IDENTITAS PASIEN Nama : Tanggal lahir Alamat No rm Pekerjaan Status Jenis kelamin Agama Ny M : : : : : : : 23 November 2013 Kedungsari 05/10

, Gebog, kudus 357935 IRT Kawin Wanita Islam

ANAMNESA Diambil secara autoanamnesa Pada tanggal 4 september 2013 pkl 09.00 WIB

Keluhan utama : bengkak pada kaki kiri sejak 10 hari lalu Keluhan diawali dari kencing yang berkurang padahal makan dan minum dalam porsi yang tetap. Kencing berwarna kuning. Tidak ada darah, tidak keruh, tidak berbuih, tidak ada bau, tidak sakit, dan tak ada rasa tak lampias. Sekitar 2 hari kemudian, OS merasakan kaki kiri bengkak. Awalnya hanya sedikit sehingga tidak terlalu diperdulikan. Lama kelamaan, bengkak semakin membesar dan mengganggu aktifitas, sehingga OS datang ke RS. Kaki tidak merah, tidak panas, tidak sakit saat ditekan. OS merasa nyeri pada pinggul? Selangkangan? kiri dan betis kaki kiri. Kaki kanan tidak dirasakan membengkak. Bengkak pada kelopak mata disangkal. nyeri dada disangkal, sesak disangkal, perut membesar disangkal, mual muntah disangkal, tidak ada minum obat-obatan, tidak minum jamu, RPD : Umur 11 tahun, os pernah bengkak pada seluruh tubuh dan tidak bisa kencing Sakit kuning (-) Sakit jantung (-)

RPK :

HT (-) DM(-)

RIWAYAT HIDUP Konsumi jamu (-) Konsumsi obat-obatan (-)

PEMERIKSAAN FISIK TD : 90/70 mmHg Nadi : 80x/ mnt, reguler, kuat angkat, isi, dan tegangan cukup Suhu : 36 o C Nafas : 18x; tipe thorakoabdominal TB : BB : IMT : Gizi : KU : tampak? Kesadaran : CM

Kulit: tidak ikterik, turgor baik, Kepala:Turgor dahi? Mata : TAK, edema palpebra (-/-) Hidung : nafas cuhi (-), TAK Mulut : tidak ada lubang gigi Leher : JVP 5-2cm H2o, retraksi supra strenal (-) lain-lain TAK Thoraks: bentuk normal Retraksi sela iga (-) Spider nevi (-)

Paru I : simetris saat statis dan dinamis P : FT simetris Per : sonor seluruh lapang paru Batas paru-hepar linea midclavicula dektra ICS V Peranjakan hepar 2 jari Aus : SN ves wheezing -/- rhonki -/-

Cor : I : ictus cordis tak terlihat P: ictus cordis tak teraba Per : batas jantung normal Aus : BJ I/II murni reguler

Abdomen I : perut datar, striae (+), kulit tipis? P: dinding perut: turgor kulit normal, tidak tegang, nyeri tekan (-), masaa (-) Hati dan limpa tak teraba, undulasi (-) Per: timpani shifting dullness (-) Aus : BU (+)

Punggung Simetris, nyeri ketuk CVA (-/-) Lain-lain TAK

Anggota gerak

Ekstrimitas atas: akral hangat, tidak siaonisis, edema (-/-), plebitis (+/+) pada tempat bekas tusukan jarum, telangiektasis Ektrimitas bawah : akral hangat, tidak sianosis, edema (-/+) tipe pitting edema , plebitis (-/-), telangiektasis (+/+), striae(+/+)

PERMASALAHAN Anamnesa

PEMERIKSAAN FISIK

DIAGNOSA KERJA Sindroma nefrotik DD/ Idiopatik infeksi Sirosis hepatis Congestive heart failure Glomerulonefritis akut Sistemik lupus eritematosus

USUL PEMERIKSAAN Kimia darah : kolestrol total, LDL, HDL, Trigleserida Kimia darah : albumin Kimia urin : albumin, Ureum-kreatinin SGOT /SGPT

TERAPI Suportif Bed rest Makan rendah lemak, rendah garam, tinggi protein, 1500kkal RL 12 tpm pembatasan asupan garam

Medika menthosa Kortikosteroid Diuretik Antihiperlipidemia

Monitoring Balance cairan Kimia darah : kolestrol total, HDL, LDL, trigleserida, albumin Kimia urin : albumin

PROGNOSIS Ad vitam L dubia ad bonam Ad fungcionam dubia ad bonam Ad sanationam dubia ad bonam

Kesimpulan OS dengan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik spt diatas didiagnosa kerja sebagai .....