PRO JUSTITIA SURAT KETERANGAN MEDIK No.HK. Yang bertandatangan di bawah ini, dr.Jerny Dase, SH, SpF, M.

Kes, adalah dokter ahli Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada Rumah Sakit mum !usat Dr. "ahidin Sudirohusodo Makassar, menerangkan bahwa berdasarkan surat keterangan permintaan #isum et Repertum $uka dari Kepolisian ....................., %omor& ....... tertanggal tahun dua ribu empat belas perihal permintaan #isum et Repertum yang ditanda tangani oleh........., selaku penyidik, maka dengan ini menerangkan bahwa, telah dilakukan pemeriksaan pada tanggal empat belas Januari tahun dua ribu empat belas, pukul tiga belas "aktu 'ndonesia bagian (engah, terhadap korban dengan nomor Rekam Medik )*))+, bertempat di 'RD RS. Dr. "ahidin Sudirohusodo Makassar. Dan berdasarkan surat permintaan -isum et repertum tersebut dan sesuai Rekam Medik korban adalah & )*))+, %ama Jenis kelamin "arga %egara !eker5aan 6lamat & Darwis................................................................... & $aki.laki.......................................................................... & 'ndonesia............................................................................ & (idak ada ................................................................... & Jl. Kandea + $r. 3 %o. *4 Kota Makassar.....................................

(anggal lahir/ mur & 0*.).012)/ 34 (ahun .............................................................

Menurut surat tersebut korban telah mengalami luka tusuk pada leher, dada dan perut dan dirawat di rumah sakit Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar, akibat persentuhan dengan benda tajam yang keras pada hari Senin tanggal Tiga Belas Januari tahun dua ribu empat belas sekitar Tengah. jam enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian

I. HASIL PEMERIKSAAN &................................................................................ 0. Riwayat/penyakit& Menurut keterangan polisi, pasien datang tib.tiba ke kantor polsek mandai pada hari senin tanggal tiga belas 5anuari dua ribu empat belas sekitar pukul empat belas lewat tiga puluh menit, saat pasien datang sudah terdapat luka pada bagian leher kiri, dada bagian kanan dan perut bagian kanan, pada saat memasuki kantor polisi pasien sudah ter5atuh ke lantai lalu pasien dibawah ke rumah sakit maros, kemudian diru5uk ke rumah sakit RS"S pada tanggl empat belas 5anuari dua ribu empt belas dan menurut keterangan kelurga pasien, pasien mengatakan bahwa pasien menusuk dirinya sendiri dengan menunggunakan pisau dapur namu sampai saat ini polisi mengatakan kasus ini masih dalam penyelidikan karena pasien di7urigai mengalami gangguan mental dan pasien mempunyai riwayat dirawat di RS D Dadi. Menurut keterangan keluarga pasien setelah pasien sembuh dan men5alani perawatan dirsws, pasien akan mengikuti rehabilitasi obat.obat terlarang tapi keluarga pasien tidak mengetahui 5enis obat.obatan terlarang yang digunakan oleh pasien. .......................................................................... 3. !emeriksaan 8isik/ pemeriksaan pertama & a. !rimary sur-ey& .................................................................................... a. 6irway 9saluran napas:& tidak ada sumbatan b. ;reathing 9pernapasan:& dua puluh kali per menit, spontan, simetris 7. <ir7ulation 9Sirkulasi Darah:& tekanan darah seratus per enam puluh mmHg, 8rekuensi nadi delapan puluh kali per menit d. Disability 9tingkat kesadaran:& tingkat kesadaran baik 9!lasgow "oma S#ale = lima belas, $ye empat, Motori# enam, %erbal lima, pupil isokor dua koma lima per dua koma lima millimeter: e. >n-ironment 9suhu tubuh:& tiga puluh enam koma delapan dera5at <elsius b. Se7ondary sur-ey&.................................................................................. 0: Daerah Kepala & (idak ada kelainan....................................................... 3: Daerah $eher& (ampak satu luka iris di leher bagian kiri, bentuknya sebelum dirapatkan terbuka dan ketika dirapatan membentuk garis lurus yang arahnya serong dengan ukuran pan5ang ? milimeter, lebar + milimeter dan dalamnya 0
2

milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta u5ung atas sudutnya lan7ip dan u5ung bawah sudutnya tumpul, tebing luka rata terdiri atas kulit, 5aringan ikat dan lemak, tidak ditemukan adanya 5embatan 5aringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar ................................................................................. +: Daerah Dada& (ampak 3 buah luka iris pada dada bagian kanan, luka pertama u5ung atas terletak 2 mm dari garis tengah tubuh 0 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu dan u5ung bawah terletak 00 milimeter dari garis tengah tubuh dan 3 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu, berbentuk 7elah, ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya serong , dengan ukuran pan5ang 0? milimeter, lebar + milimeter dan dalamnya 0 milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta u5ung atas luka sudutnya tumpul dan u5ung bawah luka sudutnya lan7ip, tebing luka rata terdiri atas kulit, 5aringan ikat dan lemak dan otot, tidak ditemukan adanya 5embatan 5aringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar. $uka kedua u5ung atas terletak 00 mm dari garis tengah tubuh 3 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu dan u5ung bawah terletak 0* milimeter dari garis tengah tubuh dan + milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu, berbentuk 7elah, ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya serong , dengan ukuran pan5ang 33 milimeter, lebar 0 milimeter dan dalamnya ,,? milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta u5ung atas luka sudutnya tumpul dan u5ung bawah luka sudutnya lan7ip, tebing luka rata terdiri atas kulit, 5aringan ikat, lemak, dan otot, tidak ditemukan adanya 5embatan 5aringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar ................................................................................. *: Daerah !erut& (ampak 0 buah luka iris pada perut kanan bagian bawah, u5ung atas terletak 3 mm dari garis tengah tubuh 04 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu dan u5ung bawah terletak + milimeter dari garis tengah tubuh dan 01 milimeter di bawah garis mendatar yang melewati puting susu, berbentuk 7elah, ketika ditautkan membentuk garis lurus yang arahnya serong , dengan ukuran pan5ang 0, milimeter, lebar + milimeter dan dalamnya 0
3

milimeter, garis batas luka bentuknya teratur dan simetris, tepinya rata serta u5ung atas luka sudutnya lan7ip dan u5ung bawah luka sudutnya tampul, tebing luka rata terdiri atas kulit, 5aringan ikat, lemak dan otot, dasar luka berupa omentum, tidak ditemukan adanya 5embatan 5aringan disekitar garis batas luka dan tidak terdapat memar. ?: Daerah !unggung& (idak ada kelainan .................................................... ): $engan kiri& a: 6tas& (idak tampak kelainan............................................. b: ;awah& (idak tampak kelainan.......................................... 4: $engan kanan& a: 6tas& (idak tampak kelainan.......................................... b: ;awah& (idak tampak kelainan....................................... 2: (ungkai kanan& a: 6tas& (idak tampak kelainan.......................................... b: ;awah& (idak tampak kelainan................................................ 1: (ungkai kiri& a: 6tas& (idak tampak kelainan .......................................... b: ;awah& (idak tampak kelainan ....................................... 0,: ;ahu & (idak tampak kelainan ............................................................ +. !emeriksaan !enun5ang&................................................................................... a. $aboratorium& darah lengkap ................................................................... b. Radiologi& thora@ 8oto tegak.......................................................... *. (indakan / !engobatan & .................................................................................. a. (erapi konser-ati8& <anul A3 3 B * lpm, '#FD R$ 03tpm, <e8tria@on, Ranitidin, Ketorola7 ................. b. Aperasi & ............................................... ?. Kondisi korban setelah pengobatan& ....................................................................................... II. KESIMPULAN............................................................................................ (elah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang laki.laki, bernama Darwis dengan usia dua puluh tu5uh tahun, nomor Rekam Medik )*))+,, pada tanggal tanggal empat belas Januari tahun dua ribu empat belas, pukul tiga belas "aktu 'ndonesia bagian (engah. !ada orang tersebut

ditemukan (ampak satu luka iris pada leher bagian kiri, tampak dua luka iris pada dada bagian kanan, dan tampak satu luka iris pada perut kanan bawah . ...............................

PENUTUP..................................................................................................... Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan menguraikan yang se5u5ur.5u5urnya dengan menggunakan pengetahuan saya yang sebaik.baiknya dan mengingat sumpah yang diu7apkan saat menerima 5abatan sebagai dokter........................................................................

Makassar, 0* Januari 3,0* Dokter !enanggung Jawab

dr. Jerny Dase, SH, SpF, M.Kes