. reaksi cahaya langsung e. tepi pupil 16. Lensa a. ada/tidak b. kejernihan c. letak e. shadow test 17. Corpus vitreum a. Kejernihan b. Reflek fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan ada jernih sentral negatif ada jernih sentral Negatif 3 mm Bulat Sentral Positif Tidak ada kelainan 3 mm Bulat Sentral Positif Tidak ada kelainan Cokelat Tampak lempengan Tidak tampak Tidak tampak Cokelat Tampak lempengan Tidak tampak Tidak tampak

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN OD A. Visus sentralis jauh B. Visus perifer >2/60 OS >2/60

Konfrontasi tes Proyeksi sinar Persepsi warna C. Sekitar mata D. Supercilium E. Pasangan bola mata dalam orbita F. Ukuran bola mata G. Gerakan bola mata H. Kelopak mata I. Sekitar saccus lakrimalis J. Sekitar glandula lakrimalis K. Tekanan intarokular L. Konjungtiva palpebra M. Konjungtiva bulbi

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak dilakukan Hiperemis, edema Dalam batas normal Dalam batas normal Kesan normal Edema, hiperemis, sekret putih kental Injeksi konjungtiva (+) Sekret putih kental Injeksi siliar (+) Tidak dilakukan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak dilakukan Hiperemis, edema Dalam batas normal Dalam batas normal Kesan normal Edema, hiperemis, sekret putih kental Injeksi konjungtiva (+) Sekret putih kental Injeksi siliar (+) Tidak dilakukan Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal Tidak dilakukan

N. Konjungtiva fornix O. Sklera P. Kornea Q. Camera okuli anterior R. Iris S. Pupil T. Lensa U. Corpus vitreum

10

V. DIAGNOSIS BANDING ODS Konjungtivitis Gonorrhea ODS Konjungtivitis Chlamydial VI. DIAGNOSIS ODS Konjungtivitis GO VII. TERAPI Cyprofloxacin 500 mg tab No. XV 2 dd tab 1 Na diclofenac 50 mg tab No. X 2 dd 1 Cravit ed fl 1 tiap 15 menit

VIII. PLANNING Px gram sekret mata Px gram sekret uretra Kalau positif GO konsul ke bagian Kulit dan Kelamin

11

IX. PROGNOSIS OD 1. Ad vitam 2. Ad fungsionam 3. Ad sanam 4. Ad kosmetikum Bonam Dubia et bonam Dubia et bonam Dubia et bonam OS Bonam Dubia et bonam Dubia et bonam Dubia et bonam

12