HIDROCEPHALUS

Identitas Pasien
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Masuk RS : An. M. Adholi : 11 bulan : Laki-laki : Jl. Tani Bhakti Km 8 Loa Janan : 24 September 2013

Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamnesis (terhadap ibu pasien) di ruang Angsoka pada hari Senin tanggal 18 November 2013.

Keluhan Utama Kepala makin membesar dan tegang

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan ini dialami pasien sejak 3 hari sebelum masuk RS, selain keluhan tersebut pasien juga sempat muntah beberapa kali di rumah sehingga orang tua pasien membawanya ke RS. Setelah dirawat di RS AW Sjahranie selama 23 hari kemudian dilakukan pemasangan VP-Shunt (pada tanggal 17 Oktober 2013).
VP-Shunt ini dipasang saat pasien berusia 4,5 bulan setelah pelepasan VP-Shunt maka dilakukan EVD. Kemudian pada tanggal 16 November 2013 dilakukan EVD lagi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien didiagnosis menderita hidrocephalus saat masih di dalam kandungan (usia kehamilan 8,5 bulan) melalui USG. Setelah terdiagnosis maka ibu pasien langsung di SC. Saat lahir kondisi pasien tampak lemas dengan BB 3,9 kg dan lingkar kepala 47 cm. Kemudian saat usia 9 hari pasien dilakukan operasi yang pertama kali. Setelah dioperasi pasien dirawat selama 3,5 bulan di RS AW Sjahranie (20 hari di PICU lalu dipindah ke angsoka). Pasien sudah 8 kali masuk kamar operasi hingga saat ini. Riwayat prenatal, menurut penuturan ibu pasien, rutin kontrol kehamilan dan saat hamil tidak pernah sakit atau tidak ada riwayat infeksi atau demam lama.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang serupa.

ANAMNESIS
Riwayat Pemeliharaan Kehamilan Periksa di : klinik bidan Frekuensi : 1 kali sebulan Ppenyakit : Tidak ada Konsumsi obat-obatan : Vitamin
Riwayat Persalinan Anak laki-laki kandung dari ibu dengan P1A0. Usia kehamilan 8 bulan 14 hari, lahir secara SC, ditolong oleh dokter di RSI. Saat

lahir, bayi tidak langsung menangis, warna kulit merah, kurang aktif bergerak.

ANAMNESIS

Riwayat Pemeliharaan Postnatal Periksa di : Klinik bidan Keluarga berencana : Iya Memakai sistem : implant

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak : Berat badan lahir : 3.900 gram Panjang badan lahir : 51cm Berat badan sekarang : 12 kg Riwayat Makan dan Minum Anak : Panjang badan sekarang : 77 cm ASI : 0 bulan 1 bulan, 5 Miring : - bulan bulan tim saring Tengkurap : - bulan Dihentikan : 1 buln Tersenyum : 5 bulan Alasan : asi g kluar Duduk : - bulan Susu sapi/buatan : 1-sekarang Gigi keluar : 9 bulan Takaran : 120 x7ml Merangkak : Frekuensi : 3 kali sehari Berdiri : bulan Buah : 10 bulan Berjalan : bulan Bubur susu : -bulan Berbicara dua suku kata : bulan Tim saring : 5 bln Masuk TK : Belum pernah Makanan padat dan lauknya : Belum pernh Masuk SD : Belum pernah

ANAMNESIS
Jenis imunisasi Imunisasi I BCG Polio Campak DPT + + + + II //////////// + + + III //////////// + //////////// + IV //////////// + //////////// //////////// //////////// //////////// Booster I //////////// Booster II ////////////

Hepatitis B

//////////

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Status gizi Berat badan Panjang Badan : Tampak sakit sedang : Composmentis, GCS E4V5M6 : : 12 kg : 77 cm

Z-Score BMI . . SD

Tanda-tanda vital Frekuensi Nadi : 115 x/menit, regular isi cukup, kuat angkat Frekuensi Nafas : 28 x/menit, regular Suhu : 36,9oC, aksiler

PEMERIKSAAN FISIK
Regio Kepala/Leher a.Bentuk kepala tidak normal, kepala tampak licin mengkilap, fontanel anterior tegang, LK = 54cm, pada kepala terpasang draine, ubun-ubun besar cembung (+) c. Mata tampak deviasi ke bawah, kelopak mata atas tertarik ke bawah, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran KGB (-), RC (+/+) d. Pernapasasan cuping hidung (-) e. Faring hiperemi (-), tonsil membesar (-) Regio Thorax Paru-paru Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostalis (-), pelebaran intercostalis (-). Palpasi : Fremitus raba sama D=S. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-). Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : Batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra Batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Regio Abdomen Inspeksi : Permukaan cembung, distensi (+) Auskultasi : Bising usus (+), peristaltik kesan meningkat Palpasi : Soefl, defans muskular (-), organomegali (-), nyeri tekan abdomen (-) Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran

Regio Ekstremitas Inspeksi : Edema (-), deformitas (-), Peteki (-). Palpasi : Akral hangat, edema (-), tonus dan kekuatan otot normal, refleks fisiologis normal, refleks patologis (-), CRT <2

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (28/9/2013) Leukosit = 14.700 Hb = 12 Hct = 36% Trombosit = 528.000 Na = 141 K = 5,9 Cl = 100 GDS = 88 Ur = 27,2 Cr = 0,5 BT = 3 CT = 8

CT Scan
11/8/2013 4/11/2013

Foto Thoraks & USG 13/2/2010

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Kerja Sementara

Hidrosefalus post EVD

Usulan Pemeriksaan a.Kultur LCS

USULAN PEMERIKSAAN

PENATALAKSANAAN - PROGNOSIS

PENATALAKSANAAN 1.IVFD 2.Inj. Amikasin 2 x 40 mg 3.Inj. Ranitidin 2 x 25 mg 4.Inj. Ondansentron 3 x 1/3 amp

PROGNOSIS Dubia ad Malam