PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 06 Februari 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 000 / VER / RS / II / 2013

Pada hari ini, Rabu tanggal enam bulan Februari tahun dua ribu tiga belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini : --------------------------------------------------------Dr. AJENG
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran
dengan suratnya no.Pol.A.901 / 00 / II / 2013 / Reskrim , tertanggal dua puluh
sembilan Januari dua ribu tiga belas waktu indonesia barat. Memberikan
keterangan tentang pemeriksaan yang saya dilakukan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Serang pada tanggal dua puluh sembilan bulan Januari tahun
dua ribu tiga belas pukul dua waktu Indonesia barat. Atas seorang penderita
yang menurut keterangan adalah sebagai berikut : --------------------------------------Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat

: SAIMAN. -------------------------------------------------------: 38 tahun. -------------------------------------------------------: Laki-laki. --------------------------------------------------------: Islam. ------------------------------------------------------------: ---------------------------------------------------------------------: Indonesia. ------------------------------------------------------: Kemang, Kecamatan Cipocok Serang. ----------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Pada pukul dua pagi waktu Indonesia Bagian Barat penderita datang atas
rujukan dari Rumah Sakit TK dengan cedera kepala. Menurut pengakuan paman
penderita, penderita melerai perkelahian hingga kepala penderita terbentur sudut
dinding. ----------------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum: Baik. -------------------------------------------------------------------------Kesadaran
: Sadar penuh. --------------------------------------------------------------Tekanan darah :170 / 120 mmHg (Seratus tujuh puluh per seratus dua puluh
milimeter air raksa). -------------------------------------------------------Nadi
: 88x / menit (Delapan puluh delapan kali per menit). --------------Pernafasan
: 20 x / menit (Dua puluh kali per menit). -------------------------------PEMERIKSAAN LUKA. -------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang, tepat pada garis pertengahan belakang, sepuluh
sentimeter dibawah puncak kepala didapat luka terbuka dengan tepi tidak
rata disertai jembatan jaringan dengan dasar tulang berukuran enam
koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------------b. Pada lengan bawah kanan sisi depan, sepuluh sentimeter dari lipat siku
terdapat luka lecet berukuran nol koma satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------c.

Pada lengan bawah kiri. --------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 224 / VER / RS / X / 2012

Halaman ke 2 dari 2 halaman

d. Pada lengan bawah kiri sisi depan, sepuluh sentimeter dari lipat siku
terdapat luka lecet dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita laki-laki berusia tiga puluh delapan tahun
ditemukan luka terbuka dikepala belakang, ditemukan luka lecet di lengan bawah
kanan dan lengan bawah kiri akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut tidak
menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan/jabatan
sehari-hari. ---------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana
(KUHAP). ----------------------------------------------------------------------------------------------

Tindakan yang dilakukan :

- Pemeriksaan medis dan pemberian obat. -------------------------------------- Pasien di rawat. ----------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

dr. AJENG