FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN PADA BAYI/ANAK SAKIT

Nama Fasilitator :
Nilai
:

Nama Mhs :
NIM
:

Tgl. MRS
No. Register

:
:

Jam
:
Tempat/ tgl pengkajian :

Diagnosa Medis

1. PENGKAJIAN:
ANAMNESE:
Biodata:
1). Identitas Pasien ( Bayi/anak)
Nama

: An. A

Jenis Kelamin

: L/P

Tempat/ Tgl Lahir

: Karang Pinang, 22 Agustus 2010

Umur

: 27 Bulan

2) Penanggung Jawab Klien/Orang Tua

Nama Ibu

: Ny. K

Nama Ayah

: Tn. H

Umur

: 24 Tahun

Umur

: 28 Tahun

Suku/ Bangsa

: Madura

Suku/ Bangsa

: madura

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: -

Pekerjaan

: Supir

Alamat

: Karang Pinang

Alamat

; Karang Pinang

1.1.2. Keluhan Utama

Orang tua mengatakan anaknya batuk dan sesak
1.1.3. Riwayat Kesehatan Sekarang
(diuraikan dari timbulnya gejala penyakit sampai sekarang) :
Sejak 2 bulan yang lalu An.A mengalami sesak dan mulai seminggu yang lalu An.A
batuk, malas minum dan makan, saat batuk tidak keluar dahak. Panas mulai 3 hari
yang lalu, karena keadaan anak makin memburuk, orang tua membawa An. A ke
IRD dan dan dianjurkan untuk MRS di ruang cempaka.
Pada saat pengkajian didapatkan An.A masih batuk, brdahak tapi sulit untuk
dikluarkan. Px juga masih sesak.

1.1.4. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Ini:

a. Riwayat Prenatal : Ny.K memeriksakan kehamilannya ke bidan 3x selama 9

bulan. Ny. K tidak pernah USG, Ny. K sering mengkonsumsi jamu selama hamil.
Ny K mengalami mual muntah yang berlebihan saat 3 bulan pertama sehingga
malas untuk makan. Ny K tidak pernah mengalami perdarahan selama hamil.
b.

Riwayat Intranatal :

An.A lahir di didan karang pinang secara spontan dan

bayinya langsung menangis dengan BB : 2800 gr dan PB : 4900 cm. As : 6-7 ,

ketuban : jernih,
c.

Riwayat Posnatal:
1) Riwayat pertumbuhan: Bb saat lahir : 2800 gr. An. A tidak mau asi, An. A
minum susu formula, kurang begitu susah makan sehingga kenaikan BB nya
kuang signifikan. BB saat ini : 9 kg dan tingginya : 100cm.
2) Riwayat Perkembangan: An.A sudah bisa berbicara, berjalan, dan terlihat
sudah tumbuh gigi. Saat berumur 10 bulan, px baru bisa merangkakdan umur
1,5 tahun sudah bisa berjalan.

eluarga
Ibu memiliki riwayat asma
1.1.4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS
1) Pola nutrisi : Sejak lahir, An. A tidak mau asi, ibu hanya memberi susu formula.
Sejak 1 bulan yang lalu, An.A malas minum susu, Bb : 7,1 (Saat MRS)
2) Pola eliminasi
Saat dirumah : Bab 2x sehari, Bak : Tidak terkaji (menggunakan pempers)
Saat MRS : An. A belum pernah BAB
2) Personal hygiene
Saat dirumah : mandi 3x sehari, gosok gigi 3x sehari, keramas 2x seminggu
Saat Mrs : hanya di lap
3) Istirahat tidur
Saat dirumah : tidur 2x sehari, siang dan malam ( 12 jam)
Saat Mrs : terlihat rewel dan sulit untuk tidur
4) Aktifitas dan latihan/bermain
Saat dirumah : An. A bermain dengan ibu dan sepupunya
Saat Mrs : An. A hanya berbaring
5) Kebiasan lain : Tidak ada

1.1.5. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda vital
1). Kesadaran

: CM (GCS : 4-5-6)

2). Tensi

: -

3). Nadi

: 164x/menit

4). Respirasi

: 62x/menit

5). Suhu

: 37 C

b. Antropometri:
1). BB

: 9 Kg (Sebelum sakit), & 7,1 Kg (Saat Mrs)

2). TB

: 100 cm

3) Lingkar kepala

: Tidak terkaji

4) Lingkar lengan

: Tidak terkaji

5) Lingkar dada

: Tidak terkaji

c. Pemeriksaan umum
1) Kepala : Kurang bersih, bulat, kulit kepala tampak berminyak
2) Muka : pucat & tampak berkeringat
3) Mata : Konjungtiva : Tidak anemis, Pupil : normal, berbentuk bulat, Sklera :
tidak ikterik, reflek cahaya : (+)
4) Hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung, rongga hidung kurang bersih,
tidak ada polip
5) Mulut : kidah terlihat kotor, mukosa kering
6) Leher : Tidak pembesaran kelenjar tyroid, tidak ditemukan distensi vena
jugularis
7) Dada
8) Perut : ....................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
9) Genetalia : ...............................................................................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
10) Ektrimitas

: ....................................................................................

.....................................................................................................................
1.1.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
1. Darah:
a. Hb

: ................................................................................................

b. Golongan : ................................................................................................
2. Urine:

a. Albumin : .................................................................................................
b. Reduksi : ...............................................................................................
1.1.7.

PEMERIKSAAN LAIN :
.......................................................................................................................................
.................. ............................................................................................................

1.1.8.

TERAPI :
................................................................................................................. ....................
...............................................................................................................

1.1.9.

DATA TAMBAHAN :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............. .............................................................................................................

Mengetahui
C I / Ka.Ruangan

Pemeriksa
(..................................................)

(..................................................)

ANALISIS DATA :
DATA

MASALAH

PENYEBAB

DIAGNOSE PERAWATAN (Prioritas)

1. ...

2. ..........................
..........................................................................................................................................
3.

RENCANA PERAWATAN
Diagnose

Tujuan

Intervensi

Rasional

PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
Waktu

Diagnose

Implementasi

Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl

Diagnose

Catatan Perkembangan (SOAPI)

Mengetahui
C I / Ka.Ruangan

Penyusun

(..................................................)

(..................................................)