LAPORAN KASUS OBSGYN

MYOMA UTERI DAN KISTA OVARIUM

Disusun Oleh: Donna I. V. Patty, S.Ked NIM : 09700065

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA 2013

BAB I LAPORAN KASUS OBSGYN MYOMA UTERI DAN KISTA OVARIUM

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Status Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Tanggal KRS No. Rekam Medik : Ny. Sutini : 44 tahun : perempuan : Islam : : karyawan swasta : SLTA : menikah : Kandangan RT 12 RW 06, Krembang : 24 Juni 2013 : 24 Juni 2013 : : 1-33-79-17

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan terhadap pasien. A. Keluhan utama :

B. Anamnesis khusus : pasien kiriman dari poli kandungan dengan myoma uteri + kista ovarium pro laparotomi. Pasien mengeluh perdarahan pervaginam 2x/bulan, lama 7 hari. P1001 ATK 22 tahun. Menikah 23 tahun. C. Riwayat Menikah : 23 tahun D. Riwayat Persalinan : 8bulan/spt/P/2600gr/hidup/22tahun III. PEMERIKSAAN UMUM 1. Pemeriksaan Umum STU a. Keadaan umum b. A/I/C/D c. Tanda Vital : composmentis : (-) : TD N RR d. Cor/Pulmo : dbn : 120/80 mmHg : 88x/menit : 18x/menit

Kesan : didapatkan keadaan umum pasien cukup

STG a. v/v b. P c. CU : flx (+) flr (-) : tertutup, licin : AF, membesar : massa (+)

d. Adneksa D

e. Adneksa S f. CD

: massa (-), nyeri

: tidak ada kelainan

2. Pemeriksaan Khusus a. Kepala Bentuk Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Lidah b. Leher Inspeksi Palpasi Kaku kuduk c. Dada RH : -/WH S1 S2 : -/: Tunggal : simetris, tidak tampak pembesaran KGB : tidak teraba pembesaran KGB leher : tidak ada : bulat, simteris ::: tidak ada secret, tidak ada bau, tidak perdarahan : tidak ada secret, tidak ada bau, tidak perdarahan : tidak sianosis : tidak kotor, tidak hiperemi

Paru Kanan Depan I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) normal P : sonor A : Rh (-); Wh (-) Belakang I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) normal P : sonor A : Rh (-); Wh (-) Kiri I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) normal P : sonor A : Rh (-); Wh (-) I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) normal P : sonor A : Rh (-); Wh (-)

d. Abdomen : dbn e. Ekstremitas Superior Inferior : akral hangat +/+, edema -/: akral hangat +/+, edema -/-

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hasil Laboratorium Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium 2. Elektrokardiogram Tidak dilakukan pemeriksaan ECG.

V.

DIAGNOSIS KERJA MYOMA UTERI + KISTA OVARIUM Ditegakkan diagnosis ini dilihat dari hasil pemeriksaan dalam ginekologi dan hasil USG.

VI.

PLANNING 1. Planning terapi a. Medikamentosa : pro laparotomi 2. Planning Edukasi a. Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya b. Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya menghindari faktorfaktor pencetus c. Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya berobat dan control

VII.

PROGNOSIS Dubia ad bonam.

BAB II PEMBAHASAN

A. TINJAUAN PUSTAKA 1. MYOMA UTERI Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga dalam kepustakan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, atau pun fibroid. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menars. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.

Patogenesis Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progresteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mloma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan

dari selaput otot yang matur.

Patologi anatomi Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus hanya 1-3%, sisanya adalah dari korpus uterus. Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai: a. mioma submitkosHm: berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. b.mioma intramnral: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometnum. c. mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dindlng uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadl pollp, kemudian dilahirkan melalui saluran ser^iks (myomgeburt). Mioma subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mloma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misahaya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari ucerus, sehingga disebut wandering/parasitic fihroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga ostium uteri ekstemum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dlbelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti

konde/ pusaran air (whorl like pattern), dengiin pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Pemah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5-20 sarang saja. Dengan pertumbuhan mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. Jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pad aumur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapal ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banvak mioma meniadi lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nulipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peran. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan sekunder 1. Atrofi: scsudah monopause atau pun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. 2. Degenerasi hialin: pcrubahan ini scring terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kchilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik: dapat meliputi dacrah kecil maiipun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, schlngga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu (caldreous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut olch karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dcngan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma mcnjadi keras mcmberikan bayangan pada foto Rontgen. 5. Degenerasi merah (cameous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesls: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkin oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinis seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degencrasi hialin.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasl darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang jilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau menoragla disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri.

Gejala dan tanda Hampir separuh kasus mloma uteri dkemykan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak menggangu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, intramurai, submukus, subserus), besamya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagal berikut. Perdarahan abnormal. Gangguan perdai-ahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah: pengaruh ovarlum sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa. atrofi endometrium di atas mioma submukosum. miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit

pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disenai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis'dapat

mcnyebabkan juga dismenore. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari bcsar dan tcmpat mioma utcri. Pcnckanan pada kandung kemih akan menycbabkan poliuri, pada uretra dapat mcnyebabkan retensio urine, pada urctcr dapat menycbabkan hidrouretcr dan hidroncfrosis, pada rektum dapat mcnyebabkan obsupasi dan tcncsmia, pada pembuluh darah dan pcmbuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nycri panggul.

Infertilitas dan abortus Infertilitas dapat terjadl apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma submuksum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena dlstorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilltas sudah dlsingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

Mioma uteri dan kehamilan Mioma uterl dapat mempengaruhl kehamilan, misalnya menyebabkan infertilitas; risiko terjadlnya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus; khususnya pada mioma submukosum; letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada senriks uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uterl, sehlngga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanlk dalam fungsl miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya; dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas adanya kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang cennat secara ekspektatif.

Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain: a. Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. b. Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan. c. Meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

Diagnosis Seringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah atau pun agak ke samping, seringkali teraba terbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang-kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada perm'ukaan kavum uteri. Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum dilahirkan harus dlbedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karslnoma korpons uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis

Pengobatan Tidak semua mloma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6

bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tlndakan segera. Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemiklran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hlpofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhl leiomioma. Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa, dihentikan leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karcna mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.

Pengobatan operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukoum pada myom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambllan sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka

kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-50%. Perlu disadari bahwa 2535% dari penderita tersebut akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdommam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya.

Radioterapi Tindakan ini bertuj'uan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontrak indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontra indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.

2. KISTA OVARIUM a. Kista Folikel Kista ini berasal dari folikel de Graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bias didapati satu kista atau beberapa, danbesarnya biasanya dengan diameter 1-1.5cm. Kista yang berdiri sendiri bias menjadi sebesar jeruk nipis. Bagian dalam dinding kista yang tipis terdiri dari beberapa lapisan sel granulose, akan tetapi karena tekanan di dalam kista, terjadilan atrofi pada lapisan ini. Cairan dalam kista jernih dan sering kali mengandung estrogen; oleh sebab itu, kista kadang-kadang dapat menyebabkan gangguan haid. Kista folikel lambat laun mengecil dan dapat menghilang spontan, atau bias terjadi rupture dan kista menghilang pula. Dalam menangani tumor ovarium timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel. Umumnya, jika diameter tumor tidak lebih dari 5cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri. b. Kista Korpus Luteum Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan diri; perdarahan yang sering terjadi di dalamnya menyebabkan terjadinya kista,

berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang daripada kista folikel, dan yang pertama bias menjadi lebih besar daripada kedua. Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum member gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdisi atas sel-sel luteum yang bersal dari sel-sel teka. Kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa manorea diikuti oleh perdarahan tidak teratur. Adanya kista dapat pula menyebabkan rasa berat di perut bagian bawah. Perdarahan yang berulang dalam kista dapat menyebabkan rupture. Rasa nyeri di dalam perut yang mendadak dengan adanya amenore yang sering menibulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang tertanggu. Jika dilakukan operasi, gambaran khas kista korpus luteum memudahkan pembuatan diagnosis. Penanganan kista korpus luteum ialah menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal ini dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik korpus luteum diangkat tanpa mengorbakan ovarium. c. Kista Teka Lutein Pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik. Kista biasanya bilateral dan bias menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel teka. Sel-sel granulose

dapat pula menunjukkan luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh hormone koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan. d. Kista Inklusi Germinal Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya jarang melebihi diameter 1cm. kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi. Kista terletak di bawah permukaan ovarium; dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak terendah, dan isinya cairan jernih dan serus. e. Kista Endometrium Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium. f. Kista Stein-Leventhal Pada tahun 1955 Stein dan Leventhal meminta perhatian terhadap segolongan wanita muda dengan gejala-gejala infertilias, amenore atau oligomenorea sekunder, kadang-kadang agak gemuk, sering kali hirsutisme, membesar 2 sampai 3 kali, polikistik, dan permukaannya licin. Kapsul ovarium menebal. Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal dan kiranya disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Umunya pada

penderita terdapat gangguan ovulasi; oleh karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen, hyperplasia endometrii sering ditemukan. Diagnosis dibuat atas dasar gejala-gejala klinis; laparoskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Sebagai diagnosis diferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen; tetapi tumor yang akhir ini umunya terdapat hanya pada satu ovarium, dan menyebabkan perubahan suara dan pembesaran klitoris. Perlu disingkirkan pula kemungkinan hyperplasia korteks adrenal atau tumor adrenal; pada sindrom Stein-Leventhal tidak ada tanda-tanda defeminisasi, dan fungsi glandula suprarenalis normal. Terapi: dahulu banyak dilakukan wedge resection ovarium, tetapi sekarang untuk sebagian besar diganti pengobatan dengan klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Wedge resection perlu dipertimbangkan, apabila terapi dengan klmifen tidak berhasil menyebabkan ovulasi, atau menimbulkan efek samping.

B. DASAR PENEGAKKAN DIAGNOSIS Pada saat eksplorasi didapatkan : Uterus : 10/12 mgg melekat di bagian post dengan usus

Ad D : kista coklat uk 8x5cm, melekat dengan bagian lat post uterus didapatkan focus 2 endotel saat dibebaskan pecah keluar cairan kista berwarna coklat dilakukan kistektomi

Ad S : kista coklat diameter 5x5cm melekat hebat dengan usus dan post uterus dilakukan kistektomi

Diputuskan dilakukan kistektomi + kauterisasi Kista dilepas pada kapsulnya Dilakukan marsupialisasi

Lap op ditutup lapis demi lapis Perdarahan +/- 200cc

DPO : myoma uteri + kista ovarium D/S Dx Tx : kista coklat D/S + adenomyosis : kistektomi D/S + kauterisasi endometriosis

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kandungan Edisi Kedua Cetakan Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.