ISMAIL HARUN ZIHA., S.

Ked

Anamnesa
Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama Suku Status Marital Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan

: Tn. A : Laki-laki : 52 tahun : Mekarsari, Jatinangor-Sumedang : Pensiun : SMA : Islam : Sunda : Menikah : 13/08/2013 : 16/08/2013

Keluhan Utama
Kulit Terkelupas di

Seluruh

Tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan kulitnya terkelupas di seluruh tubuh + sejak 1 hari SMRS. Setelah pasien meminum obat kencing manis dan obat stroke.

Setelah meminum obat, pasien mengeluhkan gatal-gatal pada seluruh tubuh kemudian terasa panas, mulut hingga tenggorokan terasa kering hingga akhirnya kulitnya terkelupas. Pasien juga mengeluhkan bahwa dari serta gatal.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat kencing manis sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat lumpuh sebelah tubuh sebelah kanan dan

bebicara rero sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat alergi disangkal Riwayat Batuk-batuk lama dan mengkonsumsi obat

selma 6 bulan disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran Kesan sakit

: Komposmentis : Tampak sakit sedang

Tanda vital

Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

: 120/70 mmHg : 96 x/menit : 20 x/menit : 36,6 0C

Pemeriksaan Khusus
Kepala Rambut
Kulit Wajah Mata

: tidak mudah rontok, berwarna hitam dan beruban : deskuamasi : asimetris, gerakan involunter (-), edema (-),

: Konjungtiva : anemis (-) Sklera : tidak ikterik Kornea : keruh -/Pupil : bulat isokor, refleks cahaya (+/+) Gerak bola mata : baik ke segala arah : simetris, benjolan (-), lesi (-), serumen (-) : simetris, polip (-), sekret (-)

Telinga Hidung

Mulut dan Farings

Bibir Gusi dan gigi Atap mulut Lidah

Farings dan Tonsil Uvula Palatum mole

: kering (-), cyanosis (-), deviasi kesebelah kiri : gusi merah, gigi lengkap, hipertrofi gusi (-), sisa perdarahan (-) : warna palatum durum merah : pergerakan simetris, permukaan merah, tremor (- ) atrofi papil (-) Frenulum lingue tidak ikterik : tidak hiperemis , tonsil T1-T1 tenang : di tengah : tidak ada kelainan

Leher
KGB

: tidak teraba membesar

Kelenjar tiroid : pembesaran (-) Trakea

: tidak ada deviasi

JVP
Kulit

:5+0
: eritema dan deskuamasi

Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk dan gerak simetris
tampak adanya kemerahan pada kulit. Dan

deskuamasi

Retraksi otot pernafasan (-)

Iktus kordis tidak tampak

Cont
Palpasi
Pelebaran sela iga (-).

VF kiri = VF kanan

Cont.....
Perkusi
Perkusi perbandingan : Sonor +/+ Batas paru hepar ICS VI, peranjakan 1 sela iga Batas Jantung kanan ICS V Parasternal dextra Batas kiri Jantung ICS V midclavikular line dextra Batas Atas Jantung ICS IV Parasternal Sinistra

Auskultasi
VBS +/+ Ronkhi -/-,Wheezing -/-. Crakel -/ Vocal Resonan Kiri = Vocal Resonan Kanan

Bunyi jantung normal S1 dan S2 (+), murmur (-),

gallop (-),

Thoraks Belakang
Inspeksi : kulit eritema dan deskuamasi
Palpasi
Pelebaran sela iga (-). VF kiri = VF kanan

Perkusi
Perkusi perbandingan : Sonor +/+

Auskultasi
VBS +/+ Ronkhi -/-,Wheezing -/-. Crakel -/ Vocal Resonan Kiri = Vocal Resonan Kanan

Abdomen Inspeksi
Auskultasi
Perkusi pekak

Palpasi

: sedikit cembung dan kulitnya Deskuamasi : BU(+) : Timpani, pekak samping (-), pindah (-) : Lembut pembesaran Hepar dan lien (-) Nyeri tekan (-), Ginjal tidak teraba.

Ekstremitas
Akral dingin (-), kapilari refill <2 detik, udema (-), kulit

deskuamasi,
Kekuatan Otot ekterimitas atas 4/3 Kekuatan otot ektremitas bawah 4/3

Diagnosa Kerja
SJS e.c ??? + DM tipe 2 dengan komplikasi Sequel Stroke

Usulan Pemeriksaan
Lab darah rutin
GDS, Gula Darah 2 jam post prandial Lipid Profil

Fungsi Hati
Fungsi Ginjal Elektrolit Foto thoraks Skin test CT Scan

Hasil Lab
Hb 12.5 (13-14)
Leukosit 15.100 (4.000-10.000) Ht 34.6 (40-54)

Trombosit 251.000 (150.000-450.000)

SGOT 7 (<37) SGPT 10 (<41) Ureum 61 (14-45) Kreatinin 0.9 (0.7-1.5)

Cont.

GDS 668 (110-140) Na 132 (135-153) Kalium 4.5 (3.5-5.3) Ca 4.54 (4.7-5.2) Mg 3.15 (1.9-2.5)
Kolesterol total 198 (<200) HDL 32 (32-70) LDL 116 (<130) Trigliserida 248 (60-165) Asam urat 5.3 (3.4-7.0)

Hasil CT Scan Otak

Infark cerebri di lobus temporalis kiri

Usulan Penatalaksanaan
R/

Rawat Edukasi tentang penyakit pasien Latihan Fisik Diet IVFD RL 20 tts/menit Dexamethasone 2x1 1.v Cimetidine 3x1 P.O Ceftriaxone 2x1 P.O Metformin 2x1 Glucobay 50 mg 3x1

Konsul Spesial Kulit dan Kelamin Konsul Sp. Saraf Konsul Sp.PD

Prognosis
Quo ad vitam : ad malam Quo ad functionam : ad malam quo ad sanasionam : ad malam