Laporan kasus

SEORANG PASIEN DENGAN DIAGNOSA SKIZOFRENIA RESIDUAL

Oleh : Alfrid D. Robot 070111220

Pembimbing : Prof. dr. B. H. R. Kairupan, Sp.KJ(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2013

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Tempat/tanggal lahir Status perkawinan Pendidkan terakhir Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Agama Tanggal MRS Cara MRS Tangal pemeriksaan Tempat pemeriksaan : Tn. F. L. : 39 Tahun : Laki-laki : Manado, 10 Oktrober 1973 : Belum Menikah : SMP : Tidak Bekerja : Minahasa/Indonesia : Karombasan Ling.VI : Kristen Protestan : 9 agustus 2013 : Pasien datang diantar keluarga : 18 September 2013 : Ruang Katrili RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Riwayat psikiatri diperoleh dari: - Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 18 September 2013 A. Keluhan utama Marah-marah dan mengancam dengan pisau Riwayat Gangguan Sekarang Menurut pasien, keluhan seperti suka merontak-merontak, marahmarah, pertama kali timbul pada tahun 2007. Keluhan ini disertai dengan pasien sering mendengar suara yang berbisik-bisik dan memerintah pasien untuk memukul ayah, pasien juga yakin bahwa pasien sering diikuti. Pasien mengaku keluhan ini mulai timbul saat keluarga melarang pasien untuk menikahi gadis yang disukainya. Pasien kemudian dibawah kerumah sakit dan beberapa bulan kemudian

pasien sudah diizinkan pulang karena kondisinya sudah cukup tenang. Pada tahun bulan Agustus 2013, pasien kambuh kembali. Pada saat itu pasien mengancam ibu dan keponakannya dengan memegang pisau dikedua tangannya. Itulah yang menjadi alasan pasien dibawa kembali ke rumah sakit jiwa. Beberapa bulan sebelumnya tingkah laku pasien berubah, pasien mulai menjadi pendiam, jadi sering berdiam, sering menghayal, sering acuh dengan hal-hal sekitar tapi saat itu pasien sudah tidak lagi mendengar bisikan-bisikan dan ia merasa sudah tidak dikejar-kejar lagi. Beberapa bulan kemudian pasien sudah bisa berkomunikasi dengan baik. Hal ini berlangsung sampai saat ini.

Faktor Stresor Psikososial : Faktor stressor ayah pasien meninggal karena kecelakaan.

Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.

C. Riwayat gangguan sebelumnya. 1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya. Pasien diketahui pernah mengalami sakit yang sama pada tahun 2002. Pasien sempat pulang dengan keadaan cukup tenang, pasien rajin berobat rawat jalan. Januari 2013 pasien kembali masuk RS dengan keluhan yang sama. 2. Riwayat gangguan medis. Trauma kapitis (-), malaria (-), digigit binatang berbisa (-). 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif. Alkohol (+), merokok (+)

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI. 1. Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh bidan, pasien anak keenam dari delapan bersaudara. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun) Tidak terdapat penyakit psikiatrik pada orang tua anak. Kedua orang tua pasien yang merawat semasa pasien kecil. Pasien memiliki 5 kakak kandung dan 2 adik kandung. Hubungan pasien dengan keluarga baik. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun) Pasien tidak memiliki teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan tetapi pasien tetap memiliki teman bermain. 4. Riwayat masa remaja dan dewasa a. Riwayat pendidikan. Pasien bersekolah sampai bangku SMA, disekolah pasien termasuk anak yang suka bergaul. b. Riwayat pekerjaan. Pasien biasanya bekerja di kebun (petani) dan kadang membantu sebagai buruh bangunan. c. Riwayat psikoseksual. Pasien tidak pernah berhubungan seksual. d. Riwayat perkawinan. Pasien belum menikah. Pasien tidak memiliki anak. e. Kehidupan beragama. Pasien seorang yang beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah. f. Aktifitas sosial. Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik.

g. Riwayat pelanggaran hukum. Tidak mendapat informasi yang akurat dari pasien. h. Situasi kehidupan sekarang Pasien sekarang tinggal dengan ibu dan kakaknya, namun pasien mengaku sudah pernah masuk rumah sakit sebelumnya,

selama pasien dirawat di rumah sakit dia sering dikunjungi oleh ibu dan kakaknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh pemerintah. i. Riwayat keluarga. Ayah pasien sudah meninggal beberapa tahun lalu karena kecelakaan. Pasien adalah anak keenam dari delapan bersaudara. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti ini.

SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM

KETERANGAN : = ayah pasien

= ibu pasien = pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS A. Deskripsi umum 1) Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki, usia 40 tahun sesuai dengan usia, kulit sawo matang, penampilan cukup rapi menggunakan baju kaos 5

berwarna hitam garis-garis, berkerah dan celana panjang berwarna loreng, menggunakan alas kaki, rambut disisir rapi, kuku pendek dan kotor. Ekspresi wajah normal.

2) Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara, pasien duduk tenang sambil merokok. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien juga dapat menjawab pertanyaan lainnya, walaupun dengan jawaban yang agak kacau atau tidak berhubungan.

3) Sikap terhadap pemeriksa. Pasien cukup kooperatif (pasien cukup tepat menjawab pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak berhubungan).

B. Mood dan Afek Mood Afek Keserasian : normal/biasa/eutimik : sesuai : serasi

C. Karakteristik bicara Selama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat. Artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya.

D. Gangguan persepsi Ada gangguan persepsi halusinasi auditorik, dimana pasien mengaku namanya. mendengar bisikan-bisikan yang memanggil-manggil

E. Pikiran Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran Isi pikir : tidak ada waham

F. Kesadaran dan fungsi kognitif 1. Tingkat kesadaran : Kompos mentis Orientasi - Orientasi waktu : baik - Orientasi tempat - Orientasi orang Daya konsentrasi Perhatian : baik : baik : cukup : pada saat wawancara pasien mampu

memusatkan perhatian dan tidak mudah teralih, namun sesekali jawaban yang diberikan tidak berhubungan. 2. Daya ingat : Jangka panjang Jangka pendek Segera G. Daya nilai Daya nilai sosial : baik Uji daya nilai : baik : baik : baik : baik

Penilaian realitas : baik H. Tilikan Derajat IV ( pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan) I. Taraf dapat dipercaya dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sehat : Compos Mentis : T : 110/80 mmHg, N : 88x/m, R : 22x/m,

S : 36,6C Kepala Thoraks Abdomen : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/: Rhonki -/-, Wheezing -/: Datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/Lien : Tidak teraba Ekstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangat

B. Pemeriksaan neurologis GCS TRM Mata : E4M6V5 : Tidak ada : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ Pemeriksaan Nervus Kranialis a. Nervus Olfaktorius (N.I) Tidak dilakukan evaluasi b. Nervus Optikus (N.II) Tidak dilakukan evaluasi c. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI) Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah d. Nervus Trigeminus (N.V) Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris.

e. Nervus Facialis (N.VII) Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetris f. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)

Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh g. Nervus Glossofaringeus (N.IX) Tidak dilakukan evaluasi h. Nervus Aksesorius (N.XI) Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal

Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)

C. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA. Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan beberapa data diperoleh dari rekam medik) didapatkan pasien laki-laki berumur 40 tahun, alamat Woloan II, Tomohon Barat, agama Kristen Protestan, pendidikan terakhir SMP. Keluhan saat ini adalah sering mendengar suara-suara orang membisikan sesuatu, dengan keluhan memberontak dan marah-marah tanpa alasan jelas. Riwayat penyakit sebelumnya: ada keluhan suka memberontak dan marah-marah awalnya dialami pasien sejak 11 tahun yang lalu (tahun 2002), riwayat berbicara kacau (+), riwayat halusinasi auditorik (+). Tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, pasien lebih suka duduk sendiri di beranda rumah dan menghayal. Dulu juga diakui pasien kalau dia pernah mencoba untuk bunuh diri dengan cara meminum baygon.

Pasien bekerja sebagai petani, pasien mengakui memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, ayah pasien sudah meninggal beberapa tahun lalu karena kecelakaan, pasien belum menikah dan belum memiliki anak. Pasien tenang dan cukup kooperatif menjawab, artikulasi jelas, volume sedang dan intonasi jelas. Pasien menoleh saat dipanggil namanya. Pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien eutimik dan tenang, afek sesuai. Pada pasien ditemukan adanya halusinasi

auditorik. Arus pikiran tidak ditemukan gangguan hanya saja kadang sedikit lupa-lupa untuk ingatan jangka pendek. Isi pikir tidak ditemukan adanya waham. Orientasi tempat, waktu dan orang baik. Penilaian realitas baik. Tingakat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan . Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Skizofrenia residual (F 20.5) : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : GAF 81-90 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.

VIII. PROBLEM A. Organobiologi B. Psikologi C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Tidak ada : Halusinasi auditorik : Penderita sering dijenguk oleh Keluarga.

IX. PERENCANAAN TERAPI A.Psikofarmako Haloperidol 2 mg 3x1 tablet / hari B. Psikoterapi dan intervensi psikososial

10

 Dalam bentuk psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan, pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta keluarga harus memberi dukungan kepada pasien untuk tidak berpikiran negatif. Jelaskan kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Pastikan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk

menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

X. PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam

XI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi pasien sehingga pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XII. DISKUSI Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan Skizofrenia residual. Gejalanya didahului dengan gejala positif, dan dalam waktu minimal 1 tahun telah timbul gejala negatif. Dalam kasus ini dapat dilihat bahwa, awalnya saat keluhan muncul pasien sering memberontak

11

dan marah-marah tidak jelas, pasien suka membanting barang-barang dirumah, bicara kacau, bahkan mendengar bisikan-bisikan dari seseorang yang memanggil-manggil namanya, gejala ini merupakan gejala positif dari pasien skizofrenia. Beberapa tahun kemudian pasien menjadi pasif dalam beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku (suka menyendiri, tidak suka bergaul, lebih suka duduk sendiri di beranda rumah). Pasien juga mempunyai riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah sakit seperti ini pada tahun 2002, dan sudah dinyatakan bisa rawat jalan. Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik skizofrenia residual harus memenuhi persyaratan yaitu mempunyai gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan timbul sindrom negatif dari skizofrenia, tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan otak organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut. Pada pasien diberikan Haloperidol 2 mg 3x1 tablet / hari. Haloperidol dalam kasus ini berperan sebagai obat anti psikosis untuk mengatasi gejala positif dan negatif. Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala

12

kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien merasa nyaman tinggal.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRI Wawancara dilakukan di ruang Maengket RS Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 4 Agustus 2013.

Keterangan : A: Pemeriksa B: Pasien

A : Selamat siang... B : Selamat siang dokter A : Perkenalkan saya dokter muda Alfrid, ada mo tanya-tanya sadiki neh pa bapak. Boleh ? B : oh boleh.. A : Sapa dang bapak pe nama? B : Harto A : Bapak pe nama lengkap dang? B : Harto Runtu A : Umur berapa dang? B : 40 tahun A : Tinggal dimana pak? B : Woloan II, di Tomohon A : Bapak Harto asal mana dang? B : Minahasa A : berapa basudara dang bapak? B : 8 dokter A : oh... pak Harto dang anak ke berapa? B : anak ke 6...

13

A : Pak Harto pe sudara yang tua laki-laki ato perempuan? B : Perempuan, perempuan, laki-laki, laki-laki, laki-laki, kita, perempuan, perempuan A : oo.. dulu ada sekolah? B : ada... A : Sekolah sampe kelas berapa terakhir B : Sampe SMP pokoknya A : Bapak Harto so kaweng? B : (pasien menggelengkan kepala)..... belum dok A : Mmm.. kong sapa dang yang datang bawa kamari pa pak Harto? B : Oooo masih ada dulu papa deng mama lengkap..(bicara tidak berhubungan) A : Jadi dulu dang waktu maso rumah sakit sini kiapa?? B : (terdiam sejenak)... ada lempar-lempar barang di rumah..kita so salalu dirawat disini kwa A : jadi dulu so pernah maso sini dang?? B : io so pernah... A : kapan itu da maso ulang dang ?? B : 2 tahun lalu... A : ada beking apa dang kong sampe bawa disini?? B : ada marah-marah kong banting- banting barang.. kita bicara-bicara asalasal sampe mama denk kakak pastiu... A : kiapa marah-marah dang?? Kong kiapa suka ba banting barang? B : (terdiam sejenak) kita so nintau le dok kiapa kita marah-marah, kagekage kwa nintau kiapa kong kita nimbole mo kontrol A : Kong bapak Harto ada ja badengar-badengar suara-suara aneh?ato liat-liat sesuatu bagitu? B : ada..ada yang ja bapangge-bapangge kita pe nama.. A : sapa dang itu?? Dia yang ja suru pa bapak banting-banting barang?? B : (menggeleng kepala)... A : setiap hari ja dengar itu ato? B : nyanda salalu..tiap minggu pasti mo badengar mar nyanda tiap hari

14

A : oh ia.. jadi dulu dang suka ba marah deng ba banting barang-barang dang? Mar sekarang so nda to? B : io so nda.... kita le dulu ada suka-suka duduk di teras rumah, kita nemau orang mo ganggu... A : ohhh.. kapan itu?? Berarti waktu pas so pulang dirumah ato?? B : io.. pas so pulang.. A : mar ada minum-minum obat to?? B : io ada kita ada minum..... A : kalo di rumah dang ja beking apa?? So kerja? B : kita lalu sebelum sakit ada no kerja dok. Kerja di kobong, laengkali ba bantu jadi bas. Mar pas saki kita nda kerja, Cuma dirumah kong bantubantu kse bersih rumah noh. A : ohhh.... bapak ja ba rokok kang? So dari kapan dang ba rokok? B : io.... so brapa lama sto.. A : Kalo minuman beralkohol dang ja minum? B : hehehe...ada dokter... A : oo... pak Harto dang kalo malam ja susah tidor? biasa brapa lama ja tidor? B : io ada nooh...(terdiam sejenak)... yah bagemana e kita mo blg...cukup dang sto.. A : Kira-kira brapa lama dang ja tidor? B : 4 5 jam..mar belakangan so nda dokter...so tidor enak.. A : da tasono jam brapa dang? kong tabangun jam brapa? B : kemarin da tidor jam 8 kong da tabangun so jam 5 pagi.. A : ooo.. bapak boleh mo tanya, dulu pak Harto pernah nda mo coba bunuh diri? B : io pernah dokter... (terdiam sejenak) minum baygon.. pernah lhe da minum karbol di wc.. A : Kiapa dang kong mo bunuh diri? B : ...... (pasien tidak menjawab) A : kong skarang dang masih tapikir le? B : o so nyanda dokter.. A : Pak Harto tau dang skarang ada dimana?

15

B : Tau dokter..Rumah sakit jiwa Sario A : Kong pak Harto tau dang kiapa da dapa bawa kamari? B : io tau dokter.. da marah-marah kong lempar barang.. A : Pak Harto tau dang kalo bapak ada gangguan kejiwaan? B : (pasien menganggukkan kepala) A : ohh begitu, mar ada to yang ja datang lia pa bapak disini?? B : ada.kita pe mama... laengkali deng kita pe kakak.. A : ok dang... itu jo dulu ne tu mo tanya-tanya... B : (pasien tersenyum).. io.... A : makase banyak ne bapak B : io dokter..sama-sama.. A : (mengajak bersalaman) lanjutkan jo bapak pe kegiatan.

16